碼頭項目事故案例

港口碼頭項目事故案例匯編

目錄

1、滬東中華造船集團有限公司船塢600t-170m龍門起重機安裝倒塌

事故......................................................1

2、11?22青島輸油管道爆炸..................................1

3、船廠吊裝事故..........................................3

4、登船橋板滑落事故......................................5

5、卸油過程爆炸事故......................................5

6、電氣線路老化引發(fā)碼頭火災事故..........................6

7、“永興洲”輪觸損EXXONMOBIL碼頭碰墊事故調(diào)查分析和處理7

8、8.12天津爆炸事故......................................8

9、東方市八所港“9?15”丙烯泄漏事故調(diào)查報告.................9

10.東方市八所港“10?20”“豐盛油8”輪機艙爆炸事故...........13

11、嘉興港海鹽嘉實碼頭有限公司物體打擊死亡事故調(diào)查報

告.......................................................15

12、?？凇??15”“隆慶1”輪觸碰中石化馬村油庫碼頭事故.......18

13、福州新港國際集裝箱碼頭有限公司一般物體打擊死亡事

故.......................................................20

14、關(guān)于西鄉(xiāng)街道大鏟灣碼頭“2?26”高處墜落死亡事故.........21

15、江蘇三木物流有限公司，，11?25”一般火災事故.............24

16、江西“玉茗油壹號”油船重大火災事故....................28

17、廣東揭陽“6?5"“嘉慶”輪觸碰揭陽紅東物流碼頭事故.......32

18、鹽田國際碼頭“8?15”車輛傷害一般事故...................38

2

19、寧波智品碼頭有限公司“6.13”一般車輛傷害事故調(diào)查報告….…44

20、新海港輪渡碼頭墜海死亡事故調(diào)查報告............49

21、關(guān)于深圳機場碼頭“8?21”起重傷害死亡事故的調(diào)查報告....54

22、常熟長江港務(wù)有限公司碼頭“3?31”較大坍塌事故調(diào)查報告??????59

23、安徽中樁物流園配套件雜貨碼頭工程項目“2020.6.25”一般生產(chǎn)安

全事故調(diào)查報告（施工坍塌）..............................66

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1、滬東中華造船集團有限公司船塢600t-170m龍門起重機安

裝倒塌事故

（1）起重機安裝過程坍塌事故

2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船集團有限公司船塢工地，由上海電

力建筑工程公司等單位承擔安裝的60（）t-17（）m龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事

故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失800多萬元。

（2）事故發(fā)生經(jīng)過

2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的布置，通過陸側(cè)（遠離黃浦江一側(cè)）

和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風繩，現(xiàn)場測量員

通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放

纜作'也（據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標志內(nèi)外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)

纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風繩減小外側(cè)拉力進行修偏，直至恢

復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，乂

使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時55

分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸

外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，

直到剛性腿傾覆。主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

（3）事故原因

1）剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因。

2）施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因,

3）吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。

4）施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因。

（4）教訓和建議

1）工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不

循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。

必須落實建設(shè)項目各方的安全責任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

2、11?22青島輸油管道爆炸

1）事故經(jīng)過

2013年11月22日凌晨2時40分，位于山東省青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（即黃島區(qū)）

秦皇島路和齋堂島街交匯處，中石化管道公司輸油管線破裂，造成原油泄漏。約3時15

分，中石化方面發(fā)現(xiàn)管道破裂，黃島油庫關(guān)閉輸油，“向110報警，黃島區(qū)立即組織處

置”。但此時原油已進入雨水管線，并沿著雨水管線進入膠州灣邊的港池。7時30分，

中石化（一說黃島區(qū)）方面在入?？谔幵O(shè)置了兩道恒油欄。7時許，青島海事部門接到

青島港務(wù)局和麗東化工廠的報告，稱發(fā)現(xiàn)海面有油。8時30分，青島市環(huán)境保護局接報，

趕到入海口現(xiàn)場救援。10時30分許，黃島秦皇島路附近，雨水涵道和輸油管線搶修作

業(yè)現(xiàn)場相繼發(fā)生爆燃。爆炸波及青島市麗東化工廠部分設(shè)施。10時40分，距爆炸點約

1公里外的雨水管道末端入海口處，發(fā)生原油燃燒起火。II時左右，爆炸點附近居民、

小學疏散。13時，現(xiàn)場兩處明火點全部撲滅。1992年10月22日福建某煉油化工有限

公司液化石油氣裝船管線波紋補償器爆裂，造成管道內(nèi)液化石油氣跑損113噸，幸未遇

明火而發(fā)生爆炸事故。

2）傷亡情況

事故造成63人死亡、9人失蹤，156人受傷

1）事故原因

①直接原因。

輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠

及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎,

產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

②間接原因。

A.中石化集團公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，

現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當。

B.青島市人民政府及開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。

C.管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。

D.開發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。

E.青島市及開發(fā)區(qū)管委會相關(guān)部門對事故風險研判失誤，導致應(yīng)急響應(yīng)不力。

F.開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局未及時將青島麗東化工有限公司報告的廠區(qū)內(nèi)明渠發(fā)現(xiàn)原

油等情況向政府和有關(guān)部門通報，也未采取有效措施。

2）經(jīng)營教訓

A.項目運營單位應(yīng)嚴格安全生產(chǎn)主體責任，認真貫徹隱患排查治理制度，定期

進行應(yīng)急演練及應(yīng)急處置措施教育。

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B.港航管理部門應(yīng)加大對企業(yè)的監(jiān)督檢杳力度，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時采取處理措施。

C.壓力管道監(jiān)督管理部門應(yīng)對企業(yè)壓力管道的檢測及運行狀態(tài)進行監(jiān)督，不具

有安全運行條件的，應(yīng)及時進行處理。

3、船廠吊裝事故

2011年7月23日，浙江某船業(yè)有限公司（以下簡稱甲公司）在廠區(qū)2#船塢進行吊裝

作業(yè)時，由了工人違規(guī)操作，導致在起吊的過程中一名工人被吊重物撞倒，經(jīng)搶救無效

死亡。

（1）事故發(fā)生經(jīng)過

2011年7月23日139寸左右，甲公司搭載部安排起運班組長卓某、起重指揮員汪

某到廠區(qū)2#船塢進行吊裝作業(yè)。汪某站在塢底，將1只裝滿廢鋼的垃圾料斗用四根鋼絲

繩系好，由蔡某駕駛的60T門座式起重機吊到塢外。隨后，位于塢外的卓某把鋼絲繩解

下，系到2只空的垃圾料斗上，指揮蔡某將2只垃圾料斗同時吊到塢底，在離塢底地面

約2米左右的高度時，卓某離開指揮位置去陰涼處休息，由汪某替指揮。等垃圾料斗放

到塢底后，汪某發(fā)現(xiàn)這2只垃圾料斗呈倒v字型擺放。隨后，汪某通過對講機指揮蔡某

再次起吊，試圖將垃圾料斗擺放平整。在起吊的過程中，受起重機拉力作用，垃圾料斗

斜向運行，撞在了汪某胸口處，汪某當場被撞倒在地，悲劇就此發(fā)生。

事故發(fā)生后，甲公司立即啟動應(yīng)急預案，將受害者送往醫(yī)院搶救，并在事故現(xiàn)場設(shè)

置了警戒線，保護好事故現(xiàn)場。隨后，向有關(guān)政府部門匯報事故情況。

（2）事故原因分析

1）直接原因

汪某未對自己所在位置的安全性作出正確判斷.站在危險區(qū)域指揮吊機起吊作業(yè)，是

造成該起事故的直接原因之一。根據(jù)《船廠起重作業(yè)安全規(guī)程》（中華人民共和國船舶

行業(yè)標準CB3660-1997）的有關(guān)規(guī)定依吊裝、吊運作業(yè)時，指揮及配合人員的站位應(yīng)有充

分的避讓余地一。在該起事故中，汪某既是信號指揮人員也是司索人員，本應(yīng)該有足夠

的時間讓自己處于相對安全位置，但正是由于其本人錯誤的估計，結(jié)果直接造成了本次

事故的發(fā)生。

當?shù)踔匚镌俅纹鸬鯐r，吊鉤與吊重物重心不在同一條垂直線上，以致在拉力作用下

垃圾料斗斜向運行撞到汪某是造成該起事故的另一個直接原因。根據(jù)《起重機械安全規(guī)

程》（中華人民共和國國家標準GB6067-1-2010）的有關(guān)規(guī)定負荷剛被調(diào)離地面時，要保

證安全，而且載荷在吊索具或提升裝置上要保持平衡。在本起事故中，2只垃圾料斗作

3

為一個整體同時吊運，在初次吊運過程中，吊鉤與整體載荷的重心是在同一條垂直線上

的，但當將垃圾料斗放置到塢底后，2只垃圾料斗呈倒Y字型開口放置，此時這2只垃

圾料斗新組成的一個整體的重心已經(jīng)發(fā)生了偏移，而吊鉤的重心未變。因此，當再次起

吊時，垃圾料斗受拉力作用斜向運行撞倒汪某，直接造成了事故的發(fā)生。

（3）間接原因

甲公司對起重吊裝作業(yè)出現(xiàn)的歪拉斜吊、吊臂下站人等安全隱患未能及時采取有效

措施加以消除。

甲公司安全教育開展不力，未能有效地教育、督促從業(yè)人員嚴格遵守本單位起重作

業(yè)安全操作規(guī)

（4）防范措施及建議

1）提高人的安全意識和操作技能，使工人有能力主動去尋求安全保障。首先，對

起重作業(yè)中指揮人員、司機、司索工等人員的資質(zhì)要嚴格把關(guān)，切不可為了省成本、趕

工期使用達不到要求的人員從事起重作業(yè)。其次，要長期地、經(jīng)常性的開展安全宣傳教

育，特別是對車間主任、班組長以及一線工人，要運用“疊加效應(yīng)”，強迫式的向工人宣

傳事故的危害性、可能存在的危險因素、預防措施等知識，從而避免出現(xiàn)工人由于僥幸、

省事或逆反等心理而產(chǎn)生的非理智行為。在本案例中，事故的主要原因是指揮人員圖省

事一勾吊二物，以及未充分考慮到自己站位是否安全。第三，認真做好崗前技術(shù)交底工

作，及時告知工人作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施，并為工人配備必要的勞動防護

用品。

2）認真檢查維修保養(yǎng)，實現(xiàn)物的本質(zhì)安全。根據(jù)使用情況，定期對起重機進行檢

查、檢修、維修，發(fā)現(xiàn)問題要及時予以排除，對不符合要求的設(shè)施設(shè)備要及時更換，切

不可為了圖方便、省錢，將就使用，這是非常危險的。在作業(yè)前，應(yīng)逐個檢查各類安全

裝置、制動器、操作控制裝置、報警裝置、吊具索具等設(shè)備裝備的安全狀況，特別是對

安全裝置要認真檢查，因為一旦安全防護裝置不健全或者失靈，將不能防止司機誤操作

起重設(shè)備，可能會導致事故程度的擴大化。另一方面，對吊具、索具的正確使用和維修

保養(yǎng)也應(yīng)引起高度重視。要確保吊具、索具無燒傷、褪色、打結(jié)、斷裂等破損，要根據(jù)

吊重物正確選用吊具、索具。

3）加強對作業(yè)環(huán)境的評估。一是要加強對自然環(huán)境的風險因素認識，特另！是狂風

暴雨等惡劣天氣，強勁的風力會對起重機產(chǎn)生強大時中擊載荷，情況嚴重的時候甚至可

能會發(fā)生車輛傾覆等重大事故。二是要加強作業(yè)場所環(huán)境條件風險因素的認識，接到起

重吊裝作業(yè)任務(wù)前，要仔細勘察作業(yè)進場道路、地基軟硬、作業(yè)高度、光線強弱、隙礙

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物以及周邊環(huán)境是否存在危險因素，通過安全分析、風險評估，制定安全措施，重大項

目應(yīng)制定《起重吊裝作業(yè)安全技術(shù)方案》。

4、登船橋板滑落事故

2006年6月某天下午，某煉廠兩名計量員按工作計劃到達碼頭準備登上某成品油輪

實施計量檢測。登船時船體正在橫向搖擺，就在計量員探身觀察時，橋板靠碼頭一側(cè)突

然滑落，甩落在船舷一側(cè)C事件發(fā)生時，船上人員與岸上人員均未受到傷害。

1）事故未遂原因：

①油輪靠岸后，橋板搭在碼頭作業(yè)平臺一端未留出足夠的長度，船只橫向擺動導致

橋板脫落。

②船只裝載油晶噸位及水位發(fā)生變化時未及對橋板做出調(diào)整。

③計量員登船前認真履行登船前檢查規(guī)定，沒有貿(mào)然登船。

2）經(jīng)驗教訓：

①至少有兩人方可登船，做好作業(yè)安全和劑量檢測工作的雙重監(jiān)護。

②人員登船前要嚴格檢查橋板狀態(tài)，船一端要固定，碼頭作業(yè)平臺一端要留出足夠

的作業(yè)長度，否則拒絕登船。

③橋板下方船舷與碼頭作業(yè)平臺之間要系好安全防護網(wǎng)。

④絕對禁止跳船、跳梆。

⑤六級以上大風、雨、雪天氣時取消登船作業(yè)。

⑥嚴格執(zhí)行登船安全管理制度和應(yīng)急預案制度，完善危險因素臺賬和控制措施。

5、卸油過程爆炸事故

1）事故經(jīng)過

廣東佛山某油庫碼頭，一艘裝載450t燃油的油輪，7月8日臨晨2點卸油過程中發(fā)

生大爆炸，造成直接經(jīng)濟損失數(shù)百萬元人民幣，幸無人死亡。

事故發(fā)生后，當?shù)叵啦块T出動27輛消防車，139名官兵參加滅火。由于滅火搶救

及時，無人員傷亡，大火也未蔓延上岸。

2）事故原因

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油品質(zhì)量差、碼頭和油船存在違章操作和靜電起火是造成此次嚴重事故的主要原因。

①當時該油船上裝載的燃油屬于質(zhì)量很差的混合油，經(jīng)化驗發(fā)現(xiàn)該油品閃點低于

13℃,也就是說常溫下已達到燃點，十分容易發(fā)生火災爆炸事故。

②導靜電設(shè)施不合格

事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，油船與碼頭的靜電聯(lián)線中8股電線已斷了4股，并且靜電夾有生銹

現(xiàn)象，靜電聯(lián)線的連接可靠性沒有保證，導致靜電大量積聚在船內(nèi)，引發(fā)放電V

③碼頭和油船存在違章操作

事發(fā)時油船和碼頭的值班人員擅離職守，作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)管；尤其是，該油庫碼頭

批準裝卸的油品為閃點60℃以上的油品，但實際裝卸時油品閃點低于13℃,嚴重違規(guī)。

3）事故教訓

①裝卸油品作'業(yè)時，人員必須堅守崗位。

②應(yīng)當嚴格按照規(guī)定進行油庫設(shè)施的維護檢查，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的安全隱患。

該事故中，止是由于靜電聯(lián)線的連接可靠性沒有保證，導致卸油過程中靜電大量枳

聚在油船內(nèi)，引起靜電放電，引爆艙內(nèi)爆炸性混合氣體。

6、電氣線路老化引發(fā)碼頭火災事故

2004年8月10日下午3時許，九江港務(wù)局4#碼頭船員休息室突然發(fā)生火災。長航

公安同九江分局水上消防支隊接警后，火速出動水上消防艇趕赴現(xiàn)場。消防艇趕到后，

只見現(xiàn)場是船的四個房間內(nèi)濃煙滾滾，水上消防支隊戰(zhàn)斗員利用渭港拖801號拖船上的

水槍進入發(fā)火中心區(qū)域，對著火部位進行噴射。九江海事局也出動海事艇趕赴現(xiàn)場。在

多方努力下，火災于4時許被完全撲滅。

火災撲滅后，水上消防支隊對現(xiàn)場進行了勘察，初步認定火災系電路老化引燃休息

室可燃物所致。

案例點評：碼頭上用用設(shè)備應(yīng)經(jīng)常進行安全檢查,不僅要檢查那些表面的安全隱患，

更要警惕那些隱藏比較深的問題。電氣老化是一個隨時間漸進的問題，只有對安全管理

非常細致，才能發(fā)現(xiàn)此類問題。

6

7、“永興洲"輪觸損EXXONMOBIL碼頭碰墊事故調(diào)查分析和處

理

（1）船舶概況

船名：永興洲船舶呼號：BUQK

總噸：43062凈噸:21289

夏季吃水：14.5米總長：228.6米

寬：32.20米型深：21米

夏季載重量：74090噸載貨：NIL噸

進港水尺：前5.6米，后8.4米

（2）事故經(jīng)過

“永興洲”輪第12006航次于2012年5月6日0956時于新加坡西油輪錨地起錨開

航靠泊EXXONMOBILNO.5碼頭（0840時引航員登船），1230時第一根纜上岸，1310

時靠妥碼頭，靠泊后航首向082。。

當時氣象情況：陰天，靠泊前偏西風4級，靠泊期間及靠泊后偏北風5級，海面平

靜，能見度6-7海里。

該輪于1152時停車清航，此時離碼頭約1.2海里左右，航速8.（）kn；1158時前后拖

輪帶妥；1212主機微倒，后退一；1214停車；1215時主機微倒，距離碼頭大約120米，

向前速度0.8kn,偏西風4級；1218停車；1220時主機微倒，1222時停車，橫向距離碼

頭大約10米，向前速度0.4kn,前后拖輪處于主機微倒拉狀態(tài)，而此時風向突然轉(zhuǎn)向偏

北風5級，船尾由于空載受風面積大，受橫風影響快速向碼頭貼近，1223時接觸并擠壓

碼頭碰墊，導致碼頭后面與船尾先接觸的碰墊損壞。

（3）損失情況

1）船舶當時自查結(jié)果：未見異常。

2）碼頭與船尾接觸的碰墊損壞，碼頭其它附屬設(shè)施未見異?；驌p壞。

（4）事故原因分析

1）碼頭碰墊老化是導致這次事故的直接原因。

2）引航員遇風向突變，恰逢重要操作，措手不及，是客觀原因。

3）船長對引航員監(jiān)督不力，重要性操作雖有提醒，但未及時親自操作，是間接原

因。

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（5）吸取的教訓

1）通常情況下，靠離泊時必須對風、流、航速做到心中有數(shù)。船長和引航員應(yīng)隨

時對可能出現(xiàn)的意外情況和應(yīng)急措施作好充分準備，以防臨急陷入困境，導致事故的發(fā)

生。

2）在任何情況下，船長都不能放棄自己對船舶的安全責任，引航員指揮引領(lǐng)靠離

泊操作時，船長應(yīng)認真監(jiān)督，盡職盡責，對船舶的安全負責，當發(fā)現(xiàn)引航員操縱中有違

章操作或措施不當時，要及時提醒，一定要堅持原則，不可遷就，必要時應(yīng)由船長自己

操作采取果斷措施予以糾正，決不可盲目順從或依賴。

8、8.12天津爆炸事故

1、事故基本情況

（1）事故發(fā)生的時恒和地點。

2015年8月12日22時51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運二道95號的

瑞海公司危險品倉庫（北緯39。0222.98",東經(jīng)117。44'11.64"。地理方位示意圖見圖1）

運抵區(qū)（“待申報裝船出口貨物運抵區(qū)''的簡稱，屬于海關(guān)監(jiān)管場所，用金屬柵欄與外界

隔離。由經(jīng)營企業(yè)申請設(shè)立，海關(guān)批準，主要用于出口集裝箱貨物的運抵和報關(guān)監(jiān)管）

最先起火，23時34分（）6秒發(fā)生第一次爆炸，23時34分37秒發(fā)生第二次更劇烈的爆

炸。事故現(xiàn)場形成6處大火點及數(shù)I個小火點，8月14日16時40分，現(xiàn)場明火被撲滅。

（2）事故現(xiàn)場情況。

事故現(xiàn)場按受損程度，分為事故中心區(qū)（航拍圖見圖2、示意圖見圖3）、爆炸沖

擊波波及區(qū)（示意圖見圖4）o事故中心區(qū)為此次事故中受損最嚴重區(qū)域，該區(qū)域東至

躍進路、西至海濱高速、南至順安倉儲有限公司、北至吉運三道，面積約為54萬平方

米。兩次爆炸分別形成一個直徑15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一個直徑97米、

深2.7米的圓形大爆坑。以大爆坑為爆炸中心，15（）米范圍內(nèi)的建筑被摧毀，東側(cè)的瑞

海公司綜合樓和南側(cè)的中聯(lián)建通公司辦公樓只剩下鋼筋混凝土框架；堆場內(nèi)大量普通集

裝箱和罐式集裝箱被掀翻、解體、炸飛，形成由南至北的43座巨大堆垛，一個罐式集

裝箱被拋進中聯(lián)建通公司辦公樓4層房間內(nèi)，多個集裝箱被拋到該建筑樓頂；參與救援

的消防車、警車和位于爆炸中心南側(cè)的吉運一道和北側(cè)吉運三道附近的順安倉儲有限公

司、安邦國際貿(mào)易有限公司儲存的7641輛商品汽車和現(xiàn)場滅火的30輛消防車在事故

中全部損毀，鄰近中心區(qū)的貴龍實業(yè)、新東物流、港灣物流等公司的4787輛汽車受損。

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爆炸沖擊波波及區(qū)分為嚴重受損區(qū)、中度受損區(qū)。嚴重受損區(qū)是指建筑結(jié)構(gòu)、外墻、吊

頂受損的區(qū)域，受損建筑部分主體承重構(gòu)件（柱、梁、樓板）的鋼筋外露，失去承重能

力，不再滿足安全使用條件。中度受損區(qū)是指建筑幕墻及門、窗受損的區(qū)域，受損建筑

局部幕墻及部分門、窗變形、破裂。嚴重受損區(qū)在不同方向距爆炸中心最遠距離為：東

3公里（亞實履帶天津有限公司），西3.6公里（聯(lián)通公司辦公樓），南2.5公縣（天津

振華國際貨運有限公司），北2.8公里（天津豐田通商鋼業(yè)公司）。中度受損區(qū)在不同

方向距爆炸中心最遠距離為：東3.42公里（國際物流驗放中心二場），西5.4公里（中

國檢驗檢疫集團辦公樓），南5公里（天津港物流大廈），北5.4公里（天津海運職業(yè)

學院）。受地形地貌、建筑位置和結(jié)構(gòu)等因素影響，同等距離范圍內(nèi)的建筑受損程度并

不一致。爆炸沖擊波波及區(qū)以外的部分建筑，雖沒有受到爆炸沖擊波直接作用，但由于

爆炸產(chǎn)生地面震動，造成建筑物接近地面部位的門、窗玻璃受損，東側(cè)最遠達8.5公里

（東疆港賓館），西側(cè)最遠達8.3公里（正德里居民樓），南側(cè)最遠達8公里（利麗苑

居民小區(qū)），北側(cè)最遠達13.3公里（海濱大道永定新河收費站）。

（3）人員傷亡和財產(chǎn)損失情況。

事故造成165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員24人、天津港消防人員75

人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民55人），8人失蹤（天津

港消防人員5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷住院治療

（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人）；304幢建筑物

（其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑73幢，居民1類住宅91幢、2類住宅129幢、

居民公寓11幢）、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。

2、事故直接原因

瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)的硝化棉由于濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，

在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝

化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區(qū)的硝酸鏤等危險化學品

發(fā)生爆炸。

9、東方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故調(diào)查報告

2015年9月15日22時51分,寧波力天海運有限公司“通洲6”輪（以下簡稱“通洲

6”輪）在八所港務(wù)有限公司第二裝卸區(qū)3號泊位4號點裝載丙烯時，1號液貨艙安全閥

起跳，丙烯泄漏，泄漏量約193噸，未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失約98萬元。

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（1）事故相關(guān)單位基本情況

1）“通洲6”輪

“通洲6”輪，中國籍船舶，船籍港：寧波，國際航線。船舶所有人和經(jīng)營人：寧波

力天海運有限公司。全壓式液化氣船，艙容量2個球罐共3602.98立方（折合1880噸）。

建成日期：201（）年1月7日?？倗崳?798；凈噸：976o主機功率：2574.0（）千瓦；船舶

長度：99.80米；型寬：14.80米；型深：7.20米。

“通洲6”輪《船舶國籍證書》、《船舶檢驗證書》、《最低安全配員證書》、《國

際散裝運輸液化氣體適裝證書》、《貨船設(shè)備安全證書》、《安全管理證書》和《符

合證明》等法定證書均真實有效；本航次“通洲6”輪配員16人，均持有有效適任證書、

專業(yè)培訓合格證，船舶配員與最低安全配員證書所載要求相符。

（2）八所港務(wù)有限責任公司

八所港務(wù)有限公司（以下簡稱“八所港”）該公司由中海石油化學股份有限公司和海

南省國有資產(chǎn)管埋委員會控股?，F(xiàn)有兩個港區(qū)11個泊位，第二裝卸區(qū)為危險化學品專

用碼頭，擁有1個5萬噸級泊位、1個1萬噸級泊位和1個5000噸級泊位，主要業(yè)務(wù)是

原油、甲醇、汽油、柴油、液化氣、丙烯、化工原料及產(chǎn)品等的裝卸。

2015年1月1日，東方市交通運輸局為八所港務(wù)有限責任公司頒發(fā)了《港口經(jīng)營許

可證》和《港口危險貨物作業(yè)附證》，有效期均為2015年12月30日。

（3）中海油東方石化有限責任公司

中海油東方石化有限責任公司（以下簡稱“東方石化”）為此次事故丙烯供貨方。該

公司成立于2010年11月30日，為中海石油煉化有限責任公司的全資子公司，廠址位

于海南省東方工業(yè)園區(qū)。主要產(chǎn)品有液化氣、MTBE、石腦油和柴油調(diào)和組分、丙烯、

苯乙烯、MMA和乙月青等。

2015年6月26日，東方石化按照《安全生產(chǎn)法》的要求組織專家對工廠進行了驗

收，10月19日省安全監(jiān)管局已頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》。

（4）事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

1）事故經(jīng)過

2015年9月15日1時15分，“通洲6”輪進靠八所港第二裝卸區(qū)3號泊位，計劃在

4號點裝1640噸丙烯。7時08分開始同時進行1號貨艙和2號貨艙丙烯裝船作業(yè)，兩

艙計劃完貨液位均為8.2米。21時50分裝貨完畢，船岸雙方均關(guān)閉了液相閥和氣相回

流閥，船方與商檢、東方石化進行計量。經(jīng)三方確認，實際裝貨1605噸，1號貨艙壓力

1.43MPa、液位7.83米，2號貨艙壓力1.42MPa、液位8.2米。

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按照裝載計劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號貨艙補裝35噸

丙烯達成協(xié)議。22時30分船方、碼頭方在沒有開啟氣相同流閥的情況下開始第二次裝

貨。22時51分，碼頭管線壓力升至1.8MPa,l號貨艙安全閥（設(shè)計起跳壓力為1.72MPa）

起跳，丙烯泄漏。

2）事故應(yīng)急救援及善后處置情況

丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動公司內(nèi)部應(yīng)急預案。關(guān)閉液相閥，啟動水幕墻、

消防水炮，通知碼頭作業(yè)的其他船只停止作業(yè)，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報“119”

請求救援。23時30分，安全閥自動復位，停止泄漏。

接到事故報告后，東方市委、市政府和相關(guān)部門領(lǐng)導趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，

指導事故應(yīng)急救援。為確保安全，將2號貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲罐，

再把1號貨艙約600噸丙烯導至2號貨艙。公安部門對事故發(fā)生地半徑3公里范圍內(nèi)進

行了警戒，發(fā)布公告，禁止港口所有船舶作業(yè)和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環(huán)保

部門設(shè)置16個易燃氣體監(jiān)測點持續(xù)監(jiān)測，并對海水水質(zhì)進行動態(tài)監(jiān)測。18日16時33

分，東方市政府宣布應(yīng)急處置工作結(jié)束，解除警戒。19日11時10分，“通洲6”輪離泊

開往海事指定位置錨地錨泊。經(jīng)廣州市特種承壓設(shè)備檢測研究院專家對1號貨舲的兩個

安全閥進行檢測，起跳壓力正常。

（5）事故原因及性質(zhì)

1）事故直接原因

“通洲6”輪1號貨艙在補裝丙烯時，由于船岸雙方都沒有開啟氣相回流閥。補裝丙

烯過程中，貨艙內(nèi)氣化的丙烯無法釋放出去，艙內(nèi)壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成

此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全閥復位慢，是導致泄漏量增大的原因。

2）事故間接原因

a.“通洲6”輪裝貨作業(yè)人員安全意識淡薄。一是船上人員沒有履行船公司安全管理

體系文件《貨物裝卸作業(yè)管理規(guī)定》。大副林兆景在本次作業(yè)中，只與碼頭方商定裝貨

流量，不商定裝卸過程的壓力平衡，第一次裝貨計量時，指示三副時天來、水手李杰關(guān)

閉船上氣相回流閥。第二次補裝時，違反相關(guān)規(guī)定，通知碼頭方不再開啟氣相回流閥，

導致補裝時艙內(nèi)壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對船上承壓容器及其安全附件缺乏有

效管理，壓力報警儀設(shè)定報警壓力為1.55MPa,但裝船壓力一直在1.4—1.6MPa,直至

安全閥起跳也沒有報警；三是船員缺乏危險化學品專業(yè)知識，該船多年從事丙烯運輸，

船員對危險化學品特別是丙烯的特性不了解，對其危險性認識不足。

11

b.八所港安全管理不到位。一是操作規(guī)程存在缺陷，作為碼頭運營管理方，對裝卸

作業(yè)時管道、船艙壓力平衡的重要性認識不足，規(guī)定由船方來決定開啟氣相同流閥不利

于控制工藝安全，設(shè)定氣相回流閥的開啟值1.2MPa和超過1.3MPa為不穩(wěn)定值沒有依據(jù)，

同時沒有規(guī)定壓力不穩(wěn)定時如何處理；二是碼頭作業(yè)人員違反操作規(guī)定，《丙烯充裝作

業(yè)指導書》規(guī)定：裝船作業(yè)時，當壓力不穩(wěn)定或接近1.2MPa時操作崗應(yīng)及時向調(diào)度匯

報。但第一次裝貨壓力己經(jīng)超過1.2MPa,直至二次裝貨壓力處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，碼頭

現(xiàn)場作業(yè)人員鄧海成也未向調(diào)度楊先標報告。碼頭調(diào)度楊先標知道二次裝貨時裝船壓力

已經(jīng)超過1.2MPa,只因沒有大副通知，一直未按規(guī)定要求開啟氣相回流閥；三是與船

方和供貨方的協(xié)調(diào)溝通不夠。對船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不

清楚。在氣相回流閥關(guān)閉情況下，未實時監(jiān)控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及

時提醒告知義務(wù)。

c.東方石化對危險化學品管道輸送的風險管理不力。運行六部負責儲運工作，未能

充分識別危險化學品管道輸送的風險，對管道壓力、流量、流速出現(xiàn)異常沒有制定相應(yīng)

的管控措施；指揮中心的計量專業(yè)對補量的風險缺乏認識，沒有制定補量標準；東方石

化雖然定期召開物流出廠協(xié)調(diào)例會，但在物料計量核算、補量作業(yè)方面協(xié)調(diào)不夠，特別

是對二次起泵、氣相同流等工藝安全問題管理不到位。

d.八所海事局，未能嚴格履行對船舶安全檢查和對船舶載運危險貨物的安全監(jiān)督職

責，與東方市交通運輸局港航管理所建立信息通報機制執(zhí)行不到位，執(zhí)法人員現(xiàn)場監(jiān)督

檢查不認真。

e.東方市交通運輸局港航管理所，對港口經(jīng)營企業(yè)的管理制度不健全、員工執(zhí)行操

作規(guī)程不嚴格等問題失察，對危險作業(yè)巡查不到位，與八所海事局建立信息通報機制執(zhí)

行不到位。

(5)、事故防范和整改措施

I)東方石化、八所港、寧波力天海運有限公司要深刻汲取這次事故教訓，舉一反

三，查遺補缺，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程；操作規(guī)程的編寫、發(fā)布必須遵守國家和行業(yè)

規(guī)范，讓生產(chǎn)一線員工參與，對風險點的控制必須有穩(wěn)妥的操作要領(lǐng)；加強員工的培訓

教育，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2)八所港應(yīng)掌握碼頭安全管理的主動權(quán)，履行好對靠岸船舶的安全檢查和裝船作

業(yè)安全的協(xié)調(diào)管理；東方石化應(yīng)進一步明確劃分部門職責，完善崗位責任制，如運行六

部、指揮中心、計量專業(yè)、碼頭計量員等部門和崗位，應(yīng)明確其安全生產(chǎn)職責，應(yīng)加強

管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數(shù)的監(jiān)控；寧波力天海運有限公司應(yīng)加強船員的用

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工管理，加強危險化學品知識的培訓，讓船員熟悉危險化學品儲存設(shè)施的使用和維護，

加強船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國家規(guī)定時限校驗，確保安全運行。

3)中海石油化學股份有限公司應(yīng)加強中下游業(yè)務(wù)的安全管理，進一步對工藝運行

的高風險點、缺少理論依據(jù)的風險管理參數(shù)進行研究，如危險化學品裝船壓力達到多少

時啟動氣相回流閥、壓力不穩(wěn)定時如何處理，裝船作業(yè)時什么情況可以補裝等，完善相

關(guān)制度。

4)行業(yè)監(jiān)管部門要進一步加強對所屬行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。海事、港航管理部門

要按照相關(guān)法律法規(guī)健全信息通報機制，加強基層監(jiān)管人員危險化學品知識的培訓教育,

督促船方、碼頭、供貨方完善溝通協(xié)調(diào)機制。海事部門應(yīng)加強船上的危險化學品承壓容

器及安全附件的檢查，特別是安全閥、壓力表、報警儀等有效期限的核查。港航管理部

門應(yīng)完善碼頭作.業(yè)的重點巡查制度，加強危險貨物港口作業(yè)的隱患排查和執(zhí)法檢查，及

時查處違法違規(guī)行為。

5)東方市政府要加強港航、消防等部門的專業(yè)人才、專業(yè)救援器材的配備，保障

監(jiān)管質(zhì)量、救援能力；按照《安全生產(chǎn)法》的要求，開展工業(yè)園區(qū)的風險評價和安全規(guī)

劃，有效控制園區(qū)風險。

10.東方市八所港“10?20”“豐盛油8”輪機艙爆炸事故

(1)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年10月20日12時31分，正在東方市八所港務(wù)有限責任公司第二裝卸區(qū)危

險化學品碼頭3號泊位裝載石腦油的“豐盛油8”輪機艙發(fā)生第一次爆炸，12時43分,

船舶機艙發(fā)生第二次爆炸，12時56分,船舶機艙發(fā)生第三次爆炸。10月23日17時25

分，在應(yīng)急處置過程中船舶機艙再次發(fā)生爆炸并持續(xù)燃燒，10月24日7時許明火被撲

滅。10月24日18時08分,“豐盛油8”輪被拖離碼頭至八所港6號錨地拋錨。

2016年1。月12日，“豐盛油8”輪從廣東惠州抵達八所港錨地拋錨。1()月16日()9

時4分，“豐盛油8”輪根據(jù)八所海事局防抗臺風“莎莉嘉”的總體協(xié)調(diào)，決定前往洋浦防

臺。10月19日10時25分，“豐盛油8”輪從洋浦起錨返回八所港，根據(jù)八所海事局解

除防抗臺風“莎莉嘉'’海上交通管制的部署，于21時30分靠妥八所港務(wù)有限責任公司

第二裝卸區(qū)碼頭3號泊位。22時30分，大副殷愛華與碼頭值班班長郭梓偉共同完成了

作業(yè)前船岸安全檢查，雙方在《船岸安全檢查表》上簽名確認。23時40分，開始裝

13

貨。20H12時20分，二管輪陳碧波下機艙巡杳，一進機艙就聞到濃烈的石腦油氣味，

同時聽到機艙底層傳來

“嚓嚓”的異響，當即讓值班機工宋云濤去啟動2號發(fā)電機，擬停3號發(fā)電機，由2號發(fā)

電機供電。在操作發(fā)電機過程中，全船短時間斷電，機工湯華西與實習機工陳景鵬發(fā)現(xiàn)

斷電后，從餐廳趕往機艙去查看。12時31分，機艙發(fā)生第一次爆炸，全船斷電。二管

輪陳碧波嚴重燒傷，機匚湯華西和實習機工陳景鵬協(xié)助二管輪陳碧波從機艙撤離至生活

區(qū)，向船長譙川、輪機長吳存軍報告發(fā)生爆炸，值班機工宋云濤情況不明。船長譙川隨

即組織人員進機艙滅火及搜尋值班機工宋云濤。同時，聽到爆炸聲后，二副王祖敏立即

通知碼頭停止裝貨。12時34分，碼頭值班調(diào)度葉宏堅開啟了水幕墻保護。12時43

分，機艙發(fā)生第二次爆炸。正在實施滅火和搜救的實習機工陳景鵬、輪機長吳存軍、水

手應(yīng)金兵、廚師常宇明及其他多名船員受爆炸沖擊受傷，實習機工陳景鵬暈倒在機艙入

口處。同時，碼頭調(diào)度葉宏堅開啟消防炮對“豐盛油8”輪機艙頂部及周圍區(qū)域進行噴淋。

船長譙川組織大管輪童養(yǎng)平、二副土祖敏和機工長孔宏坦在機艙入口處對實習機工陳景

鵬開展救助，大副殷愛華帶領(lǐng)其余船員離開碼頭。大管輪童養(yǎng)平發(fā)現(xiàn)機艙內(nèi)有燃燒的火

苗，即用消防水槍進行滅火。

12時56分，機艙發(fā)生第三次爆炸，正在滅火的大管輪童養(yǎng)平被灼傷。隨后，船長譙

川下令全部人員立即撤離c13時11分，消防空兵趕到事發(fā)碼頭，協(xié)助船員將實習機

工陳景鵬抬至碼頭，隨后全體船員撤離碼頭。經(jīng)清點人數(shù)，值班機工宋云濤失蹤。1()月

23日17時25分，在應(yīng)急處置過程中機艙再次發(fā)生爆炸，大副殷愛華被灼傷，爆炸

引起機艙大火并持續(xù)燃燒，中間夾雜數(shù)次爆炸。10月24日7時許明火被撲滅。10月

24日18時08分,“豐盛油8”輪被拖離碼頭至八所港6號錨地拋錨。

(2)事故直接原因

事故直接原因是：船舶在裝載石腦油時，船員未將應(yīng)關(guān)閉的泵艙右貨油泵濾器前進口閘

閥關(guān)閉，導致石腦油流入泵艙右貨油泵濾器，經(jīng)右及油泵濾器壓蓋墊片處泄漏至泵艙。

泵艙內(nèi)的石腦油液位累積到一定高度時，經(jīng)缺失一根螺柱的右壓載泵穿艙軸法蘭螺柱孔

和密封不嚴的左穿艙電纜管流入機艙。石腦油在機艙揮發(fā)擴散，與空氣混合達到爆炸極

限，在機艙非防爆環(huán)境下遇點火源發(fā)生爆炸。機艙內(nèi)可能的點火源包括發(fā)電機運轉(zhuǎn)過程

中電刷與滑環(huán)間產(chǎn)生的電氣火花、發(fā)電機的原動機缸內(nèi)燃氣泄漏和局部裸露的抹煙管高

溫等。

(3)事故防范措施和建議

1)嚴格落實企業(yè)主體責任，加強日常安全管理.

14

2）強化安全意識，建立健全安全生產(chǎn)內(nèi)部監(jiān)督機制

3）切實落實監(jiān)督管理職責

4）扎實開展危險貨物港口作業(yè)安全治理專項行動

5）強化事故應(yīng)急處置能力建設(shè)、

6）全面開展安全生產(chǎn)教育

11、嘉興港海鹽嘉實碼頭有限公司物體打擊死亡事

故調(diào)查報告

2020年11月10日9時43分許，位于海鹽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的嘉興港海鹽嘉實碼頭有限

公司C3泊位碼頭發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成勞務(wù)裝卸工仇培民死亡，直接經(jīng)濟損失

約162.5萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)

安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)縣政府

授權(quán)批準，于2020年11月10日成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣紀委縣監(jiān)委、縣公安局、

縣總工會、縣交通運輸局、縣市場監(jiān)管局、海鹽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會等部門有關(guān)人員組成

的“11T0”事故調(diào)查組，事故調(diào)查組本著“四不放過”和"科學嚴謹，依法依規(guī)，實事求是，

注重實效''的原則，依法對本起事故開展調(diào)查?？h應(yīng)急局依法責令嘉興港海鹽嘉實碼頭

有限公司暫時停止一切吊裝作業(yè)活動，并要求查明事故原因，召開安全會議，通報事故

情況，吸取事故教訓，落實整改措施，明確相關(guān)責任?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：

一、事故基本情況：

（一）事故單位概況

1.事故發(fā)生單位：嘉興港海鹽嘉實碼頭有限公司（以下簡稱“嘉實碼頭''）；住所：

浙江省海鹽縣西塘橋街道（海鹽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）海港大道18號；法定代表人：丁送平；總

經(jīng)理：吉永祥；類型：其他有限責任公司（國有控股）；注冊資本：壹億伍仟萬元；成

立時間:2009年8月26日;統(tǒng)一社會信用代碼:913304246936325287；經(jīng)營范圍:為船

舶提供碼頭設(shè)施；在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸、倉儲服務(wù)；集裝箱裝卸、堆放、拆拼箱；貨

運：普通貨運；碼頭建設(shè)及開發(fā)。

2.勞務(wù)派遣單位：嘉興市宏泰勞務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡稱“宏泰勞務(wù)”）；住所：

嘉興市乍浦鎮(zhèn)建港路148弄9號；法定代表人：常召兵；類型：有限責任公司（自然人

投資或控股）；注冊資本：200萬元；成立時間：2014年6月12日；統(tǒng)一社會信用代

15

碼；91330400307472213T：經(jīng)營范圍:勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)（憑有效勞務(wù)派遣許可證經(jīng)營），

裝卸、搬運服務(wù)，勞務(wù)信息咨詢，人力資源服務(wù)，機械設(shè)備租賃服務(wù)。

（二）事故發(fā)生時間：2020年11月10日9時43分許。

（三）事故發(fā)生地點：嘉實碼頭C3泊位碼頭。

（四）事故等級：生產(chǎn)安全一般事故。

（五）事故類別：物體打擊。

（六）事故性質(zhì)：責任事故。

（七）死者基本情況：仇培民，男，1970年1月12日出生（身份證號碼：

年9月1日受宏泰勞務(wù)派遣進入嘉實碼頭工作，擔任碼頭操作工，主要從事碼頭散貨及

件雜貨的卸船作'業(yè)及庫場作'1匕

二、事故經(jīng)過及救援情況：

2020年11月10日9時43分許，位于海鹽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的嘉實碼頭C3泊位碼頭上，

門座式起重機操作工秦朋輝（男,身份證號：4127271994機136531,住址:河南省淮陽

縣王店鄉(xiāng)路樓村東組70號，宏泰勞務(wù)派遣工作人員，持有門座式起重司機Q6特種設(shè)備

作業(yè)人員證）在現(xiàn)場指導員（現(xiàn)場指揮）張建祥（男，身份證號

住址：海鹽縣秦山街道永興村周家舍98號，嘉實碼頭工作人員，持有起重機械指揮Q3

特種設(shè)備作業(yè)人員證）的指揮下，操作5號門座式起重機在碼頭操作工仇培民和張建東

的配合下進行抓斗（抓斗直量約11.2噸）安裝作業(yè)。仇培民和張建東兩人將兩根開閉鋼

絲繩安裝好后離開抓斗區(qū)域，張建祥通過對講機指揮秦朋輝將抓斗向西橫臥放置在地面,

秦朋輝操作起重機放松開閉鋼絲繩后，仇培民和張建東兩人進入抓斗區(qū)域準備安裝另外

兩根支持鋼絲繩，仇培民去拉抓斗鏈條時，抓斗失衡，抓斗上承梁處向下傾倒擊中仇培

民頭部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打110和120,120趕到現(xiàn)場，經(jīng)救護醫(yī)生現(xiàn)場確

認仇培民已死亡。

三、事故原因分析

（一'）直接原因：

1.抓斗橫臥處于不安全狀態(tài)，鋼絲繩連接鏈條被拉動時導致抓斗失衡傾倒。

2.死者仇培民安全意識淡薄，在未確認安全的情況下進入危險區(qū)域作業(yè)。

（二）間接原因：

1.嘉實碼頭對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能采取措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除抓斗安裝

過程中存在的事故隱患。

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2.嘉實碼頭對被派遣勞動者的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未向仇培民等人如實告

知碼頭操作工鹵位存在的危險因素、防范措施。

3.宏泰勞務(wù)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未對新進員工仇培民開展

三級安全教育。

4.嘉實碼頭主要負責人吉永祥履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能及時消除生產(chǎn)安

全事故隱患。

5.現(xiàn)場指導員（現(xiàn)場指揮）張建祥未能及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的危險作業(yè)行為。

四、事故責任：

（-）嘉實碼頭及其主要負責人吉永祥對本起事故的發(fā)生負有主要管理責任。

（二）宏泰勞務(wù)對本起事故的發(fā)生負有一定管理責任。

（三）嘉實碼頭安全生產(chǎn)管理人員、現(xiàn)場指導員（現(xiàn)場指揮）張建祥對本起事故的

發(fā)生負有一定管理責任。

（四）鑒于仇培民在本起事故中已死亡，不再追究其責任。

五、處理意見：

（一）建議縣應(yīng)急局依法對嘉實碼頭及其主要負責人吉永祥實施行政處罰C

（-）建議縣應(yīng)急局依法對宏泰勞務(wù)的違法行為實施相應(yīng)行政處罰。

（三）責成嘉實碼頭做好以下工作：

1.提交本起事故報告，并依照國家有關(guān)法律、法規(guī)，妥善處理好事故善后事宜；

2.深刻汲取本起事故教訓，立即召開安全生產(chǎn)工作會議，通報事故。進一步制定和

完善本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，制定專門的抓斗拆裝操作流程，并對相關(guān)

人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓I，教育和督促全體從業(yè)人員包括被派遣勞動者嚴格

執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工

作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證全體從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安

全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

3.進一步建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)

現(xiàn)并消除事故隱患。特別要加強對吊裝等其他危險作業(yè)的安全管理，安排專門人員進行

現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

4.對事故責任人張建祥給予黨紀政務(wù)處分，并對其他相關(guān)責任人作出相應(yīng)處理。

（四）責令宏泰勞務(wù)進一步建立和完善安全生產(chǎn)教育和培訓制度，對被派遣勞動者

進行基本的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，了解事故應(yīng)

急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

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12、海口“4.15”，，隆慶廣輪觸碰中石化馬村油庫碼頭事故

2018年4月15日0726時，錦州榮正船務(wù)有限公司所屬的“隆慶1”輪在中國石化銷售有限

公司海南石油分公司馬村油庫專用碼頭（以下簡稱“中石化馬村油庫碼頭“）卸油作業(yè)過

程中，遭受影響，與碼頭發(fā)生觸碰，造成“隆慶1”輪左舷多部位損壞和馬村油庫碼頭前

沿西側(cè)棧橋及橋墩整體坍塌。事故造成直接經(jīng)濟損失約902萬元，無人員傷亡及水域

污染，屬于一?般等級水上交通事故。

（1）事故經(jīng)過

3月28日，“隆慶1”輪從山東東營裝載3368噸汽油開往馬村港，4月8日053（）時到達

馬村3#錨地拋錨，抵港吃水前5.2米/后5.6米。根據(jù)中石化馬村油庫碼頭泊位作業(yè)安排，

該輪暫未有靠泊計劃。4月14日0813時“隆慶1”輪起錨進靠中石化馬村油庫碼頭，0912

時左舷靠妥碼頭。

0930時中石化馬村油庫碼頭方告知了“隆慶1”輪有關(guān)作業(yè)流程、應(yīng)急注意事項，并與其

簽署了《船舶安全作業(yè)書》《船岸安全檢查表》，明確了雙方的責任和義務(wù)。

113（）時接好輸油臂、地線，開始卸油作業(yè)。15日0515時，天氣驟變，海上起風起浪，

風向N-NW,風力約7級（攏風），浪向NW,浪高約2米，船舶不斷磕碰碼頭?！奥c1”

輪值班大副報告了船長，全體船員各自堅守崗位。

0520時，“隆慶1”輪接到碼頭值班室通知要求停泵、拆油管、離泊。此時，船上剩余330

余噸汽油，船舶吃水情況為前0.9米/后4.7米。

0529時，“隆慶1”輪備妥車，向海口交管中心申請離泊，復同意。

0530時，拆管完畢，風向NW,風力7-8級，浪向NW,浪高2-3米，船舶不斷磕碰碼

頭情況加劇。船長判斷自行離泊有困難，即通過碼頭方獲取3家拖輪公司電話，聯(lián)系各

方拖輪協(xié)助離泊，同時將相關(guān)情況上報船舶管理公司。

0605時，“銀海拖1”和“銀海拖2”兩艘拖輪到達附近水域.，因海況惡劣無法作業(yè)，通過

高頻告知“隆慶1”輪后，自行離去。

0606時，通知碼頭方在船首尾各加一根纜繩，并增加舷外碰墊。隨后，“隆慶1”輪向南

海救助海口基地及中海油馬村基地申請拖輪協(xié)助，無果。

0609時，值班人員關(guān)掉碼頭管線全部閥門，因擔心存在爆炸風險，調(diào)配油庫消防車趕

到碼頭待命，并致電119報告險情。

0630時，因船舶激烈搖擺碰撞碼頭，油庫全體人員在關(guān)閉碼頭管線閥門后撤離碼頭回陸

地庫區(qū)待命。

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0640時，通過甚高頻向附近航行的“海洋石油568”工作船求助，“海洋石油568”輪回應(yīng)

無拖帶設(shè)備，無法施救。

0710時，?？诮还苤行膮f(xié)助“隆慶1”輪協(xié)調(diào)南海救助局?？诨?、港口拖輪公司、馬村

中海油碼頭調(diào)派拖輪，均表示無法調(diào)派。

（）726時，風向為N-NW,風力為7-9級，浪向NW,浪高約3米，“隆慶「輪與碼頭

發(fā)生磕碰，造成碼頭西側(cè)橋墩坍塌，橋墩上T字梁掉入海中，“隆慶1”輪左舷受損。

0800時，風力減弱，“隆慶1”輪砍斷首尾纜，絞錨強制離泊；離泊過程中船舶與碼頭棧

橋發(fā)生數(shù)次擦碰，最后采用甩尾方式成功離泊。

0847時，“隆慶1”輪到達馬村3#錨地拋好錨并報告海口交管中心。

（2）事故原因分析

1）直接原因

船舶在系泊于碼頭卸貨作業(yè)過程中，遭受氣象影響，船岸雙方應(yīng)對不力，是事故發(fā)生的

直接原因。事故發(fā)生時，風向N-NW,風力7-9級，浪向NW,浪高3米，超出碼頭

作業(yè)允許的6級風力，嚴重影響系泊安全。船岸雙方未能及早發(fā)現(xiàn)氣象變化并采取有

效應(yīng)對措施，致使船舶自行離泊困難，趕來協(xié)助離泊的拖輪也因風浪過大而無法靠近開

展作業(yè)，船舶與碼頭持續(xù)發(fā)生磕碰，造成船舶及碼頭不同程度的損壞。

2）間接原因

“隆慶1”輪沒有提前做好應(yīng)對惡劣天氣的準備。根據(jù)海南省氣象臺14日17時發(fā)布的

海洋天氣預報，14日夜間到17日白天，瓊州海峽多云有雷陣雨,偏東風5級，雷雨時陣

風7-8級?！奥c1”輪未能高度關(guān)注和重視氣象預報，提前做好應(yīng)對雷雨天氣準備，當

發(fā)現(xiàn)雷雨天氣來臨前，未能及早采取離泊措施。直到海況惡化后，才采取了停泵備車的

離泊準備工作。

船岸信息溝通不足，采取應(yīng)對措施不夠主動。中石化馬村油庫碼頭系泊作業(yè)受氣象因素

影響較大，“隆慶「輪第一次靠泊中石化馬村油庫碼頭，與碼頭的信息溝通不夠，對馬

村港作業(yè)和應(yīng)對氣象海況通常做法等相關(guān)信息了解不充分，對氣象海況發(fā)展形勢和安全

影響判斷不足，未能盡早主動采取措施趕在海況惡

化前離泊。氣象海況來臨時，把船舶離泊希望全部寄托在拖輪協(xié)助上，使船舶離泊陷于

被動境地。

中石化馬村油庫碼頭沒有提前做好應(yīng)對惡劣天氣準備。中石化馬村油庫碼頭

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人員未能高度關(guān)注和重視氣象預報，沒有就氣象影響和應(yīng)對措施與船方充分溝通，沒有

提前采取必要的行動做好應(yīng)對突發(fā)情況準備，直到現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)氣象和海況發(fā)生明顯變

化后，才開始采取具體行動應(yīng)對，因氣象變化太快致使船舶離泊陷入被動。

未嚴格落實有關(guān)規(guī)章制度C碼頭相關(guān)安全管理規(guī)章制度《碼頭靠泊作業(yè)規(guī)定》中明確規(guī)

定，如海況較差的情況下，必須事先與清污公司、拖輪公司做好聯(lián)系，若遇緊急情況時，

立即把作業(yè)船只拖離碼頭V在應(yīng)急處置過程中，發(fā)現(xiàn)船長無法自行離泊后，中石化馬村

油庫碼頭人員僅僅協(xié)助船方聯(lián)系拖輪公司，未能按照相關(guān)安全管理規(guī)章制度要求，事先

溝通協(xié)調(diào)拖輪公司，第一時間安排拖輪將作業(yè)船舶拖離碼頭。

3)責任認定

綜上所述，本次事故主要是船舶系泊于碼頭卸貨作業(yè)過程中遭受到氣象影響，船岸雙方

應(yīng)對不力所致。“隆慶1”輪和中石化馬村油庫碼頭對事故承擔對等責任。

福州新港國際集裝箱碼頭有限公司”10.19”一般物體打擊死亡事故。

13、福州新港國際集裝箱碼頭有限公司“10?19”一般物體打擊

死亡事故

(1)事故發(fā)生經(jīng)過及救援

2019年10月19日7時20分,在福州新港國際集裝箱碼頭有限公司碼頭680米處

靠泊著“東方祥”輪船，4#岸橋操作手蔡遠方正在對其進行卸船作業(yè)，從該輪船上吊起集

裝箱，并與指揮手李小林確認后準備下放集裝箱，此時李小林在4#岸橋外檔步行。7時

21分，李小林突然穿行至4#岸橋下第一車道作業(yè)區(qū)，同時蔡遠方正在將吊起的集裝箱

下放至第一車道；7時22分，李小林步行至下放的集裝箱下方，隨后被集裝箱砸倒、壓

?。?時23分，王大衛(wèi)(拖車駕駛員)駕駛的拖車由東向西途徑4#岸橋下方，發(fā)現(xiàn)該

岸橋集裝箱下有人，立即用對講機通知蔡遠方，蔡遠方收到通知后立即提升集裝箱，并

將其移動至陸側(cè)過道，并下機查看情況。7時29分，在場工人將事故情況上報值班主管，

值班主管立即撥打.12()急救電話。8時11分，120醫(yī)護人員現(xiàn)場通過診斷確認李小林死

亡。

(2)事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因

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經(jīng)現(xiàn)場勘察和詢問調(diào)查，福州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動服務(wù)有限公司所屬指揮于李

小林違規(guī)作業(yè)，在吊裝過程中隨意進入處于操作手視覺盲區(qū)的岸橋下方作業(yè)車道，導致

其被下放的集裝箱撞倒并擠壓，最終因傷勢過重死亡，是事故發(fā)生的直接原因C

（二）事故間接原因

安全生產(chǎn)培訓教育不到位。福州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動服務(wù)有限公司對操作手李

小林安全生產(chǎn)培訓教育不到位，導致其安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，最終導致事故發(fā)生，

故福州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動服務(wù)有限公司對操作手李小林安全生產(chǎn)培訓教育不到

位是事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，福州新港國際集裝箱碼頭有限公司“10.19”一般物體打擊死亡事故是一

起一般生產(chǎn)安全責任事故c

14、關(guān)于西鄉(xiāng)街道大鏟灣碼頭“2?26”高處墜落死亡事故

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月26日0時許，深圳市安運土石方工程有限公司的一輛泥頭車（車牌號為:

粵BEW019）到永德豐公司1#泊位倒土，永德豐公司敲鉤工人楊俊波在1#泊位的前待泊位

敲掉左邊的尾板鉤之后，讓泥頭車司機張朝發(fā)開到1#泊位6號卸土作業(yè)平臺，隨后楊俊波

借了張朝發(fā)的鐵錘去敲車尾板右側(cè)鉤,因重心不穩(wěn)不慎從卸上作業(yè)平臺墜落至平臺下方

的平板貨船船艙底部受傷，

經(jīng)