衛(wèi)生部臨床路徑呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（ICDTO：J15.901）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺

炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006^）

1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。

4.白細(xì)胞數(shù)量X0X1D9/L或＜4X109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。

5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。

以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺

炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006色）

1.支持、對癥治療。

2.經(jīng)驗性抗菌治療。

3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為774天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3天。

1.必需檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、

丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學(xué)檢查及藥敏；

（4）胸部正側(cè)位片［必要時胸部CT）、心電圖，末梢血氧飽和度。

2.根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、D-二聚體、血凝全套、降鈣素原檢測，B超、

電子氣管鏡檢查等。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。

2.藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）和《社區(qū)

獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使

用抗菌藥物。

3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。

4.對癥支持治療:退熱、止咳化痰、吸氧。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。

2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。

（九）變異及原因分析。

1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。

2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10:J15.901)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:

住院住院第1-3天住院期間

日

期：

年

月

日

出院

日

期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)

住院

日：

7-14

天

時間

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

主

□進行病情初步評估□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常

要

□上級醫(yī)師查房□病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥

診

□評估特定病原體的危險因素，進行初始物

療

經(jīng)驗性抗感染治療□觀察藥物不良反應(yīng)

工

□開化驗單，完成病歷書寫□住院醫(yī)師書寫病程記錄

作

□開化驗單，完成病歷書寫

住院第774天

時間出院前1-3天

（出院日）

主□上級醫(yī)師查房□完成出院小結(jié)

要□評估治療效果□向患者交待出院后注意事項

診□確定出院后治療方案□預(yù)約復(fù)診日期

療□完成上級醫(yī)師查房記錄

工

作

□長期醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑：

□呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□出院帶藥

□二?三級護理（根據(jù)病情）□門診隨診

□吸氧（必要時）

重

□抗菌藥物

點

□祛痰劑

醫(yī)

□根據(jù)病情調(diào)整

囑

□臨時醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)、胸片或胸部CT

□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查

□根據(jù)需要，狂查有關(guān)檢查

□觀察患者一般情況□幫助患者辦理出院手續(xù)

主要□觀察療效、各種藥物作用和副□出院指導(dǎo)

護理作用

工作□恢復(fù)期生活和心理護理

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

病情□無□有，原因：□無□有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

（二）診斷依據(jù)

L有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。

3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴

發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

（三）治療方案的選擇

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。

2.必要時行氣管插管和機械通氣。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第?診斷的臨床

路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3天

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、血脂血糖、表面抗原。

（3）痰病原學(xué)檢查;

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超。

2.根據(jù)患者病情進行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。

（七）治療原則

1.戒煙。

2.一般治療：吸氧，休息等。

3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌藥物。

5.處理各種并發(fā)癥。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀明顯緩解。

2.臨床穩(wěn)定24小時以上。

（九）變異及原因分析

1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。

2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。

二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:

住院價價

日期：格格

年

月

日

出院

日期：

住院第1-3天住院4-6天

年

月

日

標(biāo)

準(zhǔn)住

院日：

10-21

天

時間

主□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

要□進行病情初步評估，病情□評估輔助檢查的結(jié)果

診嚴(yán)重程度分級□病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療

療□上級醫(yī)師查房方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥

工□明確診斷，決定診治方案□觀察藥物不良反應(yīng)

□開化驗單□指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用

作

完成病歷書寫住院醫(yī)師書寫病程記錄

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護理常規(guī)□內(nèi)科護理常規(guī)

□【級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□H級護理常規(guī)（根據(jù)病情）

□持續(xù)性低流量吸氧□持續(xù)性低流量吸氧

□心電、血氧飽和度監(jiān)測□心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）

（必要時）□吸痰（必要時）

□吸痰（必要時）□沙丁胺醇2.4mgtid

□沙丁胺醇2.4mgtid□蛇膽川貝液10mltid

□蛇膽川貝液10mltid□奧美拉喋20mgbid

□奧美拉喋20mgbid□0.9%Nsivdripbid

□0.9%Nsivdripbid□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g

□頭泡哌酮舒巴坦鈉坦納ivdripbid

2.0givdripbid□地塞米松5mgivdripqd

□地塞米松51ngivdripqd□鹽酸左氧氟沙星100mlivdripbid

□鹽酸左氯氟沙星100ml□5%GS100mlivdripqd

ivdripbid□氨浪索60mgivdripqd

□5%GS100mlivdripqd□5%GS250mlivdripqd

□氨澳索60mgivdripqd□二羥丙茶堿0.75givdripqd

□5%GS250mlivdripqd□10%kcl5m1ivdripqd

重

□二羥丙茶堿0.75givdrip□臨時醫(yī)囑：

點

qd□0.9%NS20ml霧化bid

醫(yī)

□10%kcl5m1ivdripqd□慶大霉素8萬u霧化bid

囑□臨時醫(yī)囑：□a-糜蛋白醐4000u霧化bid

□血常規(guī)、血沉□二羥丙茶堿0.25g霧化bid

□尿常規(guī)□地塞米松5mg霧化bid

□大便常規(guī)

□肝腎功能、表面抗原、血

脂、血糖

□電解質(zhì)

□C反應(yīng)蛋白

□凝血功能

□胸部正側(cè)位片

□心電圖

□B超

□胸部CT、超聲心動圖、下

肢靜脈超聲（必要時）

□0.9%NS20ml霧化bid

□慶大霉素8萬u霧化bid

□a-糜蛋白陋4000u霧化

bid

□二羥丙茶堿0.25g霧化

bid

□地塞米松5mg霧化bid

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)□觀察患者一般情況及病情變化

備觀察療效及藥物反應(yīng)

主

□入院護理評估，護理計劃□指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指

要

□觀察患者情況導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法

護

□指導(dǎo)氧療、吸入治療□疾病相關(guān)健康教育

理

□靜脈取血，用藥指導(dǎo)

工□進行戒煙建議和健康宣教

作協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔

助檢查

□無口有，原因：□無口有，原因：

病情

1.1.

變異2.2.

記錄

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第10-21天

出院前1-3天價價

時間（出院日）

格格

主□上級醫(yī)師查房□完成出院小結(jié)

要□評估治療效果□向患者交待出院后注意事項

診□確定出院日期及出院后治□預(yù)約復(fù)診日期

療療方案

工

完成上級醫(yī)師查房記錄

作

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：

重

上□內(nèi)科護理常規(guī)□內(nèi)科護理常規(guī)

點

□I【級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□n級護理常規(guī)（根據(jù)病情）

醫(yī)

□持續(xù)性低流量吸氧□持續(xù)性低流量吸氧（必要時）

囑□心電、血氧飽和度監(jiān)測（必□沙丁胺醇2.4mgtid

要時）□蛇膽川貝液10mltid

□吸痰（必要時）□0.9%Nsivdripqd

□沙丁胺醇2.4mgtid□頭抱派酮舒巴坦鈉坦納2.0g

□蛇膽川貝液10mltidivdripqd

□奧美拉理20mgbid□5%GS100mlivdripqd

□0.9%Nsivdripqd□5%GS250mlivdripqd

□頭抱哌酮舒巴坦鈉坦納□二羥丙茶堿0.75givdripqd

2.0givdripcd□10%kcl5mlivdripqd

□鹽酸左氧氟沙星100ml□出院帶藥：

ivdripbid□沙丁胺呼2.4mgtid

□5%GS100mlivdi'ipqd

□氨溟索60nigivdripqd

□5%GS250mlivdripqd

□二羥丙茶堿0.75givdrip

qd

□10%kcl5mlivdripqd

□臨時醫(yī)囑：

□0.9%NS20ml霧化qd

□慶大霉素8萬U霧化qd

□a-糜蛋白酶4000u霧化

qd

□二羥丙茶堿0.25g霧化qd

□地塞米松5mg霧化qd

□電解質(zhì)

主□觀察患者一般情況□出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸

要□觀察療效、各種藥物作用和入、堅持康復(fù)鍛煉、注意保暖、力口

護副作用強營養(yǎng)）

埋□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)絢M根據(jù)需□幫助患者辦埋出院手續(xù)

要）

工出院指導(dǎo)

□恢更期心理與生活護理

作□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

□無□有，原因：□無□有，原因：

病情

1.1.

變異2.2.

記錄

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

大概總費用:

口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有。原因：

1.1.1.

變異2.2.2.

住院第4日住院第5日住院第6日至出院日

時間

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

主□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□視胸腔引流情況及胸片拔除

要□觀察胸腔引流情況，保持胸□觀察胸腔引流情況，保持胸胸腔引流管

診腔引流管通暢腔引流管通暢□切口換藥

療□注意觀察生命體征（體溫、心□鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸□拔除胸腔引流管后24-48小

I率、呼吸、血壓等）功能鍛煉時復(fù)查胸片

作□鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸□視胸腔引流情況及胸片拔除□根據(jù)患者情況決定出院時間

功能鍛煉胸腔引流管、切口換藥□完成出院記錄、病案首頁、出

院證明書等

□拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流

口縫線于拔管后兩周拆除

□拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流

口縫線于拔管后兩周拆除

□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：

□半流質(zhì)改普食□普食□普食

□一級護理□二級護理□二級護理

□停心電監(jiān)護（視病情而定）□根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否?！醺鶕?jù)血常規(guī)、體溫決定是否停

□拔除尿管用抗菌藥物用抗菌藥物

重

□臨時醫(yī)囑：□臨時醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑：

點

□復(fù)查血常規(guī)及胸片□切口換藥□交待返院復(fù)診時間、地點，

醫(yī)

□根據(jù)情況酌情補液發(fā)生緊急情況時的處理等

囑

□血氣分析（必要時）□復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查

□術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活

動，避免劇烈咳嗽，保持大

便通暢

□門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線

□觀察患者情況□觀察患者情況□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)

主要□術(shù)后心理與生活護理□術(shù)后心理與生活護理□出院宣教

護理□術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉□協(xié)助辦理出院手續(xù)

工作等）

病情□無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

住院第4日住院第5日住院第6日至出院日

日期

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）

口上級醫(yī)師或主任查房口上級醫(yī)師或主任查房口上級醫(yī)師或主任查房

口注意生命體征（體溫、心率、口注意生命體征、病情變化口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流

呼吸、血壓等）、病情變化口完成常規(guī)術(shù)后病歷書寫管、切口換藥

U觀察胸腔引流量、性狀、是口了解病人術(shù)后化驗結(jié)果口拔除胸腔引流管后24-48小時復(fù)查胸片

否漏氣，保持胸腔引流管口了解病人胸片結(jié)果口出院前各項復(fù)查，進行手術(shù)及傷口評

主通暢口觀察胸腔引流情況，保持胸腔引估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合

要口注意痰量、有無呼吸困難流管通暢不良情況，根據(jù)患者情況決定出院時

診口鼓勵并協(xié)助病人咳嗽排痰、口視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔間

療行呼吸功能鍛煉引流管、切口換藥口完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

工口完成常規(guī)術(shù)后病歷書寫口酌情停吸氧等，向患者交待出院后的注意事項，

作口了解病人術(shù)后化驗結(jié)果口酌情停心電監(jiān)護如：返院復(fù)診的龍間、地點。發(fā)生緊急

口鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功情況時的處理等

能鍛煉口告知門診拆線口期拆線：術(shù)后7-9天拆

線。引流口縫線于拔管后7-9天拆除

口告知門診拆線日期拆線：術(shù)后7-9天拆

線。引流口縫線于拔管后7-9天拆除

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

口半流質(zhì)改普食口普食口普食

口一級護理口停吸氧（視病情而定）LIII級護理

口停心電監(jiān)護（視病情而定）口停心電監(jiān)護（視病情而定）口根據(jù)血常規(guī)體溫決定是否停抗菌藥物

口拔除尿管口改測血壓Bid口停霧化吸入

口抗生素：口停胸腔閉式引流臨時醫(yī)囑：

重

口祛痰藥：口改II級護理口復(fù)查胸片

點

臨時醫(yī)囑：口根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停抗口復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)

醫(yī)

口復(fù)查血常規(guī)及床邊胸片菌藥物出院醫(yī)囑：

喝

口根據(jù)情況酌情補液臨時醫(yī)囑：口交待返院復(fù)診時間、地點，發(fā)生緊急情

口血氣分析（必要時）口拔胸腔引流管、換藥況時的處理等

口血常規(guī)、口及查：術(shù)后一月門診復(fù)查

口術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動，避免

劇烈咳嗽，保持大便通暢

口門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線

口觀察患者生命體征和病情口觀察患者生命體征和病情變化口隨時觀察患者情況

主

變化口協(xié)助病人咳嗽排痰口術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)

要

口胸腔閉式引流觀察、護理口指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動口指導(dǎo)術(shù)側(cè)手臂及肩膀的功能鍛煉

護

口記出入量口術(shù)側(cè)手臂肩膀的功能鍛煉口指導(dǎo)病人肺功能鍛煉

理

口指導(dǎo)協(xié)助病人咳嗽排痰、功口術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)口出院護理評估

工

能鍛煉口隨時觀察患者情況口協(xié)助辦理出院手續(xù)

作

口術(shù)后心理與生活護理口觀察患者情況口出院宣教

口無口有口無口有口無口有

變異原因：原因：原因：

原因：原因:原因:

護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

簽名

臨床路徑患者告知書

日期住院第一天住院第二天手術(shù)日（住院第三天）

您的負(fù)責(zé)醫(yī)師會到您的床旁自上級醫(yī)師會到您的床旁為您做根據(jù)您的病情，手術(shù)須全

我介紹。然后，他/她會詳細(xì)進一步檢杳并進行病情的評估麻下進行。醫(yī)生將精心為您

詢問您的病情、病史，并為您決定手術(shù)方案。手術(shù)。手術(shù)中（必要時）及

做身體檢查，說明注意事項。手術(shù)前，我們會根據(jù)各項檢查術(shù)后會及時和您家屬通告

我們會根據(jù)您的情況決定需要的結(jié)果，向您或家屬詳細(xì)說明病情和手術(shù)結(jié)果。

作那些相關(guān)的檢杳，是否請相的意義，并作手術(shù)評估；和您術(shù)后會給予吸氧、各種監(jiān)

關(guān)科室會診，可能需要做心電充分溝通后明確手術(shù)的方案，護，靜脈輸液治療，您的

圖、胸部X線、CT等檢查。具體介紹手術(shù)時間、意義、過胸腔內(nèi)會留置?或二根引

我們會根據(jù)您的情況決定是否程、效果以及可能的風(fēng)險和并流管。通常情況下會有留置

需要吸氧、進行監(jiān)護、預(yù)防性發(fā)癥。在征得你們的同意后，的尿管、深靜脈置管等管

用藥如抗生素。需要您或您的家人或您的法定路。

醫(yī)我們會根據(jù)您的情況決定是否代理人簽署“手術(shù)知情同意會給您應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療。

生進行胸腔閉式引流的治療，如書”。如果手術(shù)中需要輸血，告知您的家屬您的飲食方

的果需要，我們會向您或家屬詳你們還需簽署“輸血知情同意案及術(shù)后各種注意事項。

工細(xì)說明目的以及可能的風(fēng)險和書”。手術(shù)后會有醫(yī)生進行夜查

作并發(fā)癥。在征得同意后，需要手術(shù)前，我們會根據(jù)各項檢查房。

您或您的家人或您的法定代理的結(jié)果，向您或家屬詳細(xì)說明

人簽署“知情同意書”。的意義，并作手術(shù)評估；和您

我們會根據(jù)您的情況決定是否充分溝通后明確手術(shù)的方案，

進行胸腔閉式引流的治療，加具體介紹手術(shù)時間、意義、過

果需要，我們會向您或家屬詳程.、效果以及可能的風(fēng)險和并

細(xì)說明目的以及可能的風(fēng)險和發(fā)癥。在征得你們的同意后，

并發(fā)癥。在征得同意后，需要需要您或您的家人或您的法定

您或您的家人或您的法定代理代理人簽署“手術(shù)知情同意

人簽署“知情同意書”.書”。如果手術(shù)中需要輸血，

你們還需簽署“輸血知情同意

書”。

護士在安排好您的床位后。會清晨護士或醫(yī)師會到您的床旁手術(shù)前護士會給您相應(yīng)治

向您介紹科室的環(huán)境、設(shè)施和取血進行化驗，并由外勤護士療，護送您到手術(shù)室。

住院期間的注意事項，一些檢帶領(lǐng)您進行各項等術(shù)前常規(guī)檢手術(shù)結(jié)束返回病房后，護

查的準(zhǔn)備和注意事項，并進行So士會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)

護理評估。指導(dǎo)您咳嗽排痰和護士會為您進行術(shù)前指導(dǎo)，完護及治療，進行術(shù)后的護

圍術(shù)期的健康指導(dǎo)。成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，向您介理和指導(dǎo)，告知您的家屬

護

根據(jù)需要，護士或醫(yī)師會到您紹手術(shù)前的注意事項，提醒您您的飲食方案及術(shù)后各種

±

的床旁取血進行化驗。午夜后禁食、禁水等。注意事項。夜間會到您的床

的

外勤護士帶您進行各項檢杏。護士會為您進行術(shù)前指導(dǎo)，完旁巡視。

工

護士會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)護成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，向您介手術(shù)結(jié)束返回病房后，護士

作

及治療，如進行閉式引流，護紹手術(shù)前的注意事項，提醒您會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)護

士會進行相關(guān)觀察和處治。午夜后禁食、禁水等。及治療，進行術(shù)后的護理和

護士會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)護指導(dǎo)，告知您的家屬您的飲

及治療，如進行閉式引流，護食方案及術(shù)后各種注意事

士會進行相關(guān)觀察和處治。項。夜間會到您的床旁巡

視。

請詳細(xì)述說病史，如果您患有請在取血及一些檢查后再用早術(shù)前的午夜后禁食、水。術(shù)

高血壓、冠心病、糖尿病等疾餐。需要時留取人、小便標(biāo)本晨去除貢重物品如手飾、手

患病并在服藥治療，請務(wù)必告知進行化驗。表，假牙，排空小便，換

者您的負(fù)赍醫(yī)師。并準(zhǔn)備好疾病術(shù)前您需洗澡、修手指、腳趾上病衣褲。

及相關(guān)的資料和就診記錄。甲、剃胡須。

家術(shù)前將有許多檢查，請盡量在請和醫(yī)生充分構(gòu)通明確表明您病人需待麻醉恢復(fù)清醒后

屬病室內(nèi)等候。對治療的想法、要求，以便醫(yī)返回病房，請家屬耐心等

的請和醫(yī)生充分構(gòu)通明確表明您生確定手術(shù)方案。待。手術(shù)當(dāng)日請避免探視病

工對治療的想法、要求，以便醫(yī)請和醫(yī)生充分構(gòu)通明確表明您人。

作生確定手術(shù)方案。對治療的想法、要求，以便醫(yī)術(shù)后六小時后可少量飲水、

您務(wù)必需要戒煙。生確定手術(shù)方案。進流質(zhì)。

臨床路徑患者告知書

住院第4日住院笫5日住院第6日至出院日

日期

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）

醫(yī)生查房，觀察胸腔引流和醫(yī)生查房，觀察胸腔引流，我們會給您進行出院前各項

您病情變化，決定術(shù)后治療我們會根據(jù)引流情況決定是復(fù)查明確是否可以出院。

和檢查方案。否拔除引流管：引流液如需要開具出院帶藥。

我們會協(xié)助您咳嗽排痰，指<50m]/24小時、無漏氣等。我們會向您交待出院后的注

醫(yī)導(dǎo)您的術(shù)后飲食及生活。我們會協(xié)助您咳嗽排痰，指意事項，如：返院復(fù)診及拆

生導(dǎo)您的術(shù)后飲食及生活。線的對間、地點。發(fā)生緊急情

的我們會換藥了解傷口愈合情況時的處理等，并在您的出

工況。院證明書上寫明。

作

護士會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)護士會按照醫(yī)囑對您進行監(jiān)護士會給您辦理出院手續(xù)，

護及治療，進行術(shù)后的護理護及治療，根據(jù)您的情況對并告知您出院后注意事項，

護

和指導(dǎo)，告知您的家屬您的您進行術(shù)后的心理和生活的以及辦理出院的時間、地點，

±

飲食方案及術(shù)后各種注意事護理協(xié)助您咳嗽排痰，指導(dǎo)如果需要會給您必要的出院

的項。您肺功能鍛煉、術(shù)側(cè)手臂及肩藥物。

工

會協(xié)助您咳嗽排痰。膀的功能鍛煉，指導(dǎo)您術(shù)后提出出院后的健康指導(dǎo)。

作

夜間會到您的床旁巡視?；顒?。

您需要積極在醫(yī)生護士協(xié)助您需要積極在醫(yī)生護士協(xié)助您可以根據(jù)醫(yī)生告知初步術(shù)

下咳嗽排痰、進行肺功能鍛下咳嗽排痰、進行肝功能鍛后治療建議選擇術(shù)后綜合治

煉。煉。您需要配合必要的術(shù)后血療方案。

如果情況許可您可進流質(zhì)。液檢驗檢查,在醫(yī)護人員的指出院當(dāng)天上午等電腦結(jié)算完

病人如有病情變化及時通知導(dǎo)下飲食和生活。鎮(zhèn)痛泵一般成后，您可以去住院處辦理

患

醫(yī)生或值班人員進行處置。使用不超過3天，如有疼痛您出院手續(xù)。并明確復(fù)查的時

者

如有疑問及時和醫(yī)生或主任可通知醫(yī)生進行處置，胸腔引聞、地點。

及

溝通。流管引流管一般今天拔除；如出院后您應(yīng)該按照醫(yī)生的要

家

請避免探視病人。引流量多，可能會酌情保留。求按時進行返院復(fù)診及相應(yīng)

屬

拔除引流管后您可以酌情行的治療，進行適當(dāng)?shù)墓δ苠?/p>

的

術(shù)側(cè)手臂及肩膀的功能鍛煉。煉。

工

并在床邊坐立沒有異常感覺

作

后，在家人陪同下下床適當(dāng)

活動。

請減少探視的人數(shù)、次數(shù)。

需指出患者個體差異和疾病轉(zhuǎn)歸存在不可預(yù)測性，上述計劃僅適合于“常規(guī)情況:如

果需要，我們將根據(jù)病情隨時調(diào)整計劃并向您說明。希望您和您的家人依據(jù)上述計劃監(jiān)督我

們的工作。

手術(shù)知情同意書

姓名性別年齡

科室床號病歷號

入院日期擬定手術(shù)日期

目前診斷：口側(cè)自發(fā)性氣胸

口其他：（）

擬行手術(shù)名稱：胸腔鏡下

擬行手術(shù)名稱：胸腔鏡下__________________________

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性、高風(fēng)險、高難度的醫(yī)

療手段。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因

素，絕對安全沒有任何風(fēng)險的手術(shù)是不存在的。特此鄭重向患者或家屬告知，即使

在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)，由于種種原因，手術(shù)仍有可能

發(fā)生如下意外情況和并發(fā)癥，包括：

1）麻醉意外。

2）手術(shù)過程中因解剖異?；虿∽儽旧淼纫蛩匕l(fā)生難以控制的出血、危及生命或有損

傷鄰近臟器或組織的可能。

3）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)致密粘連，或術(shù)中情況和術(shù)前估計有差異，無法進行腔鏡下手

術(shù)需改變手術(shù)方式為常規(guī)開胸或行肺葉切除等，術(shù)中與家屬告知后實施。

4）術(shù)中損傷胸內(nèi)神經(jīng)（喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膺叢神經(jīng)等），如損傷喉返

神經(jīng)可致術(shù)后聲音嘶啞等。

5）術(shù)后滲血不止或再出血，需再次開胸手術(shù)止血的可能。

風(fēng)6）出現(xiàn)心、肝、脾、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或多臟器衰竭。

7）術(shù)后支氣管胸膜屢、肺泡漏。

險8）各種感染（肺部感染、膿胸、切口感染等）。

9）術(shù)后痰液潴留無力咳出致肺不張、呼吸衰竭，或出現(xiàn)肺水腫、ARDS、肺栓塞、胸

告腔積液等。

10）其它無法預(yù)料的意外或并發(fā)癥等。

知

醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險，但仍有可能出現(xiàn)

不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導(dǎo)致患者

不同程度的人身損害的不良后果嚴(yán)重時可致生命危險。請家屬慎重考慮，如同意手

術(shù)，簽字后將施行本手術(shù)方案。

如果不進行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是貽誤手術(shù)時

機或?qū)е路尾粡?，怖部感染，胸腔?nèi)感染或氣胸再次復(fù)發(fā)等，甚至危及生命。

醫(yī)師簽字：日期

醫(yī)師簽字：日期

手

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，患方已充分了解了患者病情及該手術(shù)方法的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、

術(shù)

危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對其中

操

的疑問，已得到了經(jīng)治醫(yī)師的解答?；挤酱_認(rèn)醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，已享有知情、選擇

作

及同意權(quán)的權(quán)利，并理解上述風(fēng)險這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險,經(jīng)認(rèn)真慎重考慮，

志

患方志愿選擇此項擬定的手術(shù)方案，并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此

愿

特申請并授權(quán)委托蚌埠第一人民醫(yī)院醫(yī)院為我施行此項手術(shù)。

申

請

及

授

權(quán)

委

患者簽字：家屬簽字：與患者關(guān)系：

托

簽字日期：簽字日期：

聲

明

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進行手術(shù)可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自

手

主決定拒絕手術(shù)治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果，特此簽字聲明。

術(shù)

操

作

拒

絕

患者簽字：家屬簽字：與患者關(guān)系：

聲

簽字日期：簽字日期：

明

備

注

注：1。請在認(rèn)真考慮后做出您的選擇，根據(jù)您的決定在相應(yīng)聲明處書寫''我做以上直明”

字樣并簽字：

2.簽字者原則上應(yīng)為患者本人，家屬可以但并非必須同時簽字。在患者本人喪失行為能

力或因保護性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或委托代理人作為家屬簽字。

麻醉知情同意書

姓名：性別：年齡：

入院日期：病歷號：手術(shù)名稱

術(shù)前診斷

為配合手術(shù)（檢查）順利進行，擬對患實施（全麻氣管插管、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯

麻醉、局麻+基礎(chǔ)、低溫麻醉、控制性降壓、其他：）,在麻醉操作過程中，有可能出

現(xiàn)下列情況：

口1.心腦血管意外。

口2.過敏反應(yīng)。

醫(yī)

麻口3.誤吸、插管損傷，包括牙齒脫落、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等。

療

醉口4。麻醉蘇醒延遲，個別病人可能需要呼吸機支持。

意

過口5.因病情需要實施有創(chuàng)檢測所引起的并發(fā)癥。

外

程口6.其他

中

可01.全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱、精神異常、肌松劑敏感致長時間無呼吸，積極搶

能救后仍出現(xiàn)不良后果。'

出□2.按操作規(guī)程進行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生腰背痛、頭痛、硬膜

現(xiàn)外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果。

的口3.氣管插管過程中，雖按常規(guī)操作，發(fā)生牙齒脫落、鼻出血、唇出血、喉頭痙攣、

醫(yī)喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣等不良后果。

并

療114.椎管阻滯穿刺或局麻時，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生穿刺或注射部位感

發(fā)

意染。

癥

外口5.局麻時，注射常規(guī)劑蠢局麻藥物發(fā)生中毒、過敏或高敏反應(yīng)等不良后果。

、口6.因麻醉和手術(shù)需要行有創(chuàng)動、靜脈監(jiān)測時，發(fā)生血氣胸或血管損傷。

并口7.神經(jīng)阻滯麻醉導(dǎo)致血腫、血氣胸等。

發(fā)118.麻醉誘發(fā)、加重原有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭。

癥口9.麻醉過程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射及血流動力學(xué)改變等。

口10.其他

我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行麻醉技術(shù)操作規(guī)程，全力做好麻醉工作。盡管麻醉過程

中上述情況發(fā)生的幾率很低，但目前的醫(yī)療技術(shù)手段做不到絕對避免。我們根