常用護(hù)理評(píng)估表及注意事項(xiàng)

常用護(hù)理評(píng)估量表及注意事項(xiàng)r護(hù)理評(píng)估與評(píng)估方法壓力性損傷評(píng)分表跌倒評(píng)估量表管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表護(hù)理評(píng)估與評(píng)估方法01評(píng)估的概念與意義·評(píng)估：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)?！ぴu(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)?！ね瑫r(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟?！と绻烙?jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。·為護(hù)理人員提供護(hù)理指南?！ぐl(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?！ぬ岣呶Ｖ鼗颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。·保障患者安全·原發(fā)病持續(xù)時(shí)間·每日排泄?fàn)顩r疼痛疼痛01護(hù)理評(píng)估方法痛覺潮濕度潮濕度O01護(hù)理評(píng)估方法01護(hù)理評(píng)估方法·根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確判斷·患者風(fēng)險(xiǎn)高低-PART.02-·Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機(jī)構(gòu)(AHCPR)歐洲壓力性損傷專家組(EPUAP)推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓力性損傷(PU)危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理·國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓力性損傷發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素?！づP床患者、截癱患者。·大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者·坐輪椅患者，手術(shù)患者·病重、病?；颊?、意識(shí)不清患者軀體活動(dòng)的能力。改變/控制軀體的位置的能力。摩擦力阻礙物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)(或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì))剪切力施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，作用于骨須救相疆皮臘床整或楠整未受屋皮虞降床成項(xiàng)目引起不適感的反應(yīng)力對(duì)寢滴刺酸沒有反應(yīng)沒有啤吟、或不適的感覺缺失1持久潮濕3偶爾潮濕身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)主音皮膚是濕的?；顒?dòng)能力1臥床不起3可偶爾步行軀體活動(dòng)的帽力限制在床上。的時(shí)候至少每2h行走一次移動(dòng)能力1完全受限2嚴(yán)王受限3輕度受限置營(yíng)養(yǎng)1王度營(yíng)養(yǎng)攝入不足3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)?shù)陌琢恳羝妨髻|(zhì)或音管飼量鼻他補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1有此問題3無明顯問題帕到完全抬空而不碰到床單。在或梁動(dòng)不安通常導(dǎo)致犀擦。良好的位置。BradenScale總分23分，15~18分為低危13~14分為中危；10~12分為高危；s9份02評(píng)估結(jié)果判斷·靈敏度50-60%,壓力性損傷1期·靈敏度90-100%,2期以上壓力性損傷量表總分23分，最低6分，分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素越高。02測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：每周重評(píng)，或根據(jù)患者病情變化進(jìn)行評(píng)估，如病情加重下病危或出現(xiàn)意識(shí)障礙、大小便失禁、活動(dòng)力或移動(dòng)力喪失及重大手術(shù)后等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)1次。3、ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。02注意事項(xiàng)1.操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2.高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3.患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，好狀態(tài)。患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次痛有反應(yīng)，只能呻呤表示痛有反應(yīng)，只能呻呤表示2分1分2分患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能行走1分1分1分02BRADEN評(píng)分病例1患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次2+1+2+1+1+1=8分極高危淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁，留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗，活動(dòng)受限，臥床，不能自主更換體位，胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差，幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力。法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制，有明確的有·是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估□Furmiture e,mea ·助行器：無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具：扶住墻或其他物品行走(30分)·靜脈注射療法/使用肝素鎖(無0分；有20分)正常/臥床休息/輪椅(0分);虛弱(10分);缺失(20分)·認(rèn)知狀態(tài)：正確認(rèn)識(shí)自我能力(0分);忘記、能力有限(15評(píng)分(分)日期日期00=無15=有行走輔助□0-臥床休息、有他人照顧活動(dòng)或不需要使用□15=使用拐杖，手仗，助□30-扶露家具行走活動(dòng)口10-雙下肢乏力總分簽名03行走輔助03正確評(píng)估是實(shí)施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細(xì)的詢問(患者及家屬)及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者·新入院/新入科患者進(jìn)行首次評(píng)估，并記錄于護(hù)理記錄單上·高度風(fēng)險(xiǎn)的患者每周評(píng)估一次并記錄·凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的患者，護(hù)理記錄與Morse評(píng)分量表均需登記首次護(hù)記描述→“Morse評(píng)分**分，給予一般/標(biāo)準(zhǔn)/高危險(xiǎn)跌倒預(yù)防措施”03Morse跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng)不同的護(hù)士對(duì)于Morse跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。03測(cè)評(píng)頻率·首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。·再次評(píng)估：新入院患者評(píng)估，此后根據(jù)患者病情變化及時(shí)重評(píng)，如病情加重下病?；虺霈F(xiàn)意識(shí)障礙等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)1次住院期間每周復(fù)評(píng)1次。管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目日期日期日期日期年7歲2￥70歲2意識(shí)32稻神稿種行為異常/抑郁32高危導(dǎo)管：(口/鼻)氣管插管，氣管切開套管T管(2周以內(nèi))、腦室外引流管、胸腔閉3中危導(dǎo)管：鼻腸管，上消化道手術(shù)后的胃管、腹腔引流酸腔引流管，T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)等同風(fēng)險(xiǎn)管道2會(huì)管(長(zhǎng)期帶管生活)。胸腔引流管(用深靜脈瞿置管),腹腔引流管(用深冊(cè)脈置管)等同風(fēng)險(xiǎn)管道1術(shù)后3天內(nèi)32絕對(duì)紛床/定時(shí)籍9/不能自主運(yùn)動(dòng)1中度-重度疼編(疼腦評(píng)分4-10分)/臨癢/不適，不能3133差/不配合3忘記限制104常見管道的分類(作用)指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如：給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如：上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如：胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。的速度和量。04管道風(fēng)險(xiǎn)程度分類此類管道如護(hù)理不當(dāng)，直接危及患者生命，造成患者死亡。如(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管(1周內(nèi))、T管(2周以內(nèi))、腦室外引流管、胸腔閉式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道。此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可能危及患者生命，造成嚴(yán)重后果。如鼻腸管、上消化道手術(shù)后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻膽管、腹膜透析管、各類造痿管、T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道。此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會(huì)危及患者生命或造成嚴(yán)重后果。如導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、氣管切開套管(長(zhǎng)期帶管生活)、胸腔引流管(用深靜脈留置管)、腹腔引流管(用深靜脈留置管)及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道?！じ鶕?jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≥10分為高?；颊?；·患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；·當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估?！と粘Ｉ罨顒?dòng)能力(ADL)是指人們?yōu)榱司S持生存及適用生存環(huán)境每天必需反復(fù)進(jìn)行的最基本、最具有共性的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流、及家務(wù)活動(dòng)。評(píng)分表，根據(jù)測(cè)量分值(0~100分)將患者分為重度、中度、輕度和無需4個(gè)依賴等級(jí)，是臨床開展分級(jí)護(hù)理的重要參考指標(biāo)。·是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量。·個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量。·是分級(jí)護(hù)理的依據(jù)?！せ颊卟荒芡瓿伤啒?biāo)準(zhǔn)時(shí)則為0分。日?；顒?dòng)項(xiàng)目助完全不能獨(dú)立50洗澡5050穿衣(包括系鞋帶等)500(失控)0(失控)用廁(包括拭凈，整理衣褲，沖50505(需輪0上下樓梯50·10分：食物放在盤子里或桌上患者能拿到的地方，在正常時(shí)間內(nèi)可以獨(dú)立完成進(jìn)餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品?！?分：需要較多幫助或在較長(zhǎng)時(shí)問內(nèi)才能完成進(jìn)餐Eating·可以用浴池、盆池或淋浴)三、修飾5分：獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女患者)。·10分：獨(dú)自穿脫所有衣服、系鞋帶。當(dāng)戴支具或圍腰時(shí)，能自己穿脫?！?分：穿脫衣服時(shí)需要幫助，但能在正常時(shí)間內(nèi)獨(dú)自完成至五五、控制大便：·5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。使用、排空用具并清洗。·5分：偶爾失控，或需要他人提示.·0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管七、如廁·10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時(shí)可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗?！?分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持平衡，便后使用衛(wèi)·15分：獨(dú)立完成整個(gè)過程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動(dòng)到床邊，必要時(shí)改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上?！?0分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安成?！?分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時(shí)要較多地幫助?！?5分：獨(dú)立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具時(shí)，應(yīng)能在站立或坐下時(shí)將其鎖住或打開?！?0分：在較少幫助下行走45米，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動(dòng)?！?分：能操縱輪椅前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少45米。如患者能行走則不作此項(xiàng)評(píng)定，按平地行走標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分·10分：獨(dú)自上、下一層樓，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上、·5分：在幫助或監(jiān)督下上、下一層樓?！ぶ囟纫蕾嚳偡?~40分全部需要他人照護(hù)·中度依賴總分41~60分大部分需他人照護(hù)·輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護(hù)·無需依賴總分100分無需他人照護(hù)05