男性絕育協(xié)議書范本

男性絕育協(xié)議書范本?甲方（受術方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（施術方）：醫(yī)療機構名稱：__________________醫(yī)療機構地址：__________________醫(yī)療機構聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________職務：__________________鑒于甲方自愿要求接受男性絕育手術，乙方具備實施該手術的合法資質和專業(yè)能力，經雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受男性絕育手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術內容及相關服務描述1.手術名稱：男性絕育手術（具體方式為輸精管結扎術）2.手術目的：通過手術阻斷輸精管，達到永久性避孕的目的。3.手術地點：乙方醫(yī)療機構[具體手術室地點]4.手術預期效果：成功阻斷輸精管，使甲方術后精液中無精子，從而實現(xiàn)避孕效果。但需明確，任何手術都存在一定風險，雖該手術技術相對成熟，但仍不能完全排除意外情況發(fā)生導致避孕失敗的可能性。5.術前檢查：乙方應在手術前對甲方進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心電圖、陰囊超聲等，以評估甲方是否適合進行手術。甲方應如實向乙方告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，若因甲方故意隱瞞或不實告知導致的手術風險及后果，由甲方自行承擔。6.手術過程：乙方應安排具備相應資質和經驗的醫(yī)生實施手術，嚴格遵循無菌操作原則和手術規(guī)范流程進行操作，確保手術安全、順利進行。手術過程中，乙方應密切關注甲方的生命體征和身體反應，如遇突發(fā)情況，應及時采取有效的救治措施。7.術后護理及隨訪：術后，乙方應為甲方提供必要的護理指導，告知甲方術后注意事項，包括傷口護理、休息要求、避免劇烈運動等。乙方應在術后[X]天、[X]周、[X]月、[X]月等時間節(jié)點對甲方進行隨訪，了解甲方術后恢復情況，如傷口愈合情況、有無不適癥狀等，并給予相應的指導和建議。若甲方在術后出現(xiàn)任何與手術相關的異常情況或不適癥狀，應及時前往乙方醫(yī)療機構就診，乙方應提供優(yōu)先診治服務。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：有權了解男性絕育手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果、術后注意事項等。有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供手術及相關服務。對乙方提供的服務質量有異議時，有權提出意見和建議。2.義務：術前應如實向乙方告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，積極配合乙方進行術前檢查。按照乙方的要求支付手術及相關服務費用。嚴格遵守乙方告知的術后注意事項，按時接受術后隨訪。在手術過程中及術后應配合乙方的醫(yī)療安排，如有任何疑問或不適，應及時與乙方溝通。（二）乙方權利與義務1.權利：有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付手術及相關服務費用。根據(jù)甲方的身體狀況和手術需要，合理安排手術時間和相關醫(yī)療服務。在手術過程中，如因甲方自身特殊情況（如病情變化、不配合手術等）導致手術風險增加或出現(xiàn)意外情況，乙方有權采取必要的醫(yī)療措施，并要求甲方承擔相應的費用及后果。2.義務：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關規(guī)定，具備實施男性絕育手術的合法資質和專業(yè)技術水平。向甲方詳細說明手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果、術后注意事項等，并解答甲方的疑問。按照本協(xié)議約定為甲方提供術前檢查、手術、術后護理及隨訪等服務，確保服務質量。保護甲方的隱私，不得泄露甲方的個人信息及手術相關情況。如因乙方原因導致手術失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應承擔相應的法律責任和賠償責任。三、費用及支付方式1.手術及相關服務費用總計：人民幣______元（大寫：______元整）。此費用包含術前檢查費、手術費、術后護理費、隨訪費等乙方為甲方提供本協(xié)議約定的全部服務所需費用，但不包括可能出現(xiàn)的因甲方自身原因導致的額外檢查、治療費用。2.支付方式：甲方應在簽署本協(xié)議時向乙方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）；在手術前[X]個工作日，支付剩余費用人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應在收到甲方支付的款項后，向甲方開具正規(guī)發(fā)票。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停手術及相關服務，并要求甲方支付已產生的費用及違約金。若甲方未如實告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等信息，導致手術出現(xiàn)風險或不良后果，甲方應承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。同時，甲方應按照本協(xié)議約定支付全部費用，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反乙方告知的術后注意事項，導致傷口感染、愈合不良或其他并發(fā)癥，甲方應自行承擔相應的治療費用，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供手術及相關服務，或提供的服務不符合質量要求，乙方應承擔違約責任，退還甲方已支付的全部費用，并按照費用總額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個人信息及手術相關情況，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。如因乙方原因導致手術失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應按照國家相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等全部損失。乙方應積極采取措施進行補救和治療，盡量減少甲方的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（