膽石癥的護(hù)理

膽石癥的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容膽石癥治療護(hù)理臨床表現(xiàn)病因及流行病學(xué)解剖及生理功能教學(xué)目的掌握膽道系統(tǒng)的解剖、膽石癥的護(hù)理要點(diǎn)及T管引流的護(hù)理熟悉急性膽囊炎、膽管結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特性性臨床體現(xiàn)理解膽道系統(tǒng)的生理功能、膽石癥的流行病學(xué)、病因及治療膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管膽道系統(tǒng)解剖生理概要乏特（Vater）壺腹80%～90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹15～20％人的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌，末端開口于十二指腸大乳頭Oddi括約肌作用：控制和調(diào)整膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流

膽道系統(tǒng)解剖生理概要結(jié)石易嵌頓部位膽汁的生成、分泌和代謝膽汁重要由肝細(xì)胞分泌，占膽汁分泌量的3/4，成人每日分泌膽汁量約800～1200ml膽汁中97%是水，其他還具有膽汁酸與膽鹽、磷脂、膽固醇和膽紅素等，在正常狀況下，膽汁中多種成分的含量保持著相對(duì)的穩(wěn)定膽汁的重要生理功能：乳化脂肪：作為消化液，協(xié)助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸取膽鹽有克制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能膽管的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁，占1/4膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁：膽囊容積僅為40～60ml，但24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，膽囊粘膜有很強(qiáng)的吸取水和電解質(zhì)的功能，可濃縮膽汁5～10倍排泄膽汁：進(jìn)食后，膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，膽汁排入十二指腸分泌功能：每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜膽石癥的病因及流行病學(xué)膽石癥的流行病學(xué)膽石癥與飲食的關(guān)系愛吃大魚大肉，膽固醇超標(biāo)，膽固醇結(jié)石就輕易產(chǎn)生過度節(jié)食，會(huì)導(dǎo)致膽汁中成分比例紊亂，膽固醇很輕易析出形成結(jié)石長(zhǎng)期不吃早餐，無(wú)刺激膽囊收縮，膽汁無(wú)法排出、長(zhǎng)期滯留在膽囊，輕易長(zhǎng)結(jié)石膽石癥與激素的關(guān)系雌激素使膽固醇合成增多，膽汁成分發(fā)生變化孕激素影響膽囊收縮功能，膽汁排出無(wú)力懷孕時(shí)，雌、孕激素增多，撐大的子宮壓迫膽管，使膽汁流出艱難膽結(jié)石易纏上哪些人---4F人群1.女性（Female）2.肥胖（Fat）3.40歲（Forty）4.多次受孕（Fertilize）膽結(jié)石的“廬山真面目”膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石膽固醇結(jié)石：占所有膽石的比例50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點(diǎn)：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影膽結(jié)石的類型及分布膽色素結(jié)石：占所有膽石的比例37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點(diǎn)：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長(zhǎng)條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無(wú)關(guān)鍵X線檢查常不顯影膽結(jié)石的類型及分布混合性結(jié)石：占所有膽石的比例：6%左右（其中60%發(fā)生在膽囊）構(gòu)成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影膽結(jié)石的類型及分布膽石癥的臨床體現(xiàn)膽石癥膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽囊結(jié)石、膽囊炎：急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.膽囊積液：白膽汁膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊與周圍無(wú)粘連，可吸取痊愈膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸取，膽囊粘膜分泌粘液增長(zhǎng)，膽囊內(nèi)積存的液體呈無(wú)色透明臨床體現(xiàn)兩者常并存，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列體現(xiàn)：膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作惡心、嘔吐黃疸：可有輕度黃疸嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽；穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性休克癥狀Mirizzi綜合征：特殊類型的膽囊結(jié)石，其臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸Mirizzi綜合征形成的解剖學(xué)原因：膽囊管與肝總管伴行過長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過低持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫膽總管，引起肝總管狹窄反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或所有堵塞肝總管臨床體現(xiàn)體征：—右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處囑病人緩慢深呼吸肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人忽然屏住呼吸膽管結(jié)石、膽管炎肝外膽管結(jié)石：多見于膽總管下端急性和慢性膽管炎：膽汁淤滯，引起感染，導(dǎo)致膽管壁粘膜充血、水腫全身感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化：反復(fù)感染和肝損害膽源性胰腺炎：結(jié)石嵌頓于壺腹部肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見于肝左葉常合并肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、膽管炎，肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變臨床體現(xiàn)肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床體現(xiàn)取決于有無(wú)感染及梗阻，多可無(wú)癥狀，結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀Charcot（夏柯）三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸臨床體現(xiàn)腹痛：劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致寒戰(zhàn)高熱：弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致黃疸：常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，與否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等原因臨床體現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛

—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克體現(xiàn)

—中樞神經(jīng)克制：短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征膽石癥的治療和護(hù)理膽石癥的治療急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液解痙止痛：禁用嗎啡，引起Oddi括約肌痙攣控制感染糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡口服消炎利膽藥溶石療法：針對(duì)膽固醇類的結(jié)石膽石癥的治療（二）手術(shù)治療

膽囊結(jié)石：保膽取石：膽囊有功能、術(shù)后易復(fù)發(fā)腹腔鏡膽囊切除（LC）：最常用措施開腹膽囊切除：發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng)1、進(jìn)食：腸道功能未恢復(fù)前原則上應(yīng)禁食、禁飲，但正常狀況下手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)少許無(wú)脂流質(zhì)食物，后來(lái)逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物。進(jìn)食量根據(jù)個(gè)人耐受量為限。

2、建立良好的飲食習(xí)慣：飲食要有規(guī)律，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌食用油膩、煎、炸及含脂肪多的食品，如肥豬肉、羊肉、肥鵝、黃油、奶油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。

3、增長(zhǎng)膳食纖維以減少結(jié)石形成，除選用粗糧、新鮮蔬菜和水果外，還可選用大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。

4、活動(dòng)：大部分患者在手術(shù)當(dāng)日，在他人協(xié)助下即可下床活動(dòng)，但不適宜時(shí)間過長(zhǎng)，逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。一種月內(nèi)不適宜從事重體力勞動(dòng)。

5、休息：LC術(shù)后人體消化能力需要通過一段時(shí)間的調(diào)整、適應(yīng)，3-6個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意按飲食原則進(jìn)食，且保證充足營(yíng)養(yǎng)。

6、傷口的護(hù)理：術(shù)后7-10天內(nèi)保持傷口干燥、潔凈，一般狀況下不要洗澡，假如非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng)7、術(shù)后切口部位有時(shí)有輕微疼痛或局部發(fā)硬屬正?，F(xiàn)象，多3-6個(gè)月內(nèi)消失。

8、個(gè)他人術(shù)后出現(xiàn)大便變稀、次數(shù)增多，是由于人體對(duì)失去膽囊后尚未完全適應(yīng)，此時(shí)應(yīng)控制高脂肪食物，一般在六個(gè)月后即恢復(fù)正常。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng)膽囊切除后對(duì)人體的有哪些影響首先，膽囊是輔助器官，并非必不可少，只有少數(shù)病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)消化不良或大便習(xí)慣變化另一方面，膽管代償性擴(kuò)張，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，使膽汁在通過膽管系統(tǒng)時(shí)可得到一定的濃縮，替代膽囊功能最終，切除膽囊對(duì)人體不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重影響膽石癥的治療（二）手術(shù)治療

肝外膽管結(jié)石：腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)：不放置T管腹腔鏡膽道探查+T管引流膽總管切開取石+T管引流ENBD+LC膽石癥的治療（二）手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石：膽管切開取石肝切除（最常用、最有效左肝外葉切除）肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同步有肝葉萎縮者膽腸吻合術(shù)（多行肝管空腸Roux-en-Y吻合）Oddi括約肌功能喪失肝移植術(shù)一般護(hù)理：病情觀測(cè)緩和疼痛：禁用嗎啡改善和維持營(yíng)養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔膽石癥的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外臥位：麻醉清醒后半臥位，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食一種月病情觀測(cè)注意有無(wú)出血及感染性休克征象親密觀測(cè)腹部體征及傷口滲出狀況注意有無(wú)膽汁滲漏和腹膜炎征象腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食過渡至低脂正常飲食黃疸程度、大便及尿液顏色變化膽石癥的術(shù)后護(hù)理T管引流的目的支撐膽道引流膽汁引流殘存結(jié)石、術(shù)后膽道鏡取石經(jīng)T管進(jìn)行造影，理解膽道內(nèi)膽汁排泄?fàn)顩rT管引流的護(hù)理T管引流的護(hù)理保持引流系統(tǒng)無(wú)菌觀測(cè)/記錄膽汁引流量和性狀：術(shù)后3—4天膽汁引流量300ml---500ml/日保護(hù)引流管口周圍皮膚T管引流的護(hù)理膽汁顏色異常應(yīng)怎樣觀測(cè)？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸取，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所替代紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘存結(jié)石膽汁的量太多或太少應(yīng)怎樣觀測(cè)？多、稀?。焊渭?xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定、保持暢通，防止受壓、扭曲、脫落觀測(cè)每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無(wú)沉淀物正常成人每日引流量800-1200ml，呈黃綠色，清亮無(wú)沉渣，有一定粘性，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量為300-500ml恢復(fù)進(jìn)食后每日可有600-700ml，后來(lái)逐漸恢復(fù)每日200-400ml，不小于此量膽道下端有梗阻膽汁正常，應(yīng)逐日減少，手術(shù)后10天，先試行夾管2-3天，無(wú)癥狀造影后如暢通可拔管T管引流的護(hù)理拔除T管指征黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常。膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無(wú)膿液、結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物。夾管48小時(shí)，無(wú)腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀。經(jīng)T管行膽道造影顯示膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石、蛔蟲及異物，且膽道暢通。

T管引流的護(hù)理T管引流的護(hù)理拔T管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時(shí)硅膠管盡量不做T管使用長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，老年人或一般狀況差，應(yīng)推遲拔管時(shí)間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，纖維膽道鏡取石出血膽漏：觀測(cè)與否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛（也許是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）并發(fā)癥的觀測(cè)及防止健康教育（1）注意飲食習(xí)慣，以