T-CNAS 39-2023 成人手術(shù)后疼痛評估與護(hù)理

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Postoperativepainassessmentandnursinginadults

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本文件規(guī)定了成人手術(shù)后疼痛的評估方法與內(nèi)容、評估時機(jī)、護(hù)理措施及健康教育。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。

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下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS01—2019成人癌性疼痛護(hù)理

!&&01234&

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

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60789postoperativepain

手術(shù)后發(fā)生的急性傷害性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛。本文件指患者手術(shù)結(jié)束至出院時發(fā)生的急

性疼痛。

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:;<=>9patientcontrolledanalgesia

一種使用自控鎮(zhèn)痛裝置給藥的技術(shù)，患者可根據(jù)鎮(zhèn)痛需要，自行給予醫(yī)生預(yù)先設(shè)定劑量的止痛藥物，

以滿足個體化鎮(zhèn)痛需求。

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以下縮略語適用于本文件。

NRS：數(shù)字評分量表（numericratingscale）

FPS-R：修訂版面部表情疼痛量表（facespainscale-revised）

VRS：語言評分量表（verbalratingscale）

CPOT：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-carepainobservationtool)

FAS：功能活動評分法（functionalactivityscore）

PCA：患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia）

B&&CDEF&

1

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B5'&應(yīng)對所有手術(shù)后患者進(jìn)行疼痛評估。

B5$&應(yīng)遵循成人手術(shù)后疼痛評估與處理流程（見附錄A）。

B5!應(yīng)遵循預(yù)防為主、多模式鎮(zhèn)痛的原則，對手術(shù)后患者落實(shí)鎮(zhèn)痛措施。

B5?應(yīng)鼓勵患者及主要照護(hù)者參與疼痛管理，并給予針對性教育。

B5B&應(yīng)評估鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)并處理（見附錄B）。

G&HIJKLMN

G5'應(yīng)詢問患者有無疼痛。

G5$&患者存在疼痛時，應(yīng)詢問或使用體表圖評估疼痛部位，參見T/CNAS01—2019中的相關(guān)規(guī)定。

G5!&宜使用下列疼痛評估工具評估疼痛程度，判定為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛：

OO對能進(jìn)行語言或行為交流的患者，宜選用NRS、FPS-R或VRS（見附錄C.1）；

OO對不能進(jìn)行語言或行為交流的患者，宜選用成人疼痛行為評估量表(見T/CNAS01—2019)；重

癥監(jiān)護(hù)患者，也可選用CPOT（見附錄D）。

G5?&應(yīng)詢問疼痛性質(zhì)（脹痛、刀割樣痛、針刺樣痛等）和持續(xù)時間。

G5B&應(yīng)觀察疼痛是否引起心率增快、血壓增高或嘔吐等伴隨癥狀。

G5G&宜采用FAS評估疼痛對患者功能活動的影響，可評定為A級（未限制）、B級（輕度限制）和C級（重

度限制）（見附錄C.2）。

G5P&宜評估加重或緩解手術(shù)后疼痛的因素。

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P5'&在手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)到護(hù)理單元交接時和患者主訴疼痛時，應(yīng)進(jìn)行疼痛評估。

P5$&無痛或輕度疼痛時，應(yīng)每日進(jìn)行至少1次疼痛評估，直至出院；期間若使用PCA泵，宜每班進(jìn)行至

少1次疼痛評估。

P5!&術(shù)后評估為中、重度疼痛時，應(yīng)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛治療后復(fù)評，靜脈給藥后5～15min，皮下注射和肌內(nèi)

注射后30min、口服給藥或直腸給藥后1h，或根據(jù)藥物說明書藥效達(dá)最大作用時進(jìn)行復(fù)評，直至轉(zhuǎn)為

輕度疼痛或無痛。

P5?在患者出院時，應(yīng)進(jìn)行疼痛評估。

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S5'5'&宜協(xié)助/指導(dǎo)患者采取預(yù)防疼痛的體位：

OO頭部手術(shù)后，宜抬高床頭15°～30°；

OO頸、胸、腹部手術(shù)后，宜抬高床頭或取半臥位；

OO四肢手術(shù)后，平臥時宜將患肢抬高于心臟平面。

2

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S5'5$&術(shù)后應(yīng)遵循鎮(zhèn)痛藥物按時給藥原則，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物。宜在用藥后協(xié)助/指導(dǎo)患者行

深呼吸、有效咳嗽、關(guān)節(jié)活動、下床行走等功能活動。

S5'5!&使用PCA泵預(yù)防或控制疼痛時，應(yīng)落實(shí)以下護(hù)理措施：

OO每班檢查PCA泵，穩(wěn)妥固定管路，保證儀器正常運(yùn)行，班班交接；

OO每班評估鎮(zhèn)痛效果，觀察椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者的置管局部情況、鎮(zhèn)痛區(qū)域內(nèi)感覺和運(yùn)動

情況，有無肢體麻木或肌力進(jìn)行性下降等潛在并發(fā)癥表現(xiàn)，并報告醫(yī)生：

OO指導(dǎo)患者在疼痛時按壓自控鍵，在功能活動前可提早5～10min按壓自控鍵。

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S5$5'&應(yīng)在疼痛預(yù)防措施的基礎(chǔ)上落實(shí)輕度疼痛護(hù)理措施。

S5$5$&應(yīng)采用非藥物措施緩解疼痛，如深呼吸、按摩、分散注意力、冷/熱療法或放松訓(xùn)練等。

S5$5!&應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用非甾體抗炎藥時，應(yīng)觀察惡心、嘔吐、心悸、頭痛或頭暈等不良反

應(yīng)。

S5$5?&FAS評定為A、B級，應(yīng)指導(dǎo)患者正確實(shí)施功能鍛煉；FAS評定為C級，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛治療。

S5!&\[89TU&

S5!5'&應(yīng)在輕度疼痛護(hù)理措施的基礎(chǔ)上落實(shí)中度疼痛護(hù)理措施。

S5!5$應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用弱阿片類藥物時，應(yīng)觀察惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、皮疹和譫

妄等不良反應(yīng)。

S5!5!&可通過心理支持、指導(dǎo)使用促進(jìn)患者睡眠的方法、遵醫(yī)囑使用輔助睡眠藥物等進(jìn)行睡眠干預(yù)。

S5?&][89TU&

S5?5'&應(yīng)在中度疼痛護(hù)理措施的基礎(chǔ)上落實(shí)重度疼痛護(hù)理措施。&

S5?5$&應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，使用強(qiáng)阿片類藥物時，應(yīng)了解藥物依賴史，觀察胃腸道反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜

或呼吸抑制等不良反應(yīng)。

S5?5!&突發(fā)劇烈疼痛或疼痛持續(xù)加劇時，應(yīng)立即評估疼痛，監(jiān)測生命體征，觀察潛在并發(fā)癥（如大出血

等）表現(xiàn)，報告醫(yī)生協(xié)助處理。

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"5'&應(yīng)鼓勵患者主動報告疼痛。

"5$&應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用疼痛評估工具。

"5!&應(yīng)告知患者和主要照護(hù)者非藥物和藥物鎮(zhèn)痛的方法、常見不良反應(yīng)及出現(xiàn)不適及時報告。

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不良反應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)

1.應(yīng)及時評估疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施、患者主動報告疼痛的意識等；

2.應(yīng)檢查PCA泵開放狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管松脫等各種故障，并處置；

鎮(zhèn)痛不全

3.應(yīng)遵醫(yī)囑按時/按需給藥，可聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果；

4.應(yīng)強(qiáng)化疼痛健康教育

1.宜指導(dǎo)術(shù)后盡早進(jìn)飲、進(jìn)食；口服鎮(zhèn)痛藥宜在餐后服用；

2.宜指導(dǎo)清淡少油食物，少量多餐，做好口腔清潔；

惡心、嘔吐3.應(yīng)遵醫(yī)囑停用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或調(diào)整劑量，或暫停PCA泵；

4.嚴(yán)重嘔吐者，應(yīng)遵醫(yī)囑使用止吐藥，及時監(jiān)測并處理水電解質(zhì)紊亂，協(xié)助醫(yī)師排除腸

梗阻、胃擴(kuò)張或顱內(nèi)壓增高等可能

1.應(yīng)指導(dǎo)盡早進(jìn)行床上活動和下床；

腹脹、便秘2.可指導(dǎo)行腹部按摩和提肛運(yùn)動；

3.遵醫(yī)囑對嚴(yán)重腹脹者行胃腸減壓，嚴(yán)重便秘者行藥物治療或灌腸通便

1.術(shù)后應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，首次排尿6h內(nèi)為宜，盡早下床活動；

2.可通過熱敷膀胱膨隆處、溫水沖洗會陰部或開塞露塞肛等方法促進(jìn)排尿，必要時留置

尿潴留

導(dǎo)尿管；

3.如疼痛控制良好，可遵醫(yī)囑暫停PCA泵或調(diào)整阿片類藥物使用方案

1.應(yīng)監(jiān)測呼吸頻率和幅度、意識和血氧飽和度變化；

2.應(yīng)保持呼吸道通暢，對于舌根后墜的患者可放置口/鼻咽通氣道；

鎮(zhèn)靜過度3.若患者術(shù)后呈現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)或不能被喚醒等鎮(zhèn)靜過度表現(xiàn)，或呈現(xiàn)呼吸頻率降低（＜

呼吸抑制10次/min），血氧飽和度＜90%或動脈血二氧化碳分壓＞50mmHg等呼吸抑制表現(xiàn)，

應(yīng)立即開放氣道，給氧，停用阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物，遵醫(yī)囑給予阿片受體拮抗劑（納

洛酮或納美芬），必要時建立人工氣道

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C.1疼痛程度評估工具

工具名稱工具描述評估方法與結(jié)果適用人群

無痛用數(shù)字0~10表示不同疼痛程度：01.能進(jìn)行語言或

為無痛，10表示最劇烈疼痛，由患行為交流的患者；

者選擇最能表示其疼痛程度的數(shù)2.有語言理解能

NRS最劇烈疼痛

字。可分為無痛（0分）、輕度疼痛力和抽象數(shù)字概

（1～3分）、中度疼痛（4～6分）念的患者首選

和重度疼痛（7～10分）

由6張從微笑、悲傷至痛苦哭泣的1.能進(jìn)行語言或

不同面部表情圖片組成，分別代表行為交流的患者；

0、2、4、6、8和10分不同程度的2.老年、輕度認(rèn)知

FPS-R

疼痛，由患者選擇一張最能表示其功能障礙的患者

疼痛程度的圖片。可分為無痛（0宜優(yōu)先選擇

分）、輕度疼痛（2分）、中度疼痛

（4、6分）和重度疼痛（8、10分）

1.無痛采用4級評分法，患者從中選擇最1.能進(jìn)行語言或

2.輕度疼痛：有疼痛但可忍受，不影響睡眠；能描述其疼痛程度的詞語?？擅枋鲂袨榻涣鞯幕颊?；

3.中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求使為無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重2.有視覺障礙、對

VRS

用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；度疼痛數(shù)值尺度無法理

4.重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，須用鎮(zhèn)解的患者宜優(yōu)先

痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠選擇

&

C.2疼痛對功能活動影響的評估工具

工具名稱工具描述評估結(jié)果適用人群

未限制，疼痛完全未限制功能活動；采用3級分級法，包括A級（未限

開展功能活動的

FAS輕度限制，疼痛輕度限制功能活動；制）、B級（輕度限制）和C級（重

患者

重度限制，疼痛重度限制功能活動度限制）

6

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]yzT89{|wxdCritical-carePainObservationTool}CPOTe

指標(biāo)條目得分描述

放松，自然0無肌肉緊張表現(xiàn)

皺眉、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮，或其

表情緊張1

面部表情它改變（如侵害操作中睜眼或流淚）

出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動，并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出

臉部扭曲，表情痛苦2

張口或緊咬氣管插管）

沒有活動或正常體位0根本不動或正常體位

緩慢、小心地活動，觸摸或摩擦痛處，通過活動尋求

防衛(wèi)活動1

身體活動度關(guān)注