病人欠款協(xié)議書模板

病人欠款協(xié)議書模板?甲方（債權(quán)人）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（債務(wù)人）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方在接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)后，產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用欠款，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方所欠醫(yī)療費(fèi)用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、欠款金額及明細(xì)乙方確認(rèn)因在甲方處接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如住院治療、門診手術(shù)、藥品購買等]，截至本協(xié)議簽訂之日，尚欠甲方醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。具體欠款明細(xì)如下：|費(fèi)用項(xiàng)目|金額（元）|備注||||||[項(xiàng)目1]|[X]|[詳細(xì)說明該項(xiàng)目費(fèi)用產(chǎn)生的情況]||[項(xiàng)目2]|[X]|[詳細(xì)說明該項(xiàng)目費(fèi)用產(chǎn)生的情況]||...|...|...|二、還款方式及期限1.還款方式乙方應(yīng)按照以下第[X]種方式向甲方支付欠款：一次性還款：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部欠款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期還款：乙方應(yīng)按照以下分期計(jì)劃向甲方支付欠款：第一期：于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付欠款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第二期：于[具體日期1]前，支付欠款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第三期：于[具體日期2]前，支付欠款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；......最后一期：于[具體日期n]前，支付剩余欠款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。每期還款具體金額及支付時(shí)間以本協(xié)議約定為準(zhǔn)，乙方應(yīng)按時(shí)足額支付每期款項(xiàng)。2.還款賬戶甲方指定的收款銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號(hào)：______________________三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定要求乙方按時(shí)足額支付欠款。若乙方未按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)，甲方有權(quán)采取法律手段追究乙方的違約責(zé)任，包括但不限于要求乙方支付逾期利息、承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)清單。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清證明或相關(guān)服務(wù)記錄。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)提出異議，并要求甲方作出合理說明。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的還款憑證及結(jié)清證明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式和期限，按時(shí)足額向甲方支付欠款。配合甲方核對(duì)欠款金額及明細(xì)，如有任何疑問或異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商解決。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自將本協(xié)議項(xiàng)下的債務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款方式和期限支付欠款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)宣布全部欠款提前到期，并要求乙方一次性支付全部欠款及逾期利息。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。如因乙方違約給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月_