外科護(hù)理學(xué)講義

第一章結(jié)論

學(xué)習(xí)要求

了解：外科護(hù)理學(xué)簡史。

熟悉：怎樣學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)。

掌握：外科護(hù)理學(xué)的范疇。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

外科護(hù)理學(xué)的范疇，應(yīng)從以下三個方面來理解。

1.外科護(hù)理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論與技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，

其中必然地涉及了護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)和社會學(xué)等人文學(xué)科的知識。

2.外科護(hù)理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結(jié)石等各類疾病的病人。研究的內(nèi)

容包括如何配合醫(yī)生對這些病人進(jìn)行治療；如何根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為中心,

以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，提供個體化的整體護(hù)理。

3.外科護(hù)理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病獷展到預(yù)防疾病和維護(hù)健康，外科護(hù)士的工作場所已從醫(yī)院擴(kuò)展到

社區(qū)和家庭。外科護(hù)士在這些場所為服務(wù)對象（包括病人和健康人〉提供全方位的服務(wù)，如參與各種疾病

的普查，協(xié)助病人組織各種社團(tuán)，定期對病人進(jìn)行康復(fù)、保健指導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、企業(yè)和地

段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。

第二章水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理

第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡

學(xué)習(xí)要求

了解：體液含量、分布、組成及體液平衡。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡歸納為表2T。

表27正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡

攝入量排出量

飲料1500ml尿1400ml

固體食物含水700ml汗水100ml

代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)350ml

總計2400ml皮膚蒸發(fā)350ml

糞便200ml

2400ml

第二節(jié)水、電解質(zhì)失衡

學(xué)習(xí)要求

了解：①細(xì)胞外液量過多；②三種脫水的鑒別診斷：③細(xì)胞外液鈣的失衡。

熟悉：局鉀血癥。

掌握：①細(xì)胞外液量過少（高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水）；②低鉀血癥。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、高滲性脫水

1.病因和病理生理主要病因是水分?jǐn)z入不足（如食管癌吞咽隙礙）和水分丟失過多

（如高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、透析療法等）。因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)

胞內(nèi)液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液容量改變。

2.臨床表現(xiàn)和分度歸納為表2-2。

表2-2高滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

脫水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）

輕度口渴為主2?4

中度極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干4?6

燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動

重度除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、澹妄、昏迷、血6以上

壓下降，甚至休克

1.病因和病理生理主要病因是體液大量長期丟失（如反復(fù)嘔吐、長期胃腸吸引、大創(chuàng)面慢性滲液、

應(yīng)用排鈉性利尿劑等）和糾正脫水時補(bǔ)鹽過少。因失鈉多于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)液呈相對

高滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞外液減少為主的體液容量改變。

2.臨床表現(xiàn)和分度歸納為表2-3。

表2-3低滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl

(g/kg)

輕度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，135以下0.5

中度尿比重低、尿中Na+、C廠減少130以下0.5?

重度除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈120以下0.75

倒、心率加快、脈搏細(xì)弱，血壓開始下降、0.75?

尿量減少,尿中幾乎不含Na+、cr1.25

主:要為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，低血容量性休

克，意識障礙，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變

三、等滲性脫水

1.病因和病理生理主要病因是急性大量體液丟失，如大量嘔吐、腸痰、急性腸梗阻、

大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細(xì)胞外液減少，因水和鈉等比例丟失，細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透

壓沒有變化，水分子在細(xì)胞內(nèi)、外液間相互流動，因而細(xì)胞內(nèi)、外液幾乎同時迅速等量減少。

2.臨床表現(xiàn)輕中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等缺水表現(xiàn)，以及疲乏、厭食、惡心、

嘔吐、脈搏細(xì)弱而快、血壓下降等缺鈉表現(xiàn)；重度，出現(xiàn)低血容量性休克、意識障礙等周圍循環(huán)衰竭和腦

細(xì)胞損害表現(xiàn)。

四、細(xì)胞外液量過少的處理原則

1.治療原發(fā)病，去除失衡的原因。

2.補(bǔ)液能口服者，可給液體口服。不能口服者，給予靜脈補(bǔ)液：①高滲性脫水，給5%葡萄糖溶液或

0.45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水，輕、中度者，給等滲電解質(zhì)溶液：重度者，還應(yīng)補(bǔ)充適量的膠體溶液和

高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲溶液補(bǔ)充。補(bǔ)液量的多少，可按缺

水、缺鈉的程度估算（參見第四節(jié)護(hù)理）。

五、低鉀血癥

1.病因①攝入不足：如長期禁食或食量減少，未能補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足。②排泄增加：如頻繁嘔吐、長

期胃腸減壓、胃腸道嘍；長期使用利尿劑、急性腎衰竭多尿。③體內(nèi)分布異常：如大量靜脈輸液，未給鉀,

導(dǎo)致稀糅性低血鉀；大量注射葡萄糖+胰島素，血中的K+隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)合成糖原：堿中毒，促使

血中的K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥。

2.臨床表現(xiàn)①肌肉無力：是最早癥狀。輕者四肢軟弱無力、肌腱反射減弱或消失；重者可有軀干、

呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現(xiàn)呼吸驟停。②胃腸道癥狀：腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。

③心血管系統(tǒng)癥狀：心率加快、心律失常，甚至心室纖顫：心臟擴(kuò)大、血壓下降：心電圖異常改變。④化

驗(yàn)檢查：血清K+低于3.5mmol/L；可有堿中毒；反常性酸性尿。

3.處理原則

(1)首先治療原發(fā)病。

(2)口服補(bǔ)鉀：給氯化鉀或枸檄酸鉀1?2g,每日3次。

(3)靜脈補(bǔ)鉀：常用10%氯化鉀靜點(diǎn)。靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：①總量：根據(jù)低鉀程度每日補(bǔ)鉀4?8g。

②濃度：一般不大于3%。。③速度：不超過80滴/分。如超過此速度，必須專人守護(hù)，并進(jìn)行心臟、血鉀

和尿量的全面監(jiān)護(hù)。④尿量：一般在30ml/h以上，才能補(bǔ)鉀。⑤禁止靜推：以免血鉀突然升高，引起心跳

驟停。

第三節(jié)酸堿失衡

學(xué)習(xí)要求

了解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性堿中毒；③復(fù)合的酸堿失衡。

熟悉：①酸堿平衡的調(diào)節(jié)；②代謝性堿中毒。

掌握：代謝性酸中毒。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、謝性酸中毒

1.病因①產(chǎn)酸過多：如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、休克、高熱、饑餓等使酸性物質(zhì)生成增多。②失堿過多：

如腸熠、胰摟、膽瘦等使堿性消化液丟失過多。③排酸減少：如急性腎衰竭時，排H+和再吸收NaIIC03受

阻，使血中H+增多和NaHCO3減少。

2.臨床表現(xiàn)①呼吸改變：呼吸加深加快是最突出的癥狀，呼氣可帶有酮味。②脫水表現(xiàn)：心跳加快、

血壓卜.降、周圍循環(huán)衰竭、休克、少尿等。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識、感覺和運(yùn)動障礙。④化驗(yàn)檢杳：血pH

值降低，CO2cp降至13.5mmol/L(30Vol%)以下，因呼吸代償，PC02略下降。尿呈酸性，但合并高鉀時，

可呈反常性堿性尿。

3.處理原則

治療原發(fā)病，去除引起代謝性酸中毒的原因。

(2)補(bǔ)充堿性液：輕度，經(jīng)病因治療可自行代償；中度以上，需用堿性液糾正。常用堿性液有：①碳

酸氫鈉溶液：最常用，直接提供HCO3一,作用快，療效肯定。②乳酸鈉溶液：在體內(nèi)，經(jīng)離解一合成一轉(zhuǎn)

化過程后才能發(fā)揮作用，療效肯定，但作用較碳酸氫鈉慢；其中的乳酸必須在有氧條件下才能經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，

因此組織缺氧或肝功能不良時，尤其是乳酸性酸中毒時不宜使用。③三羥甲基氨基甲烷(THAM)：是不含

鈉的堿性溶液，在體液中可與C02或與H2c03結(jié)合生成HC03一,提高體液pH值。THAM能同時在細(xì)胞內(nèi)外

起作用，既能糾正代謝性酸中毒，又能糾正呼吸性酸中毒，其緩沖能力強(qiáng)于碳酸氫鈉和乳酸鈉。

二、代謝性堿中毒

熟悉以下知識點(diǎn)：①常見原因：幽門梗阻所致的持續(xù)性嘔吐，如胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻、先

天性肥厚性幽門狹窄。②臨床表現(xiàn)：最突出的是呼吸變淺變慢；較重者伴有低滲性脫水表現(xiàn)；可有低鈣性

抽搐。③化驗(yàn)檢查：血pH、HC03—、CO2CP均增高，尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒可有反常性酸性尿。④處

理原則：治療原發(fā)病和伴發(fā)癥。輕度，補(bǔ)充等滲鹽水、氯化鉀溶液即可；重度，應(yīng)在監(jiān)測CO2CP和血清電

解質(zhì)的前提下，慎重使用氯化鉞或鹽酸。

第四節(jié)護(hù)理

學(xué)習(xí)要求

了解：體液過多的護(hù)理。

熟悉：體液不足病人的護(hù)理評估。

掌握：體液不足的病人的護(hù)理問題和護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

?、體液不足病人的護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1.體液不足與攝入過少、丟失過多有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥低鉀性癱瘓、失液性休克。

二、體液不足病人的護(hù)理措施

1.定量（補(bǔ)多少）補(bǔ)液的數(shù)量包括日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量三個方面。

（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，歸納為表2-4。小兒日需量，應(yīng)根據(jù)體重計算，歸納

為表2-5。

表2-4成人日需量

成份日需要量相當(dāng)于液體量

水30?40ml/kg5%GS1500~2500ml

鹽4?5g/d0.9%NaCl500ml

鉀3?4g/d10%KCl30?40ml

表2-5小兒日需量

體重第一個10kg第二個10kg第三個10kg

水(5%GS)100ml/(kg?d)50ml/(kg?d)20ml/(kg?d)

鹽(0.9%NaCl)20ml/(kg?d)10ml/(kg,d)4ml/(kg?d)

鉀(10%KCl)1.5ml/(kg?d)0.75ml/(kg?d)0.3ml/(kg?d)

（2）已喪失量：對高滲性脫水和等滲性脫水，按缺水程度（見表2T）估算失水量。對低滲性脫水，

按缺鈉程度（見表2-2）估算失鈉量，再將其換算為等滲鹽水量。注意：已喪失量是粗略的估算，?般第1

日只補(bǔ)給估算量的1/2,其余量第2日再酌情補(bǔ)給。

（3）繼續(xù)喪失量：包括：①胃腸道喪失：如嘔吐、胃腸吸引、腸疹等。②內(nèi)在性失液：如胸、腹腔積

液（腹水、胸水）、胃腸道積液（腸梗阻）等。③發(fā)熱、出汗、氣管切開喪失：體溫每增高loC,失水3?

5ml/kg.中度出汗，失水500?1000ml,失鈉1.25?2.5g；大量出汗，失水1000-1500ml,失鈉2.5?3.8g。

氣管切開，失水800?1200ml/d。應(yīng)給予等量等質(zhì)補(bǔ)充，即缺多少補(bǔ)多少，缺什么補(bǔ)什么。

2.定性（補(bǔ)什么）日需量和繼續(xù)喪失量應(yīng)補(bǔ)充液體的性質(zhì)已如上述，已喪失量的補(bǔ)充應(yīng)考慮：①脫

水的類型：高滲性脫水以補(bǔ)水為主：低滲性脫水以補(bǔ)鹽為主，重者可補(bǔ)高滲鹽水：等滲性脫水以補(bǔ)等滲液

為主。②酸堿失衡的類型：輕度的代謝性酸堿失衡隨原發(fā)病的治療和脫水的糾正均能自行代償；重度則需

要用堿性或酸性液糾正，而呼吸性酸堿失衡，應(yīng)以解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功能和防止過度換氣為主。

③電解質(zhì)失衡的類型：根據(jù)情況給予糾正。

3.定時（怎樣補(bǔ)）每日及單位時間的補(bǔ)液量及速度取決于液體喪失的量、速度及心、肺、肝、腎的

功能狀態(tài)。原則上是先快后慢（第一個8小時補(bǔ)充總量的1/2,剩余的1/2在后16個小時內(nèi)均勻輸入）、

先鹽后糖（高滲性脫水例外）、光晶后膠、尿暢補(bǔ)鉀、液種交替。

4.觀察病情（補(bǔ)得怎樣）目的是判斷病情，觀察療效，及早發(fā)現(xiàn)液體療法的并發(fā)癥，主要包括以下

內(nèi)容：①觀察和記錄出入量。②生命體征，包括T、P、R、BP、CVP等。③皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇

顏色利干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運(yùn)動障

礙。⑥有無意識障礙及意識障礙的程度。⑦實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PC02.C02CP和血

pH值等。

TO兀

第三章外科休克病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

學(xué)習(xí)要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分類和治療原則。

掌握：休克的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、休克的病因與分類

休克的病因和分類，歸納為表3-1。

表3T休克的病因和分類

休克類型常見原因發(fā)生機(jī)制

創(chuàng)傷性嚴(yán)重?fù)p傷、骨折、擠壓傷組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、

低血容量性休休克上消化道出血、肝脾破裂、宮外體液丟失、酸堿失衡

克失血性孕破裂、大血管破裂血容量銳減

休克大面積燒傷、重癥胰腺炎、腸梗細(xì)胞外液大量丟失

失液性阻、胃腸道穿孔、腸摟血容量減少、心肌損害、感染和

休克嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、細(xì)菌作用致細(xì)胞損傷、不能利用

敗血癥、尿路感染氧、動靜脈氧差縮小

劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥大面積血管擴(kuò)張、血容量減少

過量、脊髓損傷

感染性

休克

神經(jīng)源

性休克

二、休克的臨床表現(xiàn)聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴(kuò)

張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：

1.意識清醒，伴痛苦表情和緊張一表情淡漠，反應(yīng)遲鈍一意識模糊，甚至昏迷。

2.口渴口渴一很口渴一非常口渴，但不能述說。

3.皮膚粘膜開始蒼臼，皮溫正常或發(fā)涼一蒼白，發(fā)冷一顯著蒼白，肢端發(fā)綃，冰冷和瘀斑。

4.脈搏和血壓脈搏100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓縮小一脈搏100?120次/

分，收縮壓11.97?9.33kPa(90~70mmHg),脈壓更小f脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在8kPa(60mmHg)

以下或測不到。

5.呼吸呼吸增快一呼吸困難一急性呼吸衰竭(ARDS).

6.周圍循環(huán)基本正常一表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩一表淺靜脈明顯塌陷，毛細(xì)血管充盈非常

遲緩。

7.尿量正?；蜷_始減少一減少一更少或無尿。

8.失血量占全身血容量20%(800ml)以下f20?40%(800~1600ml)-?40%(1600ml)以上。

三、休克的治療原則

盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休

克的原則。常用的措施有：

1.,般措施①使用抗休克褲(militaryantishocktrousers,MAST),,②保持呼吸道通暢，必要

時行氣管切開。③間歇給氧，6?8L/分。④保持安靜，減少搬動，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安置平臥位或頭胸

和雙下肢各抬高10。?30。臥位。

2.補(bǔ)充血容量是抗休克的根本措施。

3.治療原發(fā)病只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。

4.糾正酸堿失衡休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可發(fā)生

呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容，特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，

但如休克和酸中毒嚴(yán)重，則必需補(bǔ)充堿性液。

5.應(yīng)用心血管藥物根據(jù)病情使用血管收縮劑(如去甲腎上腺素、間羥胺)、血管擴(kuò)張劑(如酚節(jié)明、

粉妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺)和強(qiáng)心劑(如西地蘭)。

6.改善微循環(huán)經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使

用肝素治療；必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥物。

7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點(diǎn)。

第二節(jié)失血性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：失血性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

因其主要原因是大出血，故治療原則是：

1.補(bǔ)充血容量盡管失血性休克以失血為主，但在補(bǔ)充血容量時，并不需要全部用血液來補(bǔ)充。擴(kuò)容

開始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000?2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復(fù)正常，休

克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體(補(bǔ)充量可達(dá)估計失血量的3倍)，不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢

復(fù)正常后，短暫時間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞。

2.止血盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎

止血帶暫時止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。

3.藥物酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。

第三節(jié)感染性休克

學(xué)習(xí)要求

熟悉：感染性休克的治療原則。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

因其是由嚴(yán)重感染引起，故其治療原則是：

1.控制感染包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素：改善全身情況，增強(qiáng)免疫力。

2.補(bǔ)充血容量嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴(yán)

重。因此，補(bǔ)充血容量對感染性休克仍是根本措施。

3.藥物早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使

用心血管藥物。

第四節(jié)護(hù)理

學(xué)習(xí)要求

熟悉：休克病人的護(hù)理評估。

掌握：休克病人的護(hù)理問題和護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1.體液不足與失血.、失液、體液分布異常有關(guān)。

2.組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。

3.氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。

4.有受傷的危險與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。

5.有感染的危險與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭(MODSorMODF).

二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理

1.建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。

2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時

調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。

3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。

4.安置頭胸及雙下肢各抬高10。?30。臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。

5.認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。

三、改善組織灌流的護(hù)理

改善組織灌流，除迅速擴(kuò)充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理

己如前述，在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。

1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨(dú)使用；血管擴(kuò)張劑，能解除小血管

痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。

2.根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。

3.使用血管活性藥物，應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥

的劑量、濃度和速度。

4.靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。

四、其他護(hù)理

1.促進(jìn)氣體交換①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道

通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6?8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加

肺皰氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機(jī)，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

2.處理體溫異常對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱

毯等作體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫血時，應(yīng)將庫血復(fù)

溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在380c以卜;

3.防止損傷和感染①對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床。②做好皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換體位，防

止壓瘡；做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)

程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抵抗力。

4.心理護(hù)理針對病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

第四章麻醉

第一節(jié)麻醉分類

學(xué)習(xí)要求

熟悉：麻醉的分類方法及有關(guān)概念。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

麻醉作用的產(chǎn)生，是因麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，使之受到抑制的結(jié)果。為了便于理解，

根據(jù)麻醉作用部位和使用藥物的不同，將臨床常用的麻醉方法歸納如下：

1.全身麻醉麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識消失，全身痛覺消失、肌肉松弛、，反射活動減

弱。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉。

2.局部麻醉麻醉藥物作用于外周神經(jīng)中的某個部位，使其支配的相應(yīng)部位的痛覺消失、運(yùn)動障礙、

反射消失，但意識清醒。包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。

3.椎管內(nèi)麻醉從廣義上講，也屬于局部麻醉。但因其在操作和藥物使用方法上存在著特異性，故臨

床上將其作為專門的麻醉方法來看待。包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外腔阻滯（腰麻）和舐管阻滯。

4.復(fù)合麻醉幾種麻醉藥物和（或）方法（如低溫、控制性低血壓）的配合使用稱為復(fù)合麻醉。

5.基礎(chǔ)麻醉為保證麻醉的順利進(jìn)行，在實(shí)施麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，這種麻醉前處理稱為

基礎(chǔ)麻醉。

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備

學(xué)習(xí)要求

了解：麻醉前病人的評估、物品準(zhǔn)備和配合。

掌握：麻醉前用藥的目的和常用藥物。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

1.麻醉前用藥的目的①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反應(yīng)，使之能充分合作。②抑

制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。③對抗某些麻醉藥物的毒副作用和某些不

利的神經(jīng)反射（特別是迷走神經(jīng)反射），以減少麻醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操

作引起的疼痛，并能增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。

2.常用藥物①安定鎮(zhèn)靜藥：如地西泮、勞拉西泮、氟哌利多、異丙嗪。②催眠藥：主要為巴比妥類，

如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必要。③鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替唬、芬太尼。④抗膽堿藥：阿托品、東度

若堿。

第三節(jié)局部麻醉

學(xué)習(xí)要求

了解：局部麻醉方法。

熟悉：常用局麻藥和護(hù)理要點(diǎn)。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

局麻藥的用途和成人一次限量：①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，使用前需作過敏試

驗(yàn)，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量80mg.③利多卡

因：用于表面麻醉，一次限量lOOmg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于

神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量15Omg。

第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉

學(xué)習(xí)要求

了解：蛛網(wǎng)膜卜.腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的方法。

掌握：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的常見并發(fā)癥與處理要點(diǎn)。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

1.手術(shù)中

(1)血壓下降、心動過緩：麻醉平面越高，發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。血壓下降，應(yīng)先加快輸液速

度，如無效，遵醫(yī)囑注射麻黃堿；心動過緩，可靜注阿托品。

(2)呼吸抑制：見于高平面麻醉時，平面越高，程度越嚴(yán)重。其癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費(fèi)

力。應(yīng)安慰病人，給氧或面罩下給氧輔助呼吸，一旦呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸。

(3)惡心、嘔吐：常見原因有：①麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，導(dǎo)致腦缺氧而興奮嘔吐中

樞。②迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動增強(qiáng)。③腹腔內(nèi)臟受到牽拉。④病人對輔用的哌替噬較敏感。應(yīng)針對原因

采取防治措施，如提升血壓、給氧、麻醉前給予阿托品、減少或停止對腹腔內(nèi)臟牽拉等；必要時，給氟哌

利多。護(hù)理重點(diǎn)是及時清理嘔吐物，并保持枕褥清潔，遵醫(yī)喝給藥。

2.手術(shù)后

(1)頭痛：多發(fā)生在術(shù)后1?2日，多數(shù)在1周內(nèi)消失。當(dāng)穿刺針較粗或反復(fù)穿刺刺破硬脊膜時，發(fā)

生率較高，因此時腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。為預(yù)防

頭痛，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠量的液體；術(shù)后平臥24小時。出現(xiàn)頭痛時，咽病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，

鼓勵多飲水；嚴(yán)重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酢。

(2)尿潴留：為較常見的并發(fā)癥。主要原因有：①支配膀胱的舐神經(jīng)被阻滯。②下腹部或肛門、會陰

手術(shù)后切口疼痛。③病人不習(xí)慣于床上排尿。根據(jù)病人情況，可采用針刺穴位(三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、

中極)、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會陰部、調(diào)整體位和姿勢、肌注卡巴膽堿等方法，必要時采用導(dǎo)尿術(shù)。

二、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

L手術(shù)中

(1)全脊髓麻醉：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔

所致。病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止。一旦發(fā)生，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以挽救生命。

(2)血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等與腰麻相同。

2.手術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至截癱。其原因有：①神經(jīng)損傷。②硬脊膜外血腫或膿腫。

③脊髓血管病變。應(yīng)采取預(yù)防措施，阻止此類并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)觀察穿刺平面以下軀體的感覺及運(yùn)動

情況。

第五節(jié)全身麻醉

學(xué)習(xí)要求

了解：吸入麻醉和靜脈麻醉的方法。

熟悉：全身麻醉的并發(fā)癥及處理要點(diǎn)。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

-、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

1.嘔吐與窒息多見于飽餐后的急癥病人、老年病人、昏迷病人、產(chǎn)婦、小兒。一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐征兆，

應(yīng)將病人上身放低，頭偏向一側(cè)，并及時清除嘔吐物。

2.呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常見原因?yàn)樯嗪髩?、咽喉部分泌物積聚、喉頭水腫、喉痙攣等，表

現(xiàn)為呼吸困難和噪聲呼吸，如鼾聲、水泡聲、痰鳴聲、雞鳴聲等。舌后墜時，可托起下頜，使用口咽通氣

道，并清除咽喉部分泌物：喉頭水腫，可給予糖皮質(zhì)激素，必耍時氣管切開；喉痙攣時，應(yīng)加壓給氧，嚴(yán)

重者行環(huán)甲膜穿刺黃管給氧，必要時行氣管插管。②卜呼吸道梗阻：常見原因?yàn)闅夤堋⒅夤芊置谖锓e聚,

唾液、嘔吐物誤入氣道，或支氣管痙攣。最有效的處理措施是氣管插管，吸除分泌物，給解痙藥物。

3.肺不張和肺炎由于麻醉過程中痰液堵塞支氣管或誤吸引起。應(yīng)以防為主，及時清除呼吸道分泌物,

保持氣道通暢，防止誤吸。

二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

1.低血壓由于麻醉過深、術(shù)前血容量不足或術(shù)中大量失血引起。應(yīng)及時針對原因進(jìn)行處理。術(shù)中牽

拉內(nèi)臟可引起反射性血壓下降和心動過緩，處理方法與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同。

2.心跳驟停與心室纖顫是麻醉和手術(shù)中最嚴(yán)重的意外事件。心跳驟?？捎捎谑中g(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊）,

迷走神經(jīng)反射引起；心跳驟停與心室纖顫，也容易發(fā)生于原有器質(zhì)性心臟病、急性失血、高碳酸血癥、高

鉀血癥或低鉀血癥的病人，應(yīng)及時采取復(fù)蘇措施。

三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理要點(diǎn)

常見高熱、抽搐和驚厥。多發(fā)生在嬰幼兒，因嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫極易受環(huán)境

溫度的影響。因此，小兒麻醉中應(yīng)重視體溫的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，立即給予物理降溫，特別時頭部

降溫，以防發(fā)生腦水腫。

第六節(jié)麻醉期間的監(jiān)測

學(xué)習(xí)要求

熟悉：麻醉期間監(jiān)測的指標(biāo)。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

麻醉期間的監(jiān)測指標(biāo)，可歸納為以下幾項(xiàng)：①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：包括脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺

動脈壓及肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心臟排出量、失血量、血容量及心電圖等。③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸、脈搏血

氧飽和度、潮氣量和分鐘通氣量、動脈血?dú)夥治黾昂粑┒趸嫉?。④腎功能：主要監(jiān)測尿量。⑤肌松

弛度。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱內(nèi)壓及誘發(fā)電位等。

第七節(jié)麻醉后蘇醒期間的護(hù)理

學(xué)習(xí)要求

了解：蘇醒室的設(shè)備要求。

掌握：全身麻醉后蘇醒期間的護(hù)理。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

全身麻醉后蘇醒期間病人的護(hù)理，歸納為以下兒個要點(diǎn)：

1.安置臥位安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)崛例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。

2.即刻評估詢問術(shù)中情況；檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計可能出現(xiàn)的問題，并做好應(yīng)急

準(zhǔn)備。

3.連續(xù)觀察定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，以判斷蘇醒的程度，并注意有

無出血征象。

4.維持呼吸常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。

5.維持循環(huán)注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。

6.防止意外適當(dāng)約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。

7.轉(zhuǎn)回病房的標(biāo)準(zhǔn)①意識清醒，定向力恢復(fù)，能正確回答問題。②呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2

>95機(jī)③血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分鐘，心電圖無嚴(yán)重心律失常和S-T、T波改變。

第五章重癥病人的監(jiān)護(hù)

第一節(jié)概述

學(xué)習(xí)要求

了解：①重癥監(jiān)護(hù)室的建筑和設(shè)施；②人員組成及儀器設(shè)備。

熟悉：重癥監(jiān)護(hù)室的收治對象。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

重癥監(jiān)護(hù)室主要收治那些經(jīng)過監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人，包括：

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者。

2.各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者。

3.有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或需用呼吸機(jī)治療者。

4.嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡者。

5.麻醉意外、心跳驟停復(fù)蘇后治療者。

第二節(jié)監(jiān)護(hù)

學(xué)習(xí)要求

熟悉：①心血管監(jiān)護(hù)；②血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)；③呼吸功能監(jiān)護(hù)；④肝、腎功能監(jiān)護(hù)。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、心血管監(jiān)護(hù)

1.血壓與脈搏監(jiān)測當(dāng)血容量、心臟收縮力和外周血管阻力改變時，血壓和脈搏也隨之改變。

(1)血壓監(jiān)測：有無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓兩種方法。無創(chuàng)測壓是通過袖帶連接監(jiān)護(hù)儀的傳感器，間接測

量收縮壓、舒張壓和平均壓。有創(chuàng)測壓是通過槎動脈直接穿刺插管或切開置管，連接壓力換能器，再相連

監(jiān)護(hù)儀的傳感器，直接測定收縮壓、舒張壓、平均壓和動脈波型，主要用于外周血管阻力過高、嚴(yán)重休克、

循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)、大出血、脈壓低及低溫狀態(tài)的病人。

(2)脈搏監(jiān)測：可通過心電監(jiān)護(hù)儀或捫診的方法來監(jiān)測。脈搏快，但不超過120次/分，且有力，心

輸出量增加：若脈搏過快，且細(xì)弱，或低于50次/分，心輸出量明顯減少。

2.中心靜脈壓監(jiān)測正常為0.59?1.18kPa(6?12cmH20)。根據(jù)中心靜脈壓的變化，結(jié)合血壓、脈

搏、尿量等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，可判斷血容量、心功能及外周阻力的狀況。

3.心電監(jiān)測包括心率和心律的監(jiān)測，常通過指(趾)脈搏傳感器或心電電極來完成。

(1)監(jiān)測對象：①外科性休克、嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷、水電解質(zhì)失衡及心血管疾病的病人，尤其需要手術(shù)

治療者。②接受心臟、胸腔或上腹部手術(shù)者。③術(shù)中發(fā)生大出血或麻醉意外者。④重癥胰腺炎、急性腹膜

炎及急性腎衰竭者。

(2)常見心律失常的處理措施：①心動過緩，如因椎管內(nèi)麻醉或手術(shù)牽拉所致，可用阿托品靜注；因

血壓過高引起者，使用降壓藥。②心房撲動、心室纖顫、室性期前收縮、室性心律及傳導(dǎo)阻滯，即刻報告

醫(yī)生、給氧、備好搶救物品(藥品、起搏器及除顫器等)。③嚴(yán)重心房撲動和心室纖顫、心室率>120次/

分，經(jīng)治療無效者，應(yīng)作電復(fù)律。

二、血流動力學(xué)監(jiān)測

1.肺動脈壓(PAP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)監(jiān)測正常值：PAP為1.33~2.67kPa(10-20mmHg).

PAWP為1.06?1.59kPa(8?12mmHg)。PAP反映右心室阻力，即后負(fù)荷情況，PAP增高，可導(dǎo)致右心衰。

PAWP間接反映左心室的前負(fù)荷及左心房的壓力，PAWP>2.39kPa(22mmHg),提示有肺淤血；PAWP>3.99kPa

(29.6nitnHg)＞則提示有肺水腫、左心衰；PAWP＜0.67kPa(5mmHg),提示循環(huán)血量不足。

2.心排出量監(jiān)測①無創(chuàng)性測定，是根據(jù)心動周期中胸腔內(nèi)容量的變化對阻抗的影響來測定心排出量;

亦可通過超聲心動圖測定心動周期心室容積的變化來計算每搏心排出量，再乘以心率得出每分鐘心排出量。

②侵入性測定，可用染料稀釋法或溫度稀釋法。心排出量監(jiān)測有助于指導(dǎo)重危病人的補(bǔ)液及藥物治療。

三、呼吸功能監(jiān)測

1.監(jiān)測對象①可能出現(xiàn)肺不張及肺部感染者；②水、電解質(zhì)及酸堿失衡者；③嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大

手術(shù)者；④低氧血癥及高碳酸血癥者。

2.監(jiān)測指標(biāo)

(1)血氧飽和度：能及時反映病人有無缺氧和低氧血癥，正常值為95%?100%。如休克、組織灌注不

良、氣道梗阻、通氣不良、換氣障礙及吸入氧流量過低等，均可致血氧飽和度卜.降。

(2)血?dú)夥治觯菏欠从澈粑δ茏钪苯拥闹笜?biāo)。包括血氧指標(biāo)(如動脈血氧分壓、血氧含量、氧飽和

度)和酸堿指標(biāo)(如PH值、動脈血二氧化碳分壓、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽、緩沖堿、剩余堿、：氧

化碳總量)，可較詳細(xì)地了解血液氧合情況，以及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功能都有重

要價值。

(2)肺功能監(jiān)測：包括肺容量(如潮氣量、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積、死腔量、深吸氣量、肺活量、

肺總量等)和肺通氣功能(如每分鐘通氣量、每分鐘肺皰通氣量)?？奢^準(zhǔn)確地判斷肺功能損害的程度和

性質(zhì)，估計肺的儲備能力，有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥。

四、肝、腎功能監(jiān)護(hù)

1.肝功能失血性休克、嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或心跳驟停等均可首先使肝臟受損害。主要監(jiān)測膽紅

素、清蛋白、各種酶和凝血因子。

2.腎功能嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血、誤輸異型血、中毒、藥物過敏等均可引起腎功

能損害。主要監(jiān)測：①尿量、尿比重、尿液的顏色和性狀。②血生化指標(biāo)，如尿素氮、肌酊、內(nèi)生肌酊清

除率、血鉀、血鈉等。

第三節(jié)搶救儀器的應(yīng)用及保養(yǎng)

學(xué)習(xí)要求

了解：常用搶救儀器的保養(yǎng)。

熟悉：常用搶救儀器的臨床應(yīng)用。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、人工呼吸機(jī)

人工呼吸機(jī)是進(jìn)行人工呼吸最有效的設(shè)施，可以用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通氣功能。

1.應(yīng)用指征：①生理學(xué)指標(biāo)：PC02＞7.98kPa,PO2＜7.98kPa,呼吸頻率＞35次/分，肺活量V15ml/kg,

潮氣量〈正常的1/3,生理死腔量/潮氣量＞0.6,最大吸氣負(fù)壓＜2.45kPa(25cmlI2O).②臨床指征：嚴(yán)

重呼吸衰竭，突然的呼吸淺慢、不規(guī)則或呼吸心跳停止。

2.監(jiān)測要點(diǎn)

(1)氣道峰壓值(PAP)：肺順應(yīng)性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受壓(血、氣胸)，管道斜面貼

壁、退出或滑向一側(cè)支氣管，氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞、扭曲等所致氣管移位，呼吸道分泌物過多，支

氣管痙攣、哮喘，肺不張或肺實(shí)變等，均可使PAP增高：而呼吸機(jī)管道與氣管插管連接有漏氣或脫落，氣

管導(dǎo)管氣囊漏氣或呼吸機(jī)管道漏氣等，均可使PAP下降。

(2)呼吸音：可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不張及肺炎等。

(3)意識：煩躁不安，伴紫綃，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。

(4)胸廓及蝮部活動度：胸腹呼吸活動度降低或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸機(jī)故障。若以胸式呼

吸為主，腹部膨隆可能為急性胃擴(kuò)張。

(5)血?dú)夥治觯喊胄r至1小時監(jiān)測?次，為呼吸機(jī)的調(diào)試提供依據(jù)。

(6)呼吸機(jī)與病人呼吸是否同步：不同步的常見原因有：①通氣不當(dāng)。②分泌物潴留。③急性肺部、

胸腔病理改變。④胃潴留、尿潴留。⑤氣管插管移位、疼痛。⑥嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。處理

措施：①做好解釋工作，爭取最大程度的合作。②排除以上因素，同時使用嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛劑，必要

時使用肌松劑。③氧氣適當(dāng)加溫、濕化、霧化。④呼吸機(jī)管道連接處貯水杯內(nèi)蒸溜水應(yīng)及時排出，防止較

多蒸微水直接進(jìn)入氣道。⑤每4?6小時，將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體排出，每次30分鐘，防止氣管壁因受壓

而缺血壞死。

3.停機(jī)指征①意識清楚，呼吸困難的原因解除，缺氧完全糾正，內(nèi)環(huán)境正常。②肺功能良好，吸入

氧分?jǐn)?shù)V0.4,PaO2為13.3kPa(lOOmmllg),呼吸頻率＜30次/分，血?dú)夥治龌菊?。③心功能良好?/p>

循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心律紊亂。④無威脅生命的并發(fā)癥。

二、生理監(jiān)護(hù)儀

生理監(jiān)護(hù)儀可對危重病人的生理狀態(tài)和病情變化進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，為判斷病情和調(diào)整治療方案提供可靠

依據(jù)。臨床常用于：

1.心率、心律監(jiān)測若心電圖突然改變或成一直線，應(yīng)結(jié)合意識、血壓、脈搏、心音等迅速做出判斷;

在排除病人躁動、寒戰(zhàn)、接觸不良、導(dǎo)線或監(jiān)護(hù)儀故障外，應(yīng)視為病情變化，即刻進(jìn)行搶救。

2.動脈血壓(ABP)、CVP監(jiān)測操作和監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：①無創(chuàng)測壓：袖帶寬度應(yīng)合適；連接測壓的袖帶導(dǎo)

管及傳感器不能漏氣：對過度肥胖、低溫狀態(tài)、血壓過低、外周阻力過高者，應(yīng)以直接測壓作對照。②有

創(chuàng)測壓：壓力換能器應(yīng)放置于要求位置并校準(zhǔn)；測壓管道應(yīng)妥善固定、保持密閉、連接處用紗布包裹、間

斷用少量肝素液沖洗，以保持通暢；嚴(yán)守操作規(guī)程，以防止污染或空氣進(jìn)入血循環(huán)；保持槎動脈置管部位

無菌，每日更換輸液和測壓裝置；測壓通道禁用血管活性藥物和高濃度的營養(yǎng)液，以防血壓波動和細(xì)菌滋

生；觀察ABP和CVP波型變化，防止管道脫出或滑入皮下；非測壓時，CVP通道應(yīng)持續(xù)輸液：觀察穿刺部

位有無腫脹及出血，導(dǎo)管有無脫落，遠(yuǎn)端皮膚有無顏色及溫度改變等，如有異常，報告醫(yī)生及時拔測壓管;

拔管后局部壓迫止血，并加壓包扎。

3.脈搏血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：①注意觀察指脈波形，休克或周圍循環(huán)不良時，指脈波形顯示不

良，讀數(shù)偏低。②指套上光感應(yīng)器應(yīng)正對指甲根部，否則影響血氧飽和度的準(zhǔn)確性。

4.心排出量測定監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：①漂浮導(dǎo)管在使用前應(yīng)作檢查，確認(rèn)無漏氣才可使用，充氣過程中若疑

有氣囊破裂，應(yīng)立即將空氣抽出，防止空氣栓塞。②定時用肝素鹽水沖洗，以保持導(dǎo)管通暢。③在兩次呼

吸之間注入冷鹽水，時間為4?13秒，兩次測量間隔35?70秒。④嚴(yán)格無菌操作，防止穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管接頭

污染。⑤監(jiān)測肺動脈內(nèi)波型，以判斷插入的準(zhǔn)確性。

三、電擊除顫器

1.適應(yīng)證①室顫：需立即除顫。②室速：持續(xù)性室性心動過速，伴嚴(yán)重低血壓或肺水腫，藥物治療

無效者。

2.操作要點(diǎn)胸外除顫時，先將電極板包一層鹽水紗布或?qū)щ姾?，分別放在靠近胸骨右緣的第2?3肋

間和左背或左胸壁心尖部，并壓緊于胸壁，按放電鈕放電。所需電能(成人)為100?300J,若一次除顫

未成功，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，除顫器重新充電，準(zhǔn)備再次除顫，再次除顫時應(yīng)適當(dāng)加大電能

(50J),但最大不超過500J,總數(shù)不超過4次。若已開胸，可將電極板用無菌鹽水紗布包裹，置于心臟

前后直接向心臟放電，即胸內(nèi)除顫，所需電能為10?30J,再次除顫加大10J,但不宜超過60J。

四、人工心臟起搏器

起搏器是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療各種原因引起的嚴(yán)重緩慢心律失常、房室

傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨時起搏器，亦可放置永久性起搏器。

1.適應(yīng)證①嚴(yán)重緩慢心律失常,：伴有或曾伴有阿-斯綜合征發(fā)作者，心動過緩-心動過速綜合征者；

②嚴(yán)重快速型心律失常：③傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙而又需接受大手術(shù)、心血管造影、妊娠或分娩等；④協(xié)助診

斷，以心房起搏，增快心律，作為心臟負(fù)荷試驗(yàn)的方法。

2.監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

(1)手術(shù)前：重視心理護(hù)理，解除病人的顧慮，必要時給鎮(zhèn)靜劑。

(2)手術(shù)中：觀察有無胸悶、氣急、頭暈和煩躁不安；電極導(dǎo)線經(jīng)皮膚引出處應(yīng)嚴(yán)格消毒。

（3）手術(shù)后：①保持皮膚創(chuàng)口清潔干燥，早期使用抗生素；②1?3周內(nèi)每日觀察心率、心律的變化,

避免進(jìn)入強(qiáng)磁場的環(huán)境；③安置體外攜帶式起搏器者，應(yīng)保護(hù)好起搏器和導(dǎo)管電極的體外部分；④2周后

測定起搏頻率、起搏間期、脈沖寬度和磁鐵頻率。1?2月后再次測定，以后每2?3月復(fù)查一次；⑤電池

有耗竭傾向時，應(yīng)每周隨訪一次，直至更換新的起搏器。

第六章圍手術(shù)期病人的護(hù)理

第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)要求

熟悉：術(shù)前護(hù)理評估及手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

掌握：護(hù)理診斷/護(hù)理問題、護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1.焦慮或恐懼與對醫(yī)護(hù)人員的不信任；對疾病的無知；害怕麻醉和手術(shù)意外；擔(dān)心身體缺陷和術(shù)后并

發(fā)癥；考慮醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后莫測等有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。

3.知識缺乏缺乏與疾病治療、護(hù)理、康復(fù)有關(guān)的知識。

二、護(hù)理措施

1.心理護(hù)理①態(tài)度和藹、熱情接待，同情、關(guān)心病人及親屬。②工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)嫻熟，贏得病

人的信任。③與病人和親屬溝通，了解病人和親屬的心理反應(yīng)。④說明手術(shù)的必要性，介紹術(shù)前（如備皮、

各項(xiàng)檢查）、術(shù)中（如手術(shù)體位、麻酹）和術(shù)后（如引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管）常用醫(yī)療和護(hù)理措施的目

的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護(hù)配合。⑤講解疾病的有關(guān)知識。⑥邀請病友介紹經(jīng)驗(yàn)和體會，幫助病

人樹立信心。

2.呼吸道準(zhǔn)備①深呼吸運(yùn)動：腹部手術(shù)訓(xùn)練胸式呼吸；胸部手術(shù)訓(xùn)練腹式呼吸。②指導(dǎo)病人學(xué)會有

效咳嗽排痰。③吸煙者勸其戒煙。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用霧化吸入、拍背。

⑤哮喘者，術(shù)前1日用地塞米松霧化吸入。

3.胃腸道準(zhǔn)備①飲食：手術(shù)前12小時禁食，4?6小時禁水，以防因手術(shù)中嘔吐引起窒息和吸入性

肺炎。②灌腸：除急癥病人外，一般術(shù)前晚用肥皂水灌腸一次，可防止術(shù)中肛門失禁造成的污染，也可防

止術(shù)后發(fā)生腹脹和便秘；結(jié)直腸手術(shù)需清潔灌腸（參見結(jié)腸直腸癌）。③排便練習(xí)：術(shù)后需臥床排便者，

進(jìn)行臥床大小便訓(xùn)練，減少術(shù)后便秘和尿潴留的發(fā)生。

4.提高對手術(shù)的耐受能力協(xié)助完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，對有重要臟器功能能損害者，協(xié)助積極處理

（1）高血壓：血壓超過21.3/13.3kPa者，誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭

的危險，應(yīng)給予降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在?定水平，但不要求血壓完全正常后才手術(shù)。

（2）心臟?。簩π穆墒СＵ撸o予抗心律失常藥物；急性心肌梗死者，6個月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6個

月以上無心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密觀察下可施行手術(shù)；心力衰竭者，最好在心衰控制3?4周后再進(jìn)行手術(shù)。

（3）呼吸功能障礙：肺氣腫和哮喘者，訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；麻醉前用藥要減量，

以免抑制呼吸和咳痰。嚴(yán)重肺功能不全者，需控制感染后再手術(shù)。

（4）糖尿?。菏中g(shù)前應(yīng)控制血糖在5.6~11.2mmol/L,尿糖在+?++。原接受口服降糖藥物治療者,

術(shù)前改用胰島素皮下注射。

（5）腎上腺皮質(zhì)功能不全：慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者、正在接受糖皮質(zhì)激素治療者及6?12個月內(nèi)

曾接受糖皮質(zhì)激素治療超過1?2周者，應(yīng)于術(shù)前2日開始使用氫化考地松，?般選擇上午8點(diǎn)給藥。

（6）水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和營養(yǎng)不良：有水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予輸液。營

養(yǎng)不良者，若能進(jìn)食，鼓勵高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食：不能進(jìn)食者，給予胃腸內(nèi)或胃腸

外營養(yǎng)支持；若清蛋白低于30g/L,應(yīng)給予輸注血漿、人體清蛋白等；若血紅蛋白低于90g/L,應(yīng)給予輸注

紅細(xì)胞或全血。

(7)肝臟疾?。焊喂δ懿涣颊?，給予靜脈注射葡萄糖以增加肝糖原儲備；少量多次輸注新鮮血液或凝

血酶原復(fù)合物以改善凝血機(jī)制；根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)攝入或選擇優(yōu)質(zhì)蛋白食品。對有腹水者，給予清蛋白、

限制鈉鹽的攝入、使用利尿劑等。

(8)腎臟疾病：合理控制蛋白質(zhì)和鈉鹽攝入量，記錄出入量，勿用對腎臟有損害的藥物，讓病人徹底

休息，以最大程度地改善腎功能。

5.皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重耍環(huán)節(jié)。皮膚準(zhǔn)備的時間越接近手術(shù)開始時間越好、若皮膚準(zhǔn)備就

緒超過24小時未行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重新準(zhǔn)備。皮膚準(zhǔn)備的方法和范圍略。

6.其他準(zhǔn)備如交叉配血、藥物過敏試驗(yàn)等。

7.手術(shù)日晨護(hù)理①測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②囑病人排空小便，遵醫(yī)囑安置尿管、胃

管、灌腸等。③取下發(fā)夾、義齒、眼鏡、手表和首飾等，貴重物品妥善保管。④遵醫(yī)囑于術(shù)前半小時給麻

醉前用藥。⑤將病例及術(shù)中需要的用物、藥物一并帶入手術(shù)室。⑥病人去手術(shù)室后，做好護(hù)理單元的準(zhǔn)備。

第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)要求

熟悉：術(shù)后護(hù)理評估。

掌握：術(shù)后護(hù)理問題和護(hù)理措施。

重點(diǎn)和難點(diǎn)問題

一、護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1.疼痛與手術(shù)對組織的破壞有關(guān)。

2.尿潴留與麻醉導(dǎo)致膀胱麻痹、不習(xí)慣床上排尿、卜一腹或肛門會陰部手術(shù)切口疼痛等有關(guān)。

3.惡心、嘔吐、腹脹與麻醉反應(yīng)、電解質(zhì)失衡等有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁飲食等有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張和肺炎、尿路感染及深靜脈血栓形成等。

二、護(hù)理措施

1.觀察生命體征小型手術(shù)1?2小時測?次；中、大型手術(shù)15?30分鐘測一次，直至病情平穩(wěn)后改

1~2小時測一次，以至停止。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

2.切口及引流管的護(hù)理①觀察切口有無出血、滲血、滲液及感染征象：敷料有污染或松脫。少量滲

血.，可加壓包扎，敷料污染或松脫，應(yīng)及時更換；大量出血及切口感染，應(yīng)報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。②引

流管應(yīng)妥善固定；保持引流通暢；觀察和記錄引流液的性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，并協(xié)助處理；按

時更換引流袋；適時協(xié)助拔管。

2.疼痛的護(hù)理?般術(shù)后24小時內(nèi)最重，2?3日后明顯減輕。輕者給口服去痛片，重者給肌注哌替

噬；指導(dǎo)病人咳嗽、翻身或活動肢體時，用手按壓切口部位，以減少切口張力刺激引起的疼痛；切口持續(xù)

疼痛或疼痛減輕以后乂加重，需警惕切口血腫或感染。

3.惡心、嘔吐、腹脹的護(hù)理惡心、嘔吐，常為麻醉反應(yīng)，可自行停止。早期腹脹多因胃腸道蠕動受

抑制氣體不能排出所致，?般48小時后腸蠕動恢復(fù)，腹脹消失。若惡心、嘔吐、腹脹持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn),

應(yīng)考慮有無顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、電解質(zhì)失衡、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻或腹膜炎等。處理原

則：除對癥處理，如惡心、嘔吐給予鎮(zhèn)吐劑，腹脹給予胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸、腹部熱

敷外，還應(yīng)查明原因，對因處理。

4.飲食和輸液護(hù)理

(1)非腹部手術(shù)：①體表或