生產(chǎn)管理-特種設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)1/13生產(chǎn)管理-特種設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告模板江蘇普菲卡特科技有限公司“11.25”特種設(shè)備相關(guān)(一般)事故調(diào)查報(bào)告2023年11月25日11點(diǎn)13分，在蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)張芝山鎮(zhèn)江蘇普菲卡特科技有限公司車(chē)間內(nèi)，發(fā)生一起貨物碰撞事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失159萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)園區(qū)管委會(huì)《關(guān)于成立“11.25”事故調(diào)查組的通知》（蘇錫通管發(fā)〔2023〕37號(hào)）精神，成立了由園區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、紀(jì)工委機(jī)關(guān)、政法和社會(huì)事業(yè)局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)、公安分局、張芝山鎮(zhèn)人民政府等部門(mén)組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對(duì)這起事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過(guò)勘察現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢問(wèn)當(dāng)事人、邀請(qǐng)專家技術(shù)分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并總結(jié)了事故教訓(xùn)，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：一、事故基本情況事故相關(guān)單位基本情況：經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)、加工低松馳預(yù)應(yīng)力混凝土用鋼絞線、預(yù)應(yīng)力鋼棒、預(yù)應(yīng)力鋼絲、鋼絲繩、熱處理鋼絲、熱鍍鋅鋼絲，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)的售后服務(wù)；普通道路貨物運(yùn)輸；貨物裝卸倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)。事故設(shè)備情況：設(shè)備為叉車(chē)，型號(hào)CPCD型7.0t，制造單位是安徽合力股份有限公司，額定起重量7000kg，出廠編號(hào)010702G9302，設(shè)備代碼5110103412020J1645。2020年8月11日普菲卡特公司辦理了叉車(chē)使用登記，注冊(cè)代碼51103206832020082065，叉車(chē)牌照?qǐng)鰞?nèi)蘇F?F2365。最近一期檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)NT-CD-2023-D004598，下次檢驗(yàn)日期2025年08月。該叉車(chē)自登記后一直在普菲卡特公司廠區(qū)使用。人員基本情況：施勇于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動(dòng)合同，從事機(jī)修崗位工作，特種設(shè)備作業(yè)人員證編項(xiàng)目為叉車(chē)司機(jī)，代碼N1，有效期至2027年8月。豆武于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動(dòng)合同，從事叉車(chē)崗位工作。普菲卡特公司2023年4月1日任命胡登國(guó)為主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)公司的安全管理領(lǐng)導(dǎo)工作。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2023年11月25日上午，機(jī)修工施勇和薛紅兵在普菲卡特公司南車(chē)間一跨修理送絲機(jī)。叉車(chē)司機(jī)豆武駕駛事故叉車(chē)進(jìn)行作業(yè)，運(yùn)輸鋼絲盤(pán)條至南車(chē)間。11點(diǎn)13分，豆武駕駛叉車(chē)將2只鋼絲盤(pán)條運(yùn)輸至南車(chē)間一跨，同時(shí)施勇和薛紅兵在一跨送絲機(jī)南側(cè)多次穿越叉車(chē)路線尋找物品。11點(diǎn)13分57秒，施勇彎腰拾取物品，叉車(chē)運(yùn)輸?shù)匿摻z盤(pán)條碰撞到施勇，將其擠壓在鋼絲盤(pán)條之間。檢查發(fā)現(xiàn)叉車(chē)司機(jī)證書(shū)在有效期內(nèi)，叉車(chē)在檢驗(yàn)有效期內(nèi)且行車(chē)制動(dòng)性能完好，機(jī)修工和叉車(chē)司機(jī)勞動(dòng)防護(hù)佩戴齊全。應(yīng)急救援和處置情況：事故時(shí)，施勇被擠壓發(fā)出叫聲，薛紅兵發(fā)現(xiàn)后立刻告知豆武，豆武駕駛叉車(chē)抬起鋼絲盤(pán)條并后退，施勇摔倒在地，薛紅兵和豆武上前救援。薛紅兵、豆武撥打電話通知普菲卡特公司主要負(fù)責(zé)人胡登國(guó)，胡登國(guó)撥打120呼叫救援，陪同傷者施勇乘坐120急救車(chē)前往南通市第一人民醫(yī)院，并通知施勇家屬，到院后施勇經(jīng)搶救無(wú)效死亡。園區(qū)應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、公安分局、張芝山鎮(zhèn)人民政府接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間趕至事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，指導(dǎo)善后處理及事故調(diào)查工作。2023年5月31日，園區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)普菲卡特公司開(kāi)展常規(guī)監(jiān)督檢查。2023年11月29日，園區(qū)應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、張芝山鎮(zhèn)人民政府組織叉車(chē)使用單位和事故單位員工，在普菲卡特公司召開(kāi)警示教育會(huì)議，進(jìn)一步提升叉車(chē)使用單位的安全意識(shí)。事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況：事故造成施勇1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失159萬(wàn)元。三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定事故調(diào)查組聘請(qǐng)2名特種設(shè)備安全技術(shù)專家組成事故調(diào)查技術(shù)組，技術(shù)組第一時(shí)間趕至事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察。事故調(diào)查組對(duì)這起事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、查詢資料、詢問(wèn)當(dāng)事人，并根據(jù)技術(shù)組出具的技術(shù)分析報(bào)告，確定事故原因如下：事故直接原因：機(jī)修工施勇進(jìn)行作業(yè)時(shí)，未留意周?chē)h(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，在叉車(chē)已經(jīng)靠近的情況下，進(jìn)入叉車(chē)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域?qū)ふ椅锲?，?dǎo)致其被貨物擠壓致死。事故間接原因：企業(yè)未對(duì)送絲機(jī)維修與盤(pán)條運(yùn)輸?shù)慕徊孀鳂I(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未提出防護(hù)控制措施，未有效實(shí)施兩個(gè)崗位在同一作業(yè)區(qū)域生產(chǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。叉車(chē)司機(jī)豆武在運(yùn)輸盤(pán)條過(guò)程中，前方視野被盤(pán)條和門(mén)架遮擋，導(dǎo)致他在前方存在視野盲區(qū)，在行駛到南車(chē)間西北側(cè)盤(pán)條存放區(qū)域時(shí)，未能觀察到進(jìn)入叉車(chē)行進(jìn)路線的機(jī)修工施勇，最終導(dǎo)致施勇遭受鋼絲盤(pán)條的撞擊和擠壓。事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由企業(yè)安全管理、作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護(hù)不到位而造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，為特種設(shè)備相關(guān)事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議建議給予行政處罰的單位和個(gè)人：施勇，普菲卡特公司機(jī)修工，死者。其作業(yè)時(shí)未留意周?chē)h(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，安全意識(shí)薄弱。在叉車(chē)已經(jīng)靠近的情況下，進(jìn)入叉車(chē)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域?qū)ふ椅锲?，?duì)事故負(fù)主要責(zé)任。因其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。胡登國(guó)，普菲卡特公司主要負(fù)責(zé)人。其全面負(fù)責(zé)公司的安全管理領(lǐng)導(dǎo)工作，在履職期間未能做好人員培訓(xùn)教育工作，未能做好作業(yè)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任。由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰。普菲卡特公司對(duì)人員培訓(xùn)教育不到位，未有效實(shí)施兩個(gè)崗位在同一作業(yè)區(qū)域生產(chǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，應(yīng)對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任。由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰。建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員：豆武，普菲卡特公司叉車(chē)司機(jī)。其在正面視野受阻，又無(wú)法倒車(chē)行駛時(shí)，在未有人員指揮的情況下操作叉車(chē)運(yùn)送貨物，導(dǎo)致發(fā)生事故，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。事故發(fā)生后，豆武認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤，并主動(dòng)對(duì)死者家屬進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，得到家屬諒解，由普菲卡特公司根據(jù)企業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制度追究其責(zé)任。五、事故教訓(xùn)普菲卡特公司必須嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定，進(jìn)一步建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。完善特種設(shè)備應(yīng)急救援預(yù)案，明確使用、管理流程；加強(qiáng)作業(yè)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，提出防護(hù)控制措施，開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)；進(jìn)一步加強(qiáng)人員管理，培訓(xùn)考核特種設(shè)備安全規(guī)程，定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。園區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用單位的日常監(jiān)管，提升監(jiān)管頻次，壓實(shí)特種設(shè)備使用單位主體責(zé)任，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，提升特種設(shè)備安全監(jiān)管效能。張芝山鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)職能部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的日常安全監(jiān)管，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)。儋州新盛旺玻璃鋁材有限公司“7?4”安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告2024年7月4日16時(shí)8分許，在寶島路與云月路交匯處的儋州新盛旺玻璃鋁材有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，發(fā)生一起起重機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。為查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》和《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，儋州市政府成立了由市市場(chǎng)監(jiān)管局任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局任副組長(zhǎng)，以及市公安局、市人民檢察院、市總工會(huì)和那大鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)海南省檢驗(yàn)檢測(cè)研究院專家參與調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和多方調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)及防范整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況2024年7月4日16時(shí)左右，徐某、吳某、肖某在位于寶島路與云月路交匯處的儋州新盛旺玻璃鋁材有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)使用電動(dòng)單梁起重機(jī)，通過(guò)C形吊具將扎裝玻璃固定后從重型半掛牽引車(chē)集裝箱卸裝。在卸裝過(guò)程中起重機(jī)械的吊鉤突然出現(xiàn)快速下滑，導(dǎo)致徐某被墜落的C形吊具砸壓到上半身，經(jīng)120急救人員到場(chǎng)后確定徐某已死亡。二、事故發(fā)生單位概況及設(shè)備概況事故發(fā)生單位概況：儋州新盛旺玻璃鋁材有限公司，經(jīng)營(yíng)范圍包括玻璃制造；日用玻璃制品銷(xiāo)售；技術(shù)玻璃制品銷(xiāo)售；日用玻璃制品制造；技術(shù)玻璃制品制造；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品零售；門(mén)窗銷(xiāo)售；金屬門(mén)窗工程施工；門(mén)窗制造加工；金屬制品銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；金屬材料制造；建筑裝飾材料銷(xiāo)售。事故有關(guān)人員情況：徐某，起重機(jī)械作業(yè)人員，事故死者。徐某，日常在公司門(mén)店做小工，負(fù)責(zé)鋁合金壓磨和沖孔。吳某，負(fù)責(zé)卸裝玻璃的工人，現(xiàn)場(chǎng)目擊者。肖某，負(fù)責(zé)卸裝玻璃的工人，現(xiàn)場(chǎng)目擊者。崔某，負(fù)責(zé)起重機(jī)械安裝。林某，2015年建造倉(cāng)庫(kù)和購(gòu)買(mǎi)起重機(jī)械，2017年將倉(cāng)庫(kù)連同倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的起重機(jī)械一起轉(zhuǎn)讓給徐某使用。設(shè)備概況：事故設(shè)備為一臺(tái)5噸電動(dòng)單梁起重機(jī)（額定起重量大于或者等于3t，且提升高度大于或者等于2m的起重機(jī)屬于特種設(shè)備），未發(fā)現(xiàn)整機(jī)產(chǎn)品銘牌，起重機(jī)主梁張貼的額定起重量標(biāo)記為“5t”，下方制造單位標(biāo)記為“河南省飛馬起重機(jī)械有限公司”。該電動(dòng)單梁起重機(jī)起升機(jī)構(gòu)為一臺(tái)電動(dòng)葫蘆，起升機(jī)構(gòu)未裝設(shè)起重量限制器，起升高度限位器中斷火限位器缺失，僅剩重錘限位器。該電動(dòng)葫蘆鋼絲繩固定端未存在被拉脫出的現(xiàn)象，鋼絲繩未存在明顯斷絲、斷股、彎折等缺陷，未脫出吊鉤。卷筒下護(hù)板變形，有明顯物體沖頂擠壓的凹痕。吊鉤已經(jīng)從C形吊具的卸扣內(nèi)脫出，卸扣與C形吊具的固定螺母未松脫。起升電動(dòng)葫蘆銘牌顯示主要技術(shù)參數(shù)為：型號(hào)CD1，額定起重量5噸，出廠編號(hào)15040592，工作級(jí)別M3，起升高度9米，起升速度8m/min，運(yùn)行速度20m/min，出廠日期2015年04月。葫蘆驅(qū)動(dòng)電機(jī)銘牌顯示出廠日期為2021年04月，與起升電動(dòng)葫蘆出廠日期不一致。C形吊具上橫梁顯著位置印有“吊具下載重3噸”的標(biāo)記，鑒于搬運(yùn)不便的原因?qū)κ鹿试b玻璃（發(fā)貨單沒(méi)有重量標(biāo)記）通過(guò)有效溯源確定其重量為2.7噸，未超過(guò)吊具下載重3噸的重量。C形吊具經(jīng)實(shí)地稱重為1.74噸，與扎裝玻璃合計(jì)重量為4.44噸。安裝單位提供《起重機(jī)械產(chǎn)品合格證》《特種設(shè)備型式試驗(yàn)合格證》，未見(jiàn)設(shè)備出廠時(shí)附有的主要設(shè)計(jì)圖樣（總圖、主要受力結(jié)構(gòu)件圖、控制系統(tǒng)原理圖）、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明（不含產(chǎn)品合格證）、安裝及使用維護(hù)保養(yǎng)說(shuō)明、安全保護(hù)裝置型式試驗(yàn)證書(shū)、出廠檢驗(yàn)合格報(bào)告等相關(guān)文件，未見(jiàn)《特種設(shè)備使用登記證》，以及特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)合格報(bào)告。經(jīng)過(guò)對(duì)事故電動(dòng)葫蘆進(jìn)行拆卸，發(fā)現(xiàn)與電機(jī)連接的聯(lián)軸器輸出端的二節(jié)軸花鍵磨損嚴(yán)重。檢查軸套，發(fā)現(xiàn)軸套內(nèi)與二節(jié)軸花鍵配合的鍵槽磨損也異常嚴(yán)重，經(jīng)測(cè)量，軸套內(nèi)距離端部24mm范圍內(nèi)的鍵槽已經(jīng)被磨平，僅剩底部少量磨損嚴(yán)重殘缺的鍵槽。經(jīng)測(cè)量，二節(jié)軸與軸套配合長(zhǎng)度為35mm，但軸套內(nèi)的鍵槽與二節(jié)軸花鍵可配合的長(zhǎng)度卻不足9mm。二節(jié)軸花鍵距頂端約18mm處開(kāi)始有不同程度磨損、變形，越靠近頂端磨損、變形情況越嚴(yán)重。三、事故發(fā)生過(guò)程及應(yīng)急救援情況2024年7月4日16時(shí)左右，徐某、吳某、肖某在位于寶島路與云月路交匯處的儋州新盛旺玻璃鋁材有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)（該地址并非公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址）使用電動(dòng)單梁起重機(jī)，通過(guò)C形吊具將扎裝玻璃固定后從重型半掛牽引車(chē)集裝箱卸裝。事故發(fā)生前，徐某處于C形吊具右段吊臂的下方手持遙控器操作起重機(jī)械，肖某處于C形吊具左段平衡臂的下方，吳某在集裝箱內(nèi)整理玻璃架子。該捆扎裝玻璃已經(jīng)從集裝箱中吊出往堆場(chǎng)裝備卸下，就在往堆場(chǎng)墊木上裝備下放就位時(shí)，吊鉤突然出現(xiàn)快速下滑，扎裝玻璃最先著落到墊木上，玻璃夾具翻轉(zhuǎn)脫開(kāi)，緊接著C形吊具繼續(xù)下滑，C形吊具碰撞并擠壓徐某的腰下半部、左腿后半部位，徐某隨之向后翻倒在地，C形吊具反彈后其右下部彈出了足夠的空間，徐某的上半身恰好倒在了C形吊具下橫梁的正下方，再次遭到擠壓。C形吊具的平衡重塊一側(cè)的平衡臂碰到肖某的頭部，肖某倒地，由于C形吊具的鉤端已先著地，C形吊具的上橫梁隨之反彈，C形吊具側(cè)靠在扎裝玻璃上，并未繼續(xù)對(duì)肖某造成傷害，肖某從地上迅速爬起與吳某一起對(duì)徐某進(jìn)行救援。120醫(yī)務(wù)人員16:30到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效，確認(rèn)徐某已無(wú)生命體征。事發(fā)單位在事故發(fā)生后先后撥打了120急救電話和110報(bào)警電話，市應(yīng)急指揮中心啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急機(jī)制，市應(yīng)急局、那大鎮(zhèn)政府、市場(chǎng)監(jiān)督管理局工作人員在接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故救援、勘驗(yàn)取證和指導(dǎo)后續(xù)處置工作，對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫。死者家屬于7月4日晚將徐某的遺體運(yùn)往海南西部中心醫(yī)院太平間存放，7月5日在海口殯儀館火化后當(dāng)天運(yùn)回老家安葬，整個(gè)過(guò)程徐某家屬情緒穩(wěn)定，未造成其它輿情。經(jīng)綜合評(píng)估，事故現(xiàn)場(chǎng)救援處置及時(shí)、方法得當(dāng)，相關(guān)部門(mén)后續(xù)工作開(kāi)展有序。四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況死亡1人，徐某。起重機(jī)械沒(méi)有產(chǎn)品銘牌、主要設(shè)計(jì)圖樣等出廠資料，未辦理使用登記和監(jiān)督檢驗(yàn)，電動(dòng)葫蘆二節(jié)軸花鍵及軸套內(nèi)配合的鍵槽都磨損嚴(yán)重，聯(lián)軸器存在嚴(yán)重安全隱患。直接經(jīng)濟(jì)損失8.3415萬(wàn)元（未涉及事故賠償費(fèi)用，僅包含醫(yī)療費(fèi)用、喪葬及撫恤費(fèi)用、歇工工資、處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、固定資產(chǎn)損失價(jià)值）。五、事故原因及性質(zhì)經(jīng)市公安局調(diào)查認(rèn)定排除人為故意，結(jié)合海南省檢驗(yàn)檢測(cè)研究院專家出具的技術(shù)調(diào)查分析意見(jiàn)，調(diào)查組認(rèn)定該起事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下：直接原因：作業(yè)人員控制無(wú)線遙控盒點(diǎn)動(dòng)起升電動(dòng)葫蘆帶載作業(yè)時(shí)，磨損異常嚴(yán)重的二