中國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)（2024）解讀 課件

中國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)（2024）解讀20XX.XX.XXXXX01.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性、目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療原則02.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法03.常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術(shù)04.目錄Catalogue鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題及優(yōu)化策略05.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性、目的和意義PART01PICU患兒處于強(qiáng)烈應(yīng)激環(huán)境中，易發(fā)生疼痛、焦慮和恐懼。創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧、感染等因素，以及與父母分離、陌生環(huán)境、各種檢查和操作等都會(huì)加重這種應(yīng)激反應(yīng)。疼痛和焦慮的近期不良反應(yīng)包括對(duì)呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，遠(yuǎn)期則影響生長(zhǎng)發(fā)育、心理行為，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來負(fù)面影響。PICU患兒應(yīng)激環(huán)境下的生理心理反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療旨在應(yīng)用藥物和非藥物手段，緩解患兒的疼痛、焦慮，促進(jìn)睡眠，誘導(dǎo)順行性遺忘，改善舒適度，核心目的是支持和保護(hù)器官功能。其主要目的包括使身體不適和疼痛最小化，減輕焦慮，控制躁動(dòng)，降低代謝率，減輕代謝負(fù)擔(dān)，減少氧耗，實(shí)現(xiàn)器官支持與功能保護(hù)，同時(shí)減輕家長(zhǎng)焦慮，改善醫(yī)患合作。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的核心目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療原則PART021在器官功能“不穩(wěn)定期”，應(yīng)予深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，降低機(jī)體代謝率和氧耗，避免過度應(yīng)激導(dǎo)致器官功能衰竭。在器官功能“相對(duì)穩(wěn)定期”，應(yīng)予淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抑制躁動(dòng)，減少不良事件發(fā)生，促進(jìn)器官功能早日康復(fù)。不同疾病階段的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動(dòng)及疼痛的原因，在針對(duì)原因進(jìn)行處理的同時(shí)，實(shí)施以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜，只有充分鎮(zhèn)痛，才能實(shí)現(xiàn)理想鎮(zhèn)靜目標(biāo)。關(guān)注照明、噪聲以及晝夜之分給患兒帶來的影響，任何引起患兒不適的環(huán)境及生理因素均應(yīng)及時(shí)處理，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和以患兒為中心的人文關(guān)懷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的個(gè)體化實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣并接受持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的PICU患兒，不建議常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷。應(yīng)根據(jù)患兒病情制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并定時(shí)評(píng)估和調(diào)整。常用的鎮(zhèn)靜水平主觀評(píng)估方法有Comfort或Comfort?B、Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜量表，客觀評(píng)估常用腦電雙頻指數(shù)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的動(dòng)態(tài)評(píng)估應(yīng)嚴(yán)格遵守個(gè)體化治療方案，避免過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少并發(fā)癥最有效的方法。呼吸抑制和低血壓、醫(yī)源性戒斷綜合征、譫妄等是常見的并發(fā)癥，需要采取相應(yīng)的防治策略。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的防治鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評(píng)估與調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估方法PART03自述量表的應(yīng)用自述量表適用于能對(duì)疼痛進(jìn)行自我描述的兒童，如數(shù)字疼痛分級(jí)評(píng)分、視覺模擬評(píng)分和Wong?Baker面部疼痛量表，由患兒使用量表對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)估。行為和生理學(xué)評(píng)估適用于無疼痛自我描述能力的嬰幼兒或有生理缺陷的兒童，如FLACC評(píng)分、修訂版FPS評(píng)分、CRIES評(píng)分和Comfort?B評(píng)分，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)和生命體征進(jìn)行客觀評(píng)估。行為和生理學(xué)評(píng)估方法疼痛評(píng)估Comfort或Comfort?B評(píng)分根據(jù)多個(gè)參數(shù)評(píng)定分值，總分不同范圍分別代表鎮(zhèn)靜過度、滿意和不足。主觀評(píng)估方法腦電雙頻指數(shù)是一種使用數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)的客觀評(píng)估方法，以0~100分表示腦電活動(dòng)度，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65~85分，適用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況?？陀^評(píng)估方法鎮(zhèn)靜評(píng)估常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術(shù)PART04阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療PICU患兒急性手術(shù)和醫(yī)療疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，但使用時(shí)需注意其不良反應(yīng)和超說明書用藥問題。非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）對(duì)多種類型的輕中度疼痛有效，在以阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案中加用可改善術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物需求量。常用鎮(zhèn)痛藥物苯二氮?類藥物苯二氮?類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘等特性，但長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量與譫妄發(fā)生相關(guān)，需謹(jǐn)慎使用。α2?腎上腺素受體激動(dòng)劑α2?腎上腺素受體激動(dòng)劑如右美托咪定可用于長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，具有一定的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且較少引起呼吸抑制。常用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合用藥技術(shù)阿片類藥物聯(lián)合苯二氮?類或α2?腎上腺素受體激動(dòng)劑持續(xù)靜脈輸注是臨床最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)，聯(lián)合用藥可使用最小劑量的藥物而取得最佳療效。01區(qū)域或局部麻醉技術(shù)區(qū)域或局部麻醉技術(shù)用于清創(chuàng)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置入、腰椎穿刺、胸引導(dǎo)管置入等操作，以含利多卡因的局部滲貼膏、乳膏等最常用。02患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)是由醫(yī)護(hù)人員確定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度自己調(diào)節(jié)給藥速度，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，適用于7歲及以上非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下有認(rèn)知能力的兒童。03非藥物治療非藥物治療如按摩、音樂療法可以減輕疼痛、焦慮、降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需求，還可改善睡眠質(zhì)量。在實(shí)施侵入性操作之前，為<12月齡嬰兒提供口服蔗糖的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮也有鎮(zhèn)靜作用。04預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合不同機(jī)制的藥物和技術(shù)，可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，不同藥物的協(xié)同作用既保證了有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)最大限度地降低了不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。05常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題及優(yōu)化策略PART05大多數(shù)注冊(cè)藥品沒有2歲以下和12歲以上兒童用藥記錄，推薦的使用劑量也來源于有限的指南和臨床試驗(yàn)，因此兒童大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥屬超說明書用藥。使用部門應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)備案，應(yīng)用時(shí)需權(quán)衡利弊并充分告知。超說明書用藥問題兒科姑息鎮(zhèn)靜是對(duì)疾病終末期患兒進(jìn)行的鎮(zhèn)靜，國(guó)際上尚無兒科姑息鎮(zhèn)靜的治療策略。采用個(gè)性化的治療，如何以個(gè)體化的最佳劑量達(dá)到最大療效是未來研究的目標(biāo)。兒科姑息鎮(zhèn)靜的挑戰(zhàn)尚缺乏對(duì)神經(jīng)發(fā)育遲緩患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的研究，修訂的FLACC量表、非交流兒童疼痛檢查表可用于發(fā)育遲緩兒童的疼痛評(píng)估，但是否適用于PICU尚需進(jìn)一步研究。神經(jīng)發(fā)育遲緩患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜困境鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理面臨的難題實(shí)施以患兒和家庭為中心的護(hù)理、減少環(huán)境噪聲、改善睡眠條件、避免藥物和物理束縛、允許早期活動(dòng)，可能對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)產(chǎn)生重大影響。在進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜決策時(shí)應(yīng)考慮患兒或家庭的需求、價(jià)值取向，保持家屬充分知情，并鼓勵(lì)其積極參與患兒護(hù)理。優(yōu)化環(huán)境和早期活動(dòng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)