信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用一

以電子病歷為核心的

醫(yī)療質(zhì)量控制信息化建設(shè)十堰市人民醫(yī)院醫(yī)務處田富明2利用信息化手段，提升醫(yī)療質(zhì)量、安全和醫(yī)院管理，提高整體工作效率，為醫(yī)院科學化、標準化、規(guī)范化、精細化管理提供良好的支撐和保障。

信息化建設(shè)目標

3建設(shè)方向醫(yī)療服務平臺信息服務平臺就醫(yī)管理平臺運營管理平臺面向員工面向患者面向管理面向臨床

?子系統(tǒng)40余個

門診電子病歷、住院電子病歷、臨床路徑管理、門診就診卡、自助預約掛號系統(tǒng)、分診叫號、LIS、PACS、超聲系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、合理用藥（PASS）、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、供應室追溯管理系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、健康體檢等眾多管理系統(tǒng)。醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)組成住院門診醫(yī)療護理醫(yī)技行政信息化HISCISPACSOALIS經(jīng)管2012年海泰電子病歷系統(tǒng)實施，全院醫(yī)護工作站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護理文書及電子檢查申請的書寫，并且通過電子病歷系統(tǒng)將HIS、LIS、PACS、PASS等系統(tǒng)整合在一起，實現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件實施情況介紹電子病歷系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)歷67

醫(yī)院自2012年開始實施海泰電子病歷3.X系統(tǒng)，現(xiàn)已安裝電子病歷工作站五百余臺，系統(tǒng)包括住院醫(yī)生站、住院護理工作站、質(zhì)控工作站、臨床路徑系統(tǒng)等子系統(tǒng)，同時實現(xiàn)了與HIS、PACS、LIS、超聲、病理、合理用藥、抗生素和手術(shù)分級控制、營養(yǎng)膳食等多個應用系統(tǒng)的接口，實現(xiàn)了住院診療流程的整體信息化，基本上滿足了醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的需要。下一步將完善CPOE、院感、抗生素無線審批、CA簽名、執(zhí)行單等細節(jié)和流程優(yōu)化。電子病歷的建設(shè)原則：優(yōu)化工作流程，提高工作效率方便監(jiān)督管理，提高醫(yī)療質(zhì)量建立監(jiān)控機制，提高醫(yī)療安全電子病歷系統(tǒng)原因：1、政策方面—衛(wèi)生部電子病歷建設(shè)功能規(guī)范2、管理層面—醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量管理需要3、應用層面—醫(yī)療安全和工作效率的提高目標：建立達到6級標準的電子病歷工作平臺。8電子病歷目標共16大功能模塊：1、住院醫(yī)生站（病歷書寫、閉環(huán)醫(yī)囑）2、護理電子病歷3、移動醫(yī)療4、門診電子病歷5、門診輸液室管理系統(tǒng)6、質(zhì)量控制管理平臺。7、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)8、傳染病監(jiān)測系統(tǒng)9電子病歷系統(tǒng)EMR3.0：9、院內(nèi)會診管理10、危急值報告11、電子病案管理系統(tǒng)12、臨床路徑和單病程管理13、隨訪系統(tǒng)14、醫(yī)技管理系統(tǒng)15、臨床數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)16、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同10海泰電子病歷系統(tǒng)EMR3.0閉環(huán)醫(yī)囑（CPOE）實現(xiàn)醫(yī)囑下達醫(yī)囑校對藥物核對床旁執(zhí)行各種治療操作記錄各種臨床量表體溫單血壓單入院評估單一般護理單特護記錄單各類治療動態(tài)觀察表護理病歷病案首頁入院病歷病程記錄手術(shù)記錄會診記錄術(shù)前談話記錄跨科處置出院小結(jié)死亡資料各類治療同意書?？撇v電子申請檢驗檢查報告醫(yī)生病歷檢驗檢查電子醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行記錄檢驗檢查手術(shù)申請檢驗檢查報告醫(yī)囑三級查房審核病歷時效性檢查病歷書寫流程檢查病歷書寫完整性檢查病歷修改控制出院病歷評分護理病歷檢查各類質(zhì)控報表在院病人各類統(tǒng)計院內(nèi)感染上報傳染病上報質(zhì)量管理電子病歷13（一）住院醫(yī)生工作站：以病人為中心，提供直觀，可視化病人列表14（一）住院醫(yī)生工作站時間軸、任務軸構(gòu)成二維診療計劃,使所有醫(yī)療行為一目了然15（一）住院醫(yī)生工作站病歷輸入時任意插入文字、圖片、表格等，提供上下標及特殊字符輸入，可對圖片編輯16(一）住院醫(yī)生工作站病歷輸入時能夠任意導入檢驗結(jié)果、檢查報告以及其他醫(yī)療文書上的有用信息，減少輸入工作量，避免輸入錯誤17（一）住院醫(yī)生工作站手術(shù)名稱和主刀醫(yī)生均實現(xiàn)分級管理，防止出現(xiàn)越級手術(shù)現(xiàn)象臨床路徑的建設(shè)

1、診療規(guī)范與循證依據(jù)2、臨床路徑的設(shè)定（子路徑、節(jié)點）3、節(jié)點與事件標準的評估4、變異的申報、反饋和處理方法5、標準臨床路徑下成本核算分析19（一）住院醫(yī)生工作站診斷符合臨床路徑的病人，自動進入臨床路徑進行管理20（一）住院醫(yī)生工作站進入臨床路徑后，選擇相應的路徑模板21（一）住院醫(yī)生工作站在臨床路徑系統(tǒng)中進行醫(yī)囑處理22（一）住院醫(yī)生工作站臨床路徑病人和限價病種病人在系統(tǒng)中有明確標識23（二）院感管理系統(tǒng)對臨床上報的感染病例進行審核，如不通過可返回重新上報24（二）院感管理系統(tǒng)自動統(tǒng)計分析臨床各科室感染率等情況25（二）院感管理系統(tǒng)按照感染部位進行統(tǒng)計26（三）質(zhì)控管理系統(tǒng)核心制度的管理、可按照會診、手術(shù)、危重病人以及其他各種待定情況進行查詢27(三）質(zhì)控管理系統(tǒng)特殊監(jiān)控：可按照重點、異常體征、住院時間較長、待定治療、待定診斷、特定時段入院病人等進行查詢28（三）質(zhì)控管理系統(tǒng)手術(shù)管理：可按照多種條件對手術(shù)病人進行查詢（包括二次、多次、急診、擇期及不同的麻醉方式）29(三）質(zhì)控管理系統(tǒng)業(yè)務查詢：可按照治療結(jié)果、診斷名稱、平均住院日等條件進行各種查詢30(三）質(zhì)控管理系統(tǒng)管理審核：可對院感、傳染病、死亡、腫瘤、藥物不良反應等上報進行審核以EMR為核心的重點信息系統(tǒng)建設(shè)312004年對HIS系統(tǒng)進行了升級、改造，采用了穩(wěn)定性和實用性較好的HIS軟件，形成了包括門診掛號、劃價收費、入出院管理、病房醫(yī)囑處理、藥品管理、經(jīng)濟管理、物資管理、病案統(tǒng)計管理、醫(yī)院信息決策在內(nèi)的九個模塊三十多個子系統(tǒng)。至今自主掌握HIS源碼和自行接口開發(fā)和系統(tǒng)維護。2006年實施住院、門診電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)全院數(shù)據(jù)共享?；颊咧恍枰执趴ň涂梢詫崿F(xiàn)掛號、叫號、就診、收款、取藥的全部流程程，醫(yī)生通過刷卡調(diào)用病人的檢驗、檢查結(jié)果。在計算機上書寫病歷和醫(yī)囑，提高了工作效率，并2次獲取衛(wèi)生部病歷書寫二等獎。重點信息系統(tǒng)介紹—HIS系統(tǒng)

2009年建立全院級PACS系統(tǒng)，包括2臺大型CT，1臺磁共振，2臺血管造影機、ECT、超聲、窺鏡、病理等二十余臺大型影像設(shè)備接入PACS系統(tǒng)，實現(xiàn)了影像中心的集中登記、集中閱片、自動叫號、臨床瀏覽以及無膠片診斷。進一步提高了工作效率與診斷質(zhì)量。重點信息系統(tǒng)介紹—PACS系統(tǒng)數(shù)字胃腸影像彩超影像病理圖文報告臨床報告瀏覽為整合多系統(tǒng)資源，方便臨床醫(yī)生使用，實現(xiàn)與電子病歷等系統(tǒng)的統(tǒng)一接口，醫(yī)院建立了數(shù)字化影像集成平臺，實現(xiàn)了PACS、LIS、超聲、病理、內(nèi)鏡、心電、手麻等影像信息的集成，系統(tǒng)采用瀏覽器方式訪問，授權(quán)醫(yī)生在院內(nèi)任意可上網(wǎng)的地方，均可實時訪問所有影像數(shù)據(jù)與報告。重點信息系統(tǒng)介紹—醫(yī)技集成平臺PACS影像重點信息系統(tǒng)介紹—LIS系統(tǒng)

LIS使用打印條碼、自動生成醫(yī)囑、病區(qū)報告單打印、自助機打印。重點信息系統(tǒng)介紹—手術(shù)麻醉系統(tǒng)手術(shù)麻醉的建立實現(xiàn)了手術(shù)室、復蘇室一體化規(guī)范管理,完成了圍手術(shù)期全過程的信息化，節(jié)約了醫(yī)院的運營成本，提高了工作效率與醫(yī)療質(zhì)量，方便了醫(yī)療舉證，也加強了醫(yī)患溝通。下一步將完善ICU、CCU等新系統(tǒng)。37

電腦自動完成監(jiān)護儀等設(shè)備中生命體征的采集、存儲，自動生成患者監(jiān)護中的各種醫(yī)療文書和危重評分，并實現(xiàn)對重癥監(jiān)護的過程管理。重癥監(jiān)護系統(tǒng)重點信息系統(tǒng)介紹—追溯管理系統(tǒng)追溯管理系統(tǒng)涵蓋消毒供應物品流通的各個環(huán)節(jié)管理，包括物品回收、清洗、打包、消毒、發(fā)放、使用等。包含以下模塊：物品打包、物品消毒、物品發(fā)放、物品回收、過期失效提醒、物品查詢、消毒設(shè)備監(jiān)控、統(tǒng)計報表、物品計劃和決策支持等。無線網(wǎng)絡覆蓋系統(tǒng)及其應用床邊護理醫(yī)生查房輸液監(jiān)控嬰兒防盜無線心電 目前我院與中國移動合作實現(xiàn)了全院WIFI和TD4G覆蓋，使無線應用有了高速通道。移動醫(yī)生站和護士站

基于無線網(wǎng)絡的全覆蓋，醫(yī)院舊樓改造將像新大樓建設(shè)一樣，建設(shè)移動醫(yī)生工作站、移動護士工作站，實現(xiàn)利用PDA、平板無線電腦和移動手推車隨時隨地進行生命體征數(shù)據(jù)采集、醫(yī)護數(shù)據(jù)的查詢與錄入、醫(yī)生查房、床邊護理、呼叫通信、護理監(jiān)控、藥物配送、病人標識碼識別，以及基于WLAN的語音多媒體應用等等。

移動門（急）診輸液解決方案幫助護士減少工作差錯、提高工作效率，從而提升醫(yī)院管理水平，對創(chuàng)建高標準、高質(zhì)量的輸液管理模式起到了積極的推動作用：病人身份標識及輸液袋條碼標簽的生成，確保用藥安全；基于條碼技術(shù)的病人及藥物信息核對，使“三查七對”過程更為準確、安全、高效；護士對呼叫信息的及時響應；病人信息的實時更新與查看；護士工作量統(tǒng)計，工作狀態(tài)有據(jù)可查。重點信息系統(tǒng)介紹—移動門（急）診輸液預約登記、電子叫號、心電圖數(shù)據(jù)存儲、心電圖機原始數(shù)據(jù)的存儲、全院級別的報告和患者統(tǒng)計檢索等功能。提供了全面的心電圖查詢、在線分析、下載打印、全程瀏覽等功能。搭建了心電信息診斷平臺，可接收病房、急診等科室的心電圖。建立起心電圖醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間、與社區(qū)醫(yī)生之間、與患者之間的心電信息溝通平臺。重點信息系統(tǒng)介紹—心電&神經(jīng)電網(wǎng)絡遠程會診依托部屬(北京大學人民醫(yī)院)綜合醫(yī)院建立遠程會診中心，部署先進的數(shù)字化遠程會診設(shè)備和應用軟件，建設(shè)遠程醫(yī)學專用網(wǎng)絡，為鄂西北地區(qū)的醫(yī)院提供高端遠程會診服務和技術(shù)幫帶。目前已經(jīng)基本形成3級會診網(wǎng)絡?？h級醫(yī)院、分院、社區(qū)均可通過網(wǎng)絡實現(xiàn)遠程會診、遠程教學、遠程預約掛號等服務。無線網(wǎng)絡的應用使無線網(wǎng)絡會診成為可能，配備高清移動式手推會診終端可以漫游在全院每個病區(qū)。

通過以上所述設(shè)備，實現(xiàn)縣級醫(yī)院接入十堰遠程會診中心，并通過級聯(lián)方式上聯(lián)到北京大學人民醫(yī)院完成專家級醫(yī)院與地方醫(yī)院之間的遠程會診、病例討論、技術(shù)培訓等業(yè)務應用。

縣級醫(yī)院、分院、社區(qū)均可通過網(wǎng)絡實現(xiàn)遠程會診、遠程教學、遠程預約掛號等服務。遠程會診系統(tǒng)不僅實現(xiàn)了會診、分析討論患者病情，通過會診雙流技術(shù)，方便了醫(yī)學資源、專家資源、技術(shù)資源和科研成果的共享，提高了整體醫(yī)療水平。高清晰的視頻圖像、高保真的音頻質(zhì)量，保證了地方醫(yī)護人員、患者與北大人民醫(yī)院專家多種形式遠程會診的高效進行；

為了更加靈活的應用遠程會診，人民醫(yī)院部署了無線會診技術(shù)。采用醫(yī)療推車和無線漫游，使得遠程會診不再僅僅局限于會議室，各個病房、醫(yī)生辦公室、手術(shù)室等區(qū)域都能開展遠程會診，大大提升了遠程會診技術(shù)的應用。病案數(shù)字化，是將病案經(jīng)過掃描，將紙張病案資料翻