《胸部手術(shù)》課件

胸部手術(shù)歡迎大家參加胸部手術(shù)專(zhuān)題講座。本課程將系統(tǒng)地介紹胸部手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括基礎(chǔ)解剖、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后管理以及最新進(jìn)展等內(nèi)容。胸部手術(shù)是外科學(xué)中的重要分支，涉及肺、食管、縱隔、胸壁等多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)治療。課程目標(biāo)掌握胸部解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)深入了解胸壁、胸腔器官的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，為手術(shù)操作提供理論基礎(chǔ)熟悉術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備流程包括患者評(píng)估、麻醉選擇、手術(shù)體位和消毒等基本程序掌握各類(lèi)胸部手術(shù)技術(shù)從傳統(tǒng)開(kāi)胸到微創(chuàng)手術(shù)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)肺、食管、縱隔等器官的手術(shù)方法理解術(shù)后管理與并發(fā)癥處理胸部解剖學(xué)回顧胸廓結(jié)構(gòu)胸廓由胸椎、肋骨、肋間隙和胸骨組成。共有12對(duì)肋骨，前7對(duì)為真肋，直接與胸骨相連；8-10對(duì)為假肋，通過(guò)軟骨間接連于胸骨；11-12對(duì)為浮肋，前端游離。胸膜腔每側(cè)肺被胸膜包裹，形成臟層胸膜和壁層胸膜。兩層胸膜之間的潛在腔隙稱(chēng)為胸膜腔，含有少量胸膜液，對(duì)維持肺的擴(kuò)張功能至關(guān)重要。縱隔位于兩側(cè)胸膜腔之間的區(qū)域，內(nèi)含心臟、大血管、氣管、食管、胸腺等重要器官。縱隔通常分為前、中、后三個(gè)區(qū)域，是很多腫瘤和炎癥性疾病的發(fā)生部位。胸壁結(jié)構(gòu)皮膚和皮下組織覆蓋于胸壁最表層，富含血管和神經(jīng)肌肉層包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌等，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)有重要作用骨性結(jié)構(gòu)由肋骨、胸椎和胸骨組成，保護(hù)內(nèi)部臟器神經(jīng)血管束肋間動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，分布于每個(gè)肋間隙胸壁各層結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確認(rèn)知對(duì)于胸外科醫(yī)師至關(guān)重要。在進(jìn)行切口選擇和組織分離時(shí)，需詳細(xì)辨識(shí)各層次，避免損傷肋間血管和神經(jīng)，預(yù)防不必要的出血和術(shù)后神經(jīng)痛等并發(fā)癥。同時(shí)，胸壁結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)維持正常呼吸功能也具有重要意義。胸腔器官肺左肺分為上、下兩葉右肺分為上、中、下三葉肺門(mén)含支氣管、肺動(dòng)靜脈和淋巴結(jié)氣管位于頸前區(qū)，在第4-5胸椎水平分為左右主支氣管心臟與大血管心臟位于縱隔中部，約2/3位于左側(cè)被心包膜包裹，有心包腔主動(dòng)脈弓位于心臟上方肺動(dòng)脈干分為左右兩支，分別進(jìn)入左右肺門(mén)食管與縱隔結(jié)構(gòu)食管位于氣管后方，經(jīng)過(guò)后縱隔胸腺位于前縱隔，甲狀腺下方胸導(dǎo)管沿脊柱左側(cè)上行迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈貫穿胸腔手術(shù)前準(zhǔn)備病史采集與體格檢查詳細(xì)了解患者病史，特別是呼吸系統(tǒng)疾病史評(píng)估吸煙史、職業(yè)暴露史等危險(xiǎn)因素查體關(guān)注呼吸音、心音及胸廓畸形肺功能評(píng)估肺功能測(cè)試：FEV1、FVC、DLCO等心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試：最大攝氧量肺灌注掃描：評(píng)估術(shù)后預(yù)計(jì)肺功能影像學(xué)檢查胸部CT：病變位置、大小、與周?chē)M織關(guān)系PET-CT：評(píng)估腫瘤分期增強(qiáng)MRI：特殊情況下用于評(píng)估縱隔侵犯實(shí)驗(yàn)室檢查與其他準(zhǔn)備血常規(guī)、生化、凝血功能纖維支氣管鏡檢查術(shù)前戒煙至少2周抗生素預(yù)防用藥麻醉選擇95%全身麻醉使用率胸部手術(shù)中全身麻醉是首選方式80%雙腔氣管插管率肺切除手術(shù)中使用雙腔插管比例15%支氣管封堵器使用率特殊情況下的單肺通氣選擇60%聯(lián)合區(qū)域麻醉比例胸部手術(shù)中聯(lián)合使用胸段硬膜外麻醉胸部手術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于單肺通氣技術(shù)，可通過(guò)雙腔氣管插管或支氣管封堵器實(shí)現(xiàn)。單肺通氣有助于改善手術(shù)視野，提高手術(shù)安全性。然而，它可能導(dǎo)致通氣/灌注失衡，引起低氧血癥，需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)和處理。硬膜外麻醉作為輔助方式，不僅有助于術(shù)中減少全身麻醉藥物用量，還可延續(xù)至術(shù)后，有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng)和肺功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)體位側(cè)臥位最常用的胸外科體位，適用于大多數(shù)肺、食管和胸膜手術(shù)。健側(cè)朝下，手術(shù)側(cè)朝上，雙上肢前伸固定，腋下墊軟枕，下肢屈曲，骨突處加墊。仰臥位適用于前縱隔手術(shù)、胸骨正中切開(kāi)和某些胸腔鏡手術(shù)?；颊咂脚P，雙上肢可外展固定或放于體側(cè)，背部及骶尾部適當(dāng)墊軟墊，預(yù)防壓瘡。半臥位用于某些前縱隔腫瘤和胸壁手術(shù)。患者呈30-45°半臥位，上身抬高，背部支撐，有助于降低腦血管和上腔靜脈壓力。正確的體位擺放對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員需注意防止體位性損傷，包括周?chē)窠?jīng)壓迫、肢體過(guò)度牽拉和骨突部位壓力性損傷。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中，應(yīng)定期檢查患者各部位情況，必要時(shí)進(jìn)行體位微調(diào)。消毒與鋪巾皮膚準(zhǔn)備術(shù)前去除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，使用一次性電動(dòng)剪毛器，避免刮除導(dǎo)致的微小傷口消毒液選擇常用碘伏或含氯己定的消毒劑，對(duì)碘過(guò)敏者選擇其他替代品消毒范圍從預(yù)計(jì)切口處向外擴(kuò)展至少20厘米，包括肩部、胸前區(qū)、腹部上部、背部和腋窩消毒技術(shù)由內(nèi)向外螺旋式涂抹，確保充分接觸時(shí)間，通常為2-3分鐘鋪巾方式使用一次性無(wú)菌巾單，完全覆蓋消毒區(qū)域外的身體部位，僅露出手術(shù)區(qū)域常用手術(shù)器械胸外科手術(shù)需要專(zhuān)用器械以應(yīng)對(duì)胸腔深度和解剖特點(diǎn)?；酒餍蛋ǜ鞣N規(guī)格的肋骨牽開(kāi)器（如Finochietto開(kāi)胸器），用于撐開(kāi)肋間隙；長(zhǎng)柄手術(shù)器械，包括組織鉗、持針鉗和剪刀，以適應(yīng)胸腔深度；特殊的肺組織鉗（如DeBakey鉗），輕柔夾持易碎的肺組織?，F(xiàn)代胸外科手術(shù)廣泛應(yīng)用縫合切割器（如TA、GIA吻合器），用于支氣管、血管和肺組織的切斷和閉合。其他常用器具還包括胸腔引流管和穿刺套管等。這些器械的正確選擇和使用對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。胸腔鏡設(shè)備攝像系統(tǒng)高清攝像頭和處理器顯示系統(tǒng)4K高清顯示器、錄像設(shè)備光源系統(tǒng)冷光源、光纜手術(shù)器械內(nèi)窺鏡、穿刺器、專(zhuān)用器械現(xiàn)代胸腔鏡設(shè)備已發(fā)展為高度整合的系統(tǒng)。攝像系統(tǒng)通常采用高清或4K分辨率，配備3D成像技術(shù)，提供精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)顯示。光源系統(tǒng)使用LED冷光源，減少熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。氣腹機(jī)在手術(shù)中維持適當(dāng)?shù)男厍粔毫鸵曇?。?zhuān)用器械包括各類(lèi)內(nèi)窺鏡（0°、30°、45°角度）、穿刺套管、抓取鉗、剪刀、超聲刀和電凝器等。胸腔鏡手術(shù)還需要專(zhuān)用的切割縫合器和血管閉合裝置。設(shè)備的合理布局和團(tuán)隊(duì)的熟練配合是胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。胸壁切口選擇前外側(cè)切口位于第4或第5肋間隙，從胸骨旁延伸到腋中線適用于上葉手術(shù)和部分中葉手術(shù)后外側(cè)切口位于第5或第6肋間隙，從腋后線延伸到肩胛下角視野最佳，適用于復(fù)雜手術(shù)和下葉手術(shù)胸骨正中切口從頸窩到劍突下，沿胸骨正中線適用于雙側(cè)肺、縱隔和心臟手術(shù)腋下切口位于腋中線第4或第5肋間隙美觀，適用于簡(jiǎn)單手術(shù)和胸腔鏡輔助前外側(cè)切口技術(shù)體位擺放患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，上臂抬高固定，腋下墊軟枕切口設(shè)計(jì)常選第4或第5肋間隙，從胸骨旁2-3厘米處延伸至腋前線或腋中線，長(zhǎng)約15-20厘米逐層切開(kāi)依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸大肌、胸小肌，注意保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肋間神經(jīng)血管束進(jìn)入胸腔切開(kāi)肋間肌和壁層胸膜，沿肋骨上緣進(jìn)入胸腔，避免損傷肋間神經(jīng)血管置入肋骨撐開(kāi)器選擇適當(dāng)大小的肋骨撐開(kāi)器，逐漸打開(kāi)至所需寬度，避免過(guò)度牽拉導(dǎo)致肋骨骨折后外側(cè)切口技術(shù)切口位置與優(yōu)勢(shì)后外側(cè)切口位于第5或第6肋間隙，從脊柱旁3厘米處延伸至腋前線，長(zhǎng)約20-25厘米。這種切口提供最佳胸腔視野，尤其適合下葉手術(shù)、肺門(mén)復(fù)雜操作和食管手術(shù)。肌肉處理需要切開(kāi)或分離斜方肌、菱形肌、背闊肌和前鋸肌?？蛇x擇保留肌肉或切斷肌肉兩種方式。保留肌肉技術(shù)創(chuàng)傷小但視野受限；切斷肌肉視野好但術(shù)后疼痛較重。關(guān)閉技術(shù)使用2號(hào)或1號(hào)可吸收線間斷縫合肋間肌，恢復(fù)肌肉層解剖位置，放置胸腔引流管后逐層關(guān)閉。若采用切斷肌肉方式，需精確縫合肌肉斷端以恢復(fù)功能。胸骨正中切口技術(shù)體位準(zhǔn)備患者仰臥位，肩部墊高，頭部后仰，雙上肢固定于體側(cè)皮膚切口從胸骨上窩下方至劍突水平，長(zhǎng)約15-20厘米胸骨鋸開(kāi)使用電動(dòng)胸骨鋸從上至下縱行切開(kāi)胸骨，注意避免損傷胸骨后方結(jié)構(gòu)置入胸骨撐開(kāi)器使用專(zhuān)用胸骨撐開(kāi)器逐漸擴(kuò)張暴露術(shù)野胸骨閉合使用不銹鋼絲或?qū)Ｓ娩摪骞潭ㄐ毓?，確保穩(wěn)定性微創(chuàng)手術(shù)入路三孔法傳統(tǒng)VATS方式：觀察孔+2個(gè)操作孔雙孔法減少操作孔：觀察孔+1個(gè)操作孔單孔法最小創(chuàng)傷：?jiǎn)我磺锌诜胖枚鄠€(gè)器械微創(chuàng)胸部手術(shù)入路的選擇取決于手術(shù)類(lèi)型、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者情況。三孔法是最傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)入路，通常在第7或第8肋間腋中線放置觀察孔，在第4或第5肋間腋前線和腋后線放置操作孔，孔徑約1-2厘米。隨著技術(shù)進(jìn)步，雙孔法和單孔法逐漸普及。單孔胸腔鏡手術(shù)通常在第4或第5肋間腋中線做一個(gè)3-5厘米切口，通過(guò)同一切口放入攝像鏡和手術(shù)器械。單孔技術(shù)美容效果更佳，但對(duì)術(shù)者要求更高，且在復(fù)雜手術(shù)中操作受限。輔助小切口技術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)用廣泛。胸腔鏡手術(shù)基本操作建立氣胸和放置套管首先在預(yù)定位置建立人工氣胸，通常使用Verres針或直接切開(kāi)法，然后放置套管。第一個(gè)套管（通常為觀察孔）應(yīng)在直視下放置，其余套管在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下放置。胸腔探查系統(tǒng)探查胸腔內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，包括肺葉、胸膜、縱隔、膈肌和心包。評(píng)估病變與周?chē)M織的關(guān)系，確定手術(shù)策略。組織分離與處理使用內(nèi)鏡器械分離組織，包括電鉤、超聲刀或普通分離鉗。血管和支氣管等重要結(jié)構(gòu)需使用內(nèi)鏡吻合器或夾閉器處理。標(biāo)本取出與關(guān)閉使用標(biāo)本袋取出手術(shù)標(biāo)本，防止種植轉(zhuǎn)移。置入胸腔引流管后撤出套管，逐層關(guān)閉切口。復(fù)查肺擴(kuò)張情況。肺葉切除術(shù)適應(yīng)癥早期非小細(xì)胞肺癌（I-II期）肺轉(zhuǎn)移瘤（位于單一肺葉內(nèi)）局限性支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核病灶（破壞單一肺葉）先天性肺畸形術(shù)式選擇傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)胸腔鏡肺葉切除術(shù)（VATS）機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)式選擇取決于腫瘤分期、患者肺功能儲(chǔ)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件。微創(chuàng)手術(shù)已成為早期肺癌的首選方式。手術(shù)效果肺葉切除術(shù)是目前早期肺癌最佳的根治性手術(shù)方式，可完整切除病灶及其引流淋巴結(jié)。與肺段和楔形切除相比，局部復(fù)發(fā)率更低，長(zhǎng)期生存率更高。對(duì)于I期肺癌，5年生存率可達(dá)70-80%。肺葉切除術(shù)步驟胸腔入路開(kāi)胸或胸腔鏡入路，建立手術(shù)通道肺門(mén)解剖游離并識(shí)別肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管血管處理先處理肺靜脈，后處理肺動(dòng)脈分支氣管支處理切斷并縫合支氣管5淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)性清掃肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)肺葉切除術(shù)程序需遵循特定順序，減少術(shù)中并發(fā)癥。一般先處理肺靜脈，降低腫瘤細(xì)胞播散風(fēng)險(xiǎn)；再處理肺動(dòng)脈分支，減少出血；最后處理支氣管。支氣管切斷后需檢查殘端氣密性。對(duì)肺癌病例，需進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣，包括肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)站。不同肺葉切除有特定解剖考量。右上葉切除需注意上肺靜脈與主肺動(dòng)脈之間的關(guān)系；左上葉切除需注意保護(hù)喉返神經(jīng)；左下葉切除需謹(jǐn)慎處理下肺靜脈與肺韌帶的關(guān)系。術(shù)后放置胸腔引流管，監(jiān)測(cè)氣漏和引流液。肺段切除術(shù)適應(yīng)癥選擇早期小肺癌(≤2cm)、肺功能受限患者解剖定位確定節(jié)段動(dòng)脈、靜脈和支氣管肺段切除單獨(dú)處理段支氣管和血管肺段間平面處理沿段間平面完成肺組織切離肺段切除術(shù)是一種解剖性次肺葉切除術(shù)，保留更多功能性肺組織，同時(shí)維持腫瘤學(xué)根治性。與楔形切除不同，肺段切除遵循解剖邊界，包括完整切除段支氣管、段動(dòng)靜脈和相應(yīng)肺組織。該手術(shù)技術(shù)難度高，要求術(shù)者對(duì)肺段解剖有深入了解。術(shù)中可采用多種方法確定肺段間平面，如充氣/塌陷法、熒光染料灌注法（如吲哚菁綠）或經(jīng)支氣管注射染料法。肺段間平面可用電刀、超聲刀或吻合器處理。常見(jiàn)的肺段切除包括右上肺尖后段、左上肺舌段和雙側(cè)下葉基底段切除術(shù)。楔形切除術(shù)臨床應(yīng)用場(chǎng)景楔形切除是最簡(jiǎn)單的肺部病變切除方式，適用于周?chē)土夹圆∽?、診斷性活檢、肺轉(zhuǎn)移瘤切除和肺功能極差患者的早期肺癌治療。與解剖性切除相比，操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。手術(shù)技術(shù)通常采用內(nèi)鏡直線切割縫合器(stapler)沿病變周?chē)】捣谓M織切除，保持至少1-2厘米的安全邊界。可通過(guò)開(kāi)胸或胸腔鏡進(jìn)行，后者已成為首選方式。術(shù)中可行冰凍切片檢查確認(rèn)病理性質(zhì)和切緣情況。優(yōu)缺點(diǎn)分析優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間短、出血少、保留肺功能、適用于高危患者。主要缺點(diǎn)是早期肺癌局部復(fù)發(fā)率高于解剖性切除，且無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，可能導(dǎo)致分期不足。肺大泡切除術(shù)病理基礎(chǔ)肺大泡是直徑超過(guò)1厘米的肺氣腫泡性病變，常見(jiàn)于肺氣腫、先天性肺囊腫和結(jié)締組織病患者。大泡可壓迫周?chē)７谓M織，導(dǎo)致呼吸功能下降，也可能引起氣胸、感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)指征巨大肺泡占據(jù)超過(guò)30%肺野反復(fù)自發(fā)性氣胸大泡內(nèi)感染或出血進(jìn)行性增大的肺泡嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀手術(shù)技術(shù)目前主要采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)楔形切除或解剖性切除方式切除大泡，根據(jù)泡的位置和范圍選擇合適術(shù)式。術(shù)中常用線性切割縫合器切除大泡基底部。切除后可輔以胸膜固定術(shù)減少?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)氣漏情況。食管手術(shù)概述常見(jiàn)疾病譜食管癌（鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）食管良性腫瘤（平滑肌瘤等）賁門(mén)失弛緩癥食管裂孔疝難治性胃食管反流病食管憩室和瘢痕性狹窄手術(shù)入路選擇經(jīng)右胸入路：適用于中上段食管病變經(jīng)左胸入路：適用于下段食管和賁門(mén)病變經(jīng)腹入路：適用于賁門(mén)和食管下端病變頸-胸-腹三切口：用于全食管切除微創(chuàng)手術(shù)：胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合重建方式胃上提：最常用重建方式結(jié)腸間置：胃不可用時(shí)的選擇空腸間置：少見(jiàn)游離空腸移植：頸部吻合食管癌切除術(shù)根治性切除完整切除腫瘤及周?chē)馨徒Y(jié)安全切緣上下切緣≥5厘米3淋巴結(jié)清掃兩野或三野清掃消化道重建胃管上提或腸段替代食管癌切除術(shù)是治療可切除食管癌的主要手段。不同部位食管癌選擇不同入路：上段偏向頸胸聯(lián)合入路，中段常采用右胸入路，下段可選擇左胸或胸腹聯(lián)合入路。標(biāo)準(zhǔn)切除范圍包括病變段食管及周?chē)馨鸵鲄^(qū)，上下切緣至少5厘米以上。淋巴結(jié)清掃是手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。兩野清掃包括胸腔和腹腔淋巴結(jié)；三野清掃還包括頸部淋巴結(jié)。消化道重建首選胃管上提，吻合位置可在胸腔內(nèi)或頸部。術(shù)后重要并發(fā)癥包括吻合口漏、肺部并發(fā)癥和喉返神經(jīng)損傷。微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于食管癌手術(shù)，可減輕術(shù)后疼痛和呼吸功能影響。食管癌切除術(shù)步驟腹部操作游離大小彎側(cè)，保留右胃網(wǎng)膜血管胃左動(dòng)脈結(jié)扎，清掃腹腔淋巴結(jié)制備胃管，寬約3-5厘米胸部操作切開(kāi)縱隔胸膜，顯露食管游離胸段食管，注意保護(hù)主動(dòng)脈、奇靜脈和喉返神經(jīng)系統(tǒng)性清掃縱隔和氣管旁淋巴結(jié)頸部操作（如需要）沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)游離頸段食管清掃頸部淋巴結(jié)消化道重建胃管經(jīng)后縱隔或胸骨后上提食管胃管吻合（胸內(nèi)或頸部）放置鼻飼管和引流管食管良性疾病手術(shù)疾病類(lèi)型手術(shù)方式技術(shù)要點(diǎn)賁門(mén)失弛緩癥Heller肌層切開(kāi)+抗反流術(shù)切開(kāi)長(zhǎng)度：食管側(cè)6-8厘米，胃?jìng)?cè)2-3厘米；避免黏膜穿孔食管裂孔疝疝修補(bǔ)+抗反流術(shù)疝囊切除，膈肌柱縫合，胃底折疊（Nissen或Toupet術(shù)式）食管憩室憩室切除+肌層切開(kāi)完整切除憩室，修復(fù)肌層，Zenker憩室需注意保護(hù)喉返神經(jīng)食管良性腫瘤局部切除或剝除平滑肌瘤可行肌層剝離，粘膜下腫瘤需注意避免粘膜損傷難治性反流病胃底折疊術(shù)游離胃底，360°(Nissen)或270°(Toupet)包繞食管縱隔腫瘤切除術(shù)前縱隔腫瘤最常見(jiàn)的前縱隔腫瘤包括胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和淋巴瘤。手術(shù)入路通常選擇胸骨正中切開(kāi)或VATS/機(jī)器人輔助入路。手術(shù)原則是完整切除腫瘤及包膜，對(duì)胸腺瘤需進(jìn)行擴(kuò)大切除，包括胸腺及周?chē)窘M織。中縱隔腫瘤中縱隔腫瘤多為囊腫（如支氣管源性囊腫、心包囊腫）和淋巴結(jié)病變?？赏ㄟ^(guò)右側(cè)或左側(cè)VATS接近，根據(jù)腫瘤位置選擇。切除時(shí)需注意保護(hù)周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、奇靜脈和胸導(dǎo)管等。后縱隔腫瘤后縱隔腫瘤主要包括神經(jīng)源性腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤）、副神經(jīng)節(jié)瘤和食管源性腫瘤。手術(shù)通常采用VATS或后外側(cè)開(kāi)胸入路。對(duì)于椎旁或啞鈴型腫瘤，可能需要神經(jīng)外科聯(lián)合手術(shù)。術(shù)中需注意保護(hù)肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈。胸腺切除術(shù)適應(yīng)癥胸腺切除術(shù)主要用于胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊腫等胸腺相關(guān)腫瘤，以及重癥肌無(wú)力等自身免疫性疾病的治療。對(duì)于重癥肌無(wú)力患者，即使無(wú)胸腺腫瘤，擴(kuò)大胸腺切除術(shù)也可能改善癥狀。手術(shù)入路傳統(tǒng)入路為胸骨正中切開(kāi)，提供最佳暴露?，F(xiàn)代微創(chuàng)入路包括VATS、RATS（機(jī)器人輔助）和VATET（經(jīng)頸胸腺切除術(shù)）。入路選擇取決于腫瘤大小、位置和侵犯情況。對(duì)于早期病變，微創(chuàng)入路已成為首選。切除范圍標(biāo)準(zhǔn)胸腺切除包括完整切除胸腺及周?chē)窘M織。擴(kuò)大胸腺切除還包括頸部和縱隔內(nèi)的異位胸腺組織。對(duì)于胸腺腫瘤，需遵循"無(wú)觸摸"原則，避免腫瘤破裂和種植。侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)的晚期病例可能需要聯(lián)合切除。心包疾病手術(shù)心包積液可行心包穿刺或外科引流適應(yīng)癥：大量積液、心包壓塞、復(fù)發(fā)性積液1縮窄性心包炎需行心包剝脫術(shù)目標(biāo)：完整剝除增厚纖維化心包2心包腫瘤需行腫瘤切除術(shù)良性腫瘤行局部切除，惡性腫瘤需擴(kuò)大切除心包囊腫行囊腫切除術(shù)通常位于右心膈角，可完整切除囊壁4心包疾病手術(shù)入路可選擇小切口心包窗、胸腔鏡和開(kāi)胸入路。對(duì)于單純心包積液，可采用胸腔鏡心包窗手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；而縮窄性心包炎則需要正中切開(kāi)進(jìn)行全面心包剝脫，術(shù)中需注意保護(hù)心外膜和冠狀血管。心包切開(kāi)引流術(shù)術(shù)前評(píng)估心臟超聲確認(rèn)積液位置和程度入路選擇胸骨下、劍突下或左胸小切口心包窗制作切除2×2cm心包片，與胸膜腔相通引流管放置放置引流管至心包腔和胸腔心包切開(kāi)引流術(shù)是治療頑固性或復(fù)發(fā)性心包積液的有效方法。通過(guò)建立心包與胸膜腔或腹膜腔的永久通道，使心包液持續(xù)引流。手術(shù)可通過(guò)多種入路進(jìn)行，包括胸骨下、劍突下或左前胸入路，其中胸腔鏡輔助技術(shù)已廣泛應(yīng)用。手術(shù)重點(diǎn)是制作適當(dāng)大小的心包窗，通常為2×2厘米，以防止窗口閉合。切除的心包組織應(yīng)送病理檢查，特別是對(duì)于病因不明的積液。對(duì)于惡性心包積液，可考慮聯(lián)合胸膜固定術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、心臟損傷和膈神經(jīng)損傷，需謹(jǐn)慎操作和密切監(jiān)測(cè)。胸壁腫瘤切除術(shù)術(shù)前評(píng)估確定腫瘤大小、位置及侵犯深度腫瘤切除安全邊界≥2cm，必要時(shí)行骨性胸壁切除胸壁重建大于5cm缺損需行胸壁重建胸壁腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，可累及軟組織和骨性結(jié)構(gòu)。術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估腫瘤性質(zhì)和范圍，包括CT、MRI和必要時(shí)的活檢。良性腫瘤可行局部切除，而惡性腫瘤則需要廣泛切除，包括病變肋骨和上下肋間軟組織，確保安全邊界至少2厘米。胸壁重建是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于小于5厘米的缺損，可不需重建；而大于5厘米的缺損則需要重建以維持胸壁穩(wěn)定性和保護(hù)內(nèi)部器官。重建材料包括人工材料（如鈦板、聚丙烯網(wǎng)片）和自體組織（如肌皮瓣），選擇取決于缺損大小、位置和患者情況。大面積胸壁缺損重建可能需要多學(xué)科合作，包括胸外科、整形外科和骨科。胸壁畸形矯正術(shù)漏斗胸胸骨和相鄰軟骨向內(nèi)凹陷，是最常見(jiàn)的胸壁畸形。傳統(tǒng)的Ravitch手術(shù)需切除畸形肋軟骨，重建胸骨位置；現(xiàn)代微創(chuàng)Nuss手術(shù)通過(guò)胸腔內(nèi)放置金屬支撐桿外翻胸骨，術(shù)后2-3年取出支撐桿。雞胸胸骨向前突出，常伴有兩側(cè)對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的凹陷。治療可采用改良的Ravitch手術(shù)，切除畸形軟骨，重塑胸廓；或應(yīng)用胸骨加壓裝置，逐漸矯正畸形。輕度畸形可考慮保守治療。Poland綜合征單側(cè)胸大肌和肋軟骨發(fā)育不全，常伴有手部畸形。治療需根據(jù)畸形程度和患者需求個(gè)體化方案，可采用自體組織移植（如背闊肌轉(zhuǎn)移）或人工假體植入重建胸壁輪廓。漏斗胸矯正術(shù)Nuss微創(chuàng)手術(shù)（金屬棒矯正）目前漏斗胸首選手術(shù)方式，適用于兒童和青少年。在胸腔鏡輔助下，通過(guò)雙側(cè)胸壁小切口將預(yù)彎曲的金屬棒從胸骨后方穿過(guò)，然后翻轉(zhuǎn)180度，使凹陷的胸骨向前抬起。金屬棒通常留置2-3年后取出。優(yōu)點(diǎn)：切口小、出血少、恢復(fù)快缺點(diǎn)：術(shù)后疼痛明顯、支撐棒移位風(fēng)險(xiǎn)Ravitch開(kāi)放手術(shù)（軟骨切除重建）傳統(tǒng)手術(shù)方式，適用于復(fù)雜畸形和成人患者。通過(guò)前胸壁切口，切除畸形肋軟骨，分離胸骨后方組織，切斷胸骨橫斷，重新塑形固定胸骨。可配合金屬支撐棒穩(wěn)定胸壁。優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣、直視下操作缺點(diǎn)：切口較大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后管理麻醉康復(fù)隊(duì)列管理，術(shù)后疼痛控制是重點(diǎn)，通常采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈自控鎮(zhèn)痛?；颊咝璞苊鈩×疫\(yùn)動(dòng)3個(gè)月，限制旋轉(zhuǎn)和彎曲動(dòng)作。支撐棒留置期間需定期隨訪，評(píng)估矯正效果和并發(fā)癥。雞胸矯正術(shù)術(shù)前評(píng)估胸部CT測(cè)量Haller指數(shù)，心肺功能評(píng)估，胸廓柔韌度測(cè)試手術(shù)入路前胸部橫行或縱行切口，暴露畸形肋軟骨和胸骨畸形軟骨切除保留軟骨膜，切除突出的肋軟骨，通常為2-7肋軟骨4胸骨截骨根據(jù)畸形情況進(jìn)行胸骨橫斷或楔形截骨，重塑胸骨形態(tài)固定與重建使用金屬支撐棒或鋼絲固定胸骨位置，恢復(fù)正常胸廓形態(tài)氣胸手術(shù)治療手術(shù)指征首次發(fā)作后持續(xù)性氣漏（>3-5天）反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸職業(yè)禁忌（如飛行員、潛水員）對(duì)側(cè)已發(fā)生過(guò)氣胸張力性氣胸手術(shù)目標(biāo)切除肺大泡和病變肺組織閉合持續(xù)性肺漏促進(jìn)肺面與胸壁粘連防止復(fù)發(fā)常用術(shù)式胸腔鏡楔形切除+胸膜固定術(shù)開(kāi)胸楔形切除+胸膜摩擦術(shù)單純胸膜粘連術(shù)（高齡患者）經(jīng)胸腔鏡大泡結(jié)扎術(shù)胸腔引流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)引流位置，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉（1%利多卡因）切口位置氣胸：第2或第3肋間，鎖骨中線；胸腔積液：第4-6肋間，腋中或腋后線引流管放置鈍性分離經(jīng)胸壁進(jìn)入胸腔，用手指探查確認(rèn)進(jìn)入胸腔，引導(dǎo)胸管放置到適當(dāng)位置固定與連接絲線縫合固定胸管，無(wú)菌紗布覆蓋切口，連接水封裝置或負(fù)壓吸引評(píng)估與管理胸片確認(rèn)管道位置，監(jiān)測(cè)引流液性質(zhì)和量，觀察水封瓶液面波動(dòng)和氣泡胸腔引流是胸外科基本操作，用于治療氣胸、胸腔積液和膿胸等。胸管的位置和大小選擇取決于引流目的：氣胸宜選擇細(xì)管（16-20F）放置于肺尖部；液體引流宜選擇粗管（24-36F）放置于適當(dāng)位置。Seldinger技術(shù)是一種微創(chuàng)引流方式，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入細(xì)管，創(chuàng)傷更小。胸膜粘連術(shù)方法機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)機(jī)械性胸膜摩擦用紗布或刮匙摩擦壁層胸膜，引起無(wú)菌性炎癥操作簡(jiǎn)單，效果較好；但疼痛明顯滑石粉胸膜固定術(shù)將無(wú)菌滑石粉噴灑于胸腔，引起化學(xué)性炎癥最常用，效果持久；但可致急性呼吸窘迫自體血胸膜固定術(shù)將患者自體血注入胸腔刺激胸膜反應(yīng)創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少；但效果不確切部分壁層胸膜切除術(shù)切除部分壁層胸膜，暴露肋骨表面復(fù)發(fā)率低；但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血風(fēng)險(xiǎn)高藥物性胸膜固定四環(huán)素、博來(lái)霉素等注入胸腔操作簡(jiǎn)單；但疼痛明顯，效果不穩(wěn)定膿胸手術(shù)治療1胸腔引流急性期首選治療方法2胸腔纖溶治療纖蛋白分隔期輔助治療胸腔鏡清創(chuàng)術(shù)分隔期膿腔清除和肺復(fù)張4開(kāi)胸膿胸清除術(shù)慢性期胸膜剝脫術(shù)5開(kāi)窗引流術(shù)復(fù)雜膿胸的挽救治療開(kāi)放性引流術(shù)適應(yīng)癥確認(rèn)慢性難治性膿胸支氣管胸膜瘺持續(xù)性氣漏胸膜剝脫術(shù)失敗或不適合患者多次手術(shù)后膿胸復(fù)發(fā)手術(shù)技術(shù)定位膿腔最低點(diǎn)，通常在中或下部胸壁局麻下切除3-5厘米長(zhǎng)的肋骨段打開(kāi)壁層胸膜，排出膿液徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織放置大口徑引流管或紗條術(shù)后管理定期換藥和沖洗膿腔逐漸縮短引流管等待膿腔由內(nèi)向外愈合完全愈合可能需數(shù)月胸膜剝脫術(shù)手術(shù)指征慢性膿胸、纖維包裹性胸膜炎術(shù)前準(zhǔn)備胸部CT、支氣管鏡檢查、肺功能測(cè)試2手術(shù)技巧層面分離、完整剝除、肺膨脹評(píng)估3技術(shù)難點(diǎn)肺門(mén)區(qū)域處理、肺損傷防范、氣漏控制4胸膜剝脫術(shù)是治療慢性膿胸和纖維包裹性胸膜炎的有效方法。手術(shù)目的是去除限制肺擴(kuò)張的纖維性胸膜包裹，恢復(fù)正常胸膜腔和肺功能。手術(shù)通常通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口進(jìn)行，近年來(lái)也有采用胸腔鏡輔助的微創(chuàng)方法。手術(shù)關(guān)鍵在于找到正確的剝離層面。從相對(duì)松弛的區(qū)域開(kāi)始剝離，逐漸向肺門(mén)方向推進(jìn)。壁層胸膜剝除需從肋骨上緣開(kāi)始，注意避免肋間血管損傷。臟層胸膜剝除應(yīng)沿著纖維包裹與肺實(shí)質(zhì)之間的層面進(jìn)行，避免肺損傷和出血。完成剝脫后需檢查肺擴(kuò)張情況，處理可能的支氣管胸膜瘺，放置足夠的胸腔引流管。肺移植手術(shù)概述適應(yīng)癥終末期肺部疾?。–OPD、IPF、CF等）預(yù)期壽命<2年，藥物治療無(wú)效肺功能?chē)?yán)重下降（FEV1<20%）運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受限，生活質(zhì)量低下反復(fù)住院治療移植類(lèi)型單肺移植：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，適用于老年患者雙肺移植：長(zhǎng)期預(yù)后更好，適用于年輕患者心肺聯(lián)合移植：適用于不可逆心肺疾病活體肺葉移植：適用于兒童和等待時(shí)間長(zhǎng)的患者預(yù)后因素原發(fā)疾病性質(zhì)受者年齡和一般狀況供肺質(zhì)量和缺血時(shí)間手術(shù)技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)免疫抑制方案供體肺獲取1供體評(píng)估年齡<65歲，吸煙史<20包年，PaO2>300mmHg，胸片正常，無(wú)胸部外傷史供肺切除胸骨正中切開(kāi)，評(píng)估肺質(zhì)量，肺動(dòng)脈注入保存液，切除肺門(mén)血管和支氣管肺臟保存灌注特殊保存液，4℃低溫保存，控制缺血時(shí)間<6-8小時(shí)運(yùn)輸三層無(wú)菌包裝，置于冰浴中，專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)監(jiān)護(hù)運(yùn)輸受體肺切除1體位與切口患者取仰臥位，雙上肢伸展。對(duì)于雙肺移植，采用"壺腹"切口（雙側(cè)前外側(cè)切口連接胸骨橫斷）；單肺移植則采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。2胸腔探查進(jìn)入胸腔后，評(píng)估胸腔情況，處理可能的粘連，為肺門(mén)結(jié)構(gòu)顯露創(chuàng)造條件。部分患者可能存在廣泛胸膜粘連，需仔細(xì)分離。3肺門(mén)結(jié)構(gòu)顯露打開(kāi)縱隔胸膜，顯露肺門(mén)結(jié)構(gòu)。識(shí)別并游離肺動(dòng)脈、上下肺靜脈和主支氣管。注意保護(hù)膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和食管。4肺切除在體外循環(huán)或ECMO支持下，先切斷肺動(dòng)脈，然后處理肺靜脈，最后切斷主支氣管。切斷前應(yīng)做好血管鉗夾準(zhǔn)備，避免大出血風(fēng)險(xiǎn)。肺移植手術(shù)步驟肺門(mén)準(zhǔn)備打開(kāi)心包，顯露肺門(mén)結(jié)構(gòu)離斷主支氣管和肺血管清創(chuàng)支氣管斷端，準(zhǔn)備吻合血管吻合先吻合左心房袖套（肺靜脈吻合）4-0Prolene連續(xù)縫合肺動(dòng)脈確保吻合口通暢無(wú)扭曲支氣管吻合3-0或4-0PDS連續(xù)或間斷吻合盡量避免過(guò)長(zhǎng)支氣管殘端可用帶血供的組織包裹吻合口復(fù)張與灌注開(kāi)放肺動(dòng)脈鉗，動(dòng)脈灌注新肺逐步充氣，避免過(guò)度膨脹評(píng)估血流和通氣情況胸部創(chuàng)傷急救手術(shù)氣道和呼吸管理氣管插管，張力性氣胸減壓，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)循環(huán)穩(wěn)定大血管損傷控制，止血，輸血，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)快速評(píng)估超聲檢查（FAST），胸部X線，必要時(shí)CT增強(qiáng)掃描緊急手術(shù)緊急開(kāi)胸，心包切開(kāi)，肺裂傷修補(bǔ)，大血管修復(fù)胸部創(chuàng)傷急救遵循ATLS（高級(jí)創(chuàng)傷生命支持）原則，優(yōu)先保證氣道通暢、呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。緊急胸腔穿刺和引流是處理張力性氣胸的關(guān)鍵步驟。大量血胸（>1500ml）或持續(xù)出血（>200ml/h）是緊急開(kāi)胸手術(shù)的指征。創(chuàng)傷性心臟停搏患者可考慮急診復(fù)蘇性開(kāi)胸術(shù)，最佳時(shí)機(jī)是心臟停搏后10分鐘內(nèi)。手術(shù)入路多選擇左前外側(cè)切口，可快速到達(dá)心臟和主動(dòng)脈。心包填塞需立即行心包切開(kāi)減壓。重要器官損傷修復(fù)后，放置胸腔引流管，分期關(guān)胸或開(kāi)放治療。開(kāi)放性氣胸處理初步處理立即用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，三面固定一面開(kāi)放（單向活瓣）胸腔引流遠(yuǎn)離傷口處放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶傷口評(píng)估評(píng)估傷口大小和位置，判斷是否需要手術(shù)修復(fù)手術(shù)處理清創(chuàng)傷口，分層縫合胸壁，必要時(shí)放置肌肉瓣覆蓋肺部損傷修復(fù)如合并肺裂傷，需行楔形切除或縫合修補(bǔ)開(kāi)放性氣胸是胸壁穿透?jìng)麑?dǎo)致胸腔與外界相通的危急情況。當(dāng)胸壁缺損直徑大于氣管直徑的2/3時(shí)，呼吸時(shí)空氣優(yōu)先經(jīng)胸壁缺損口流動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重通氣障礙，甚至縱隔擺動(dòng)和張力性氣胸，威脅生命。急診處理首先是臨時(shí)封閉傷口，避免空氣進(jìn)出，同時(shí)在遠(yuǎn)離傷口處放置胸腔引流管減輕氣胸。在條件允許下，應(yīng)盡快手術(shù)修復(fù)胸壁缺損。小型缺損（<3厘米）可直接縫合；大型缺損可能需要肌肉或組織瓣重建。合并的肺部損傷也需同時(shí)修復(fù)。術(shù)后維持胸腔引流至少48小時(shí)，確認(rèn)無(wú)氣漏后拔管。血胸處理300ml少量血胸可保守觀察或放置小口徑引流管800ml中等量血胸需放置大口徑胸腔引流管1500ml大量血胸需緊急手術(shù)探查止血200ml/h持續(xù)出血連續(xù)3小時(shí)引流量超過(guò)此值需手術(shù)血胸是創(chuàng)傷性胸部損傷的常見(jiàn)后果，可由肋間動(dòng)脈、肺組織、心臟或大血管損傷引起。診斷依靠臨床表現(xiàn)、超聲和胸部CT。初始處理包括輸血、液體復(fù)蘇和胸腔引流。引流管應(yīng)選擇粗管（32-36F），放置于第4-6肋間，腋中或腋后線。手術(shù)探查主要通過(guò)胸腔鏡或開(kāi)胸進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可有效清除血凝塊，減少術(shù)后并發(fā)癥；不穩(wěn)定患者則需緊急開(kāi)胸止血。常見(jiàn)出血來(lái)源包括肋間血管（尤其是后肋間動(dòng)脈）、肺裂傷和內(nèi)乳動(dòng)脈損傷。術(shù)后需放置足夠的胸腔引流管，并注意監(jiān)測(cè)凝血功能和血紅蛋白水平。心臟創(chuàng)傷處理穿透性損傷常見(jiàn)于刀傷、槍傷，直接損傷心肌或冠狀血管。緊急手術(shù)入路為左前外側(cè)切口或胸骨正中切開(kāi)。修復(fù)方法包括直接縫合、補(bǔ)片修補(bǔ)或冠狀動(dòng)脈旁路。鈍性損傷多因胸部撞擊導(dǎo)致心肌挫傷或心臟破裂。診斷依靠心電圖、超聲和生物標(biāo)志物。治療重點(diǎn)為監(jiān)測(cè)心功能變化，嚴(yán)重破裂需手術(shù)修復(fù)，心包填塞需緊急心包穿刺或切開(kāi)減壓。瓣膜損傷創(chuàng)傷可引起瓣膜斷裂或乳頭肌撕裂，導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣損傷較常見(jiàn)。治療依賴(lài)于損傷程度，從藥物控制到緊急瓣膜修復(fù)或置換。術(shù)中并發(fā)癥處理大出血心律失常支氣管損傷膈神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷食管損傷胸部手術(shù)中可能發(fā)生多種并發(fā)癥，需要術(shù)者迅速識(shí)別和處理。大出血是最常見(jiàn)且最危急的并發(fā)癥，主要來(lái)源于肺血管、體循環(huán)血管或心臟損傷。控制出血的關(guān)鍵措施包括直接壓迫、血管鉗夾、縫合修復(fù)或血管重建。某些情況下可能需要應(yīng)用生物膠或止血材料輔助。心律失常常發(fā)生于心臟或大血管手術(shù)中，也可由電刀使用、縱隔操作或自主神經(jīng)刺激引起。治療包括暫停操作、藥物治療或電復(fù)律。神經(jīng)損傷（如膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)）可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重功能障礙，應(yīng)通過(guò)精細(xì)操作和神經(jīng)識(shí)別避免。當(dāng)發(fā)生氣道或消化道損傷時(shí)，需進(jìn)行層次性修復(fù)，必要時(shí)使用組織瓣加強(qiáng)。出血控制技術(shù)直接壓迫法最基礎(chǔ)的止血方法，使用手指、紗布或壓力器械直接壓迫出血點(diǎn)。適用于小血管出血或暫時(shí)控制大血管出血。對(duì)肺組織出血，可使用肺鉗暫時(shí)夾閉或?qū)Ｓ脡浩绕鳌？p合止血技術(shù)根據(jù)血管大小和位置選擇不同縫合方式。大血管可采用水平褥式或直接縫合；肺實(shí)質(zhì)出血可用8字縫合或U形縫合；心臟傷口需在不影響冠脈的情況下以水平褥式帶墊片方式縫合。器械和材料輔助現(xiàn)代止血技術(shù)包括超聲刀、電凝、激光凝固和吻合器。生物止血材料（如纖維蛋白膠、明膠海綿、氧化纖維素）在彌漫性出血控制中效果顯著。難以直接進(jìn)行止血的區(qū)域可考慮血管栓塞或支架置入。氣管支氣管損傷修復(fù)損傷分類(lèi)氣管支氣管損傷按照位置可分為頸段氣管、胸段氣管和支氣管損傷。按照損傷程度分為不完全破裂和完全斷裂。不同類(lèi)型的損傷需要選擇不同的修復(fù)方式和入路。頸段氣管損傷多通過(guò)頸部切口修復(fù)，而胸段氣管和支氣管損傷則需要開(kāi)胸入路。手術(shù)入路與技術(shù)頸段氣管損傷：頸部橫行切口；胸段氣管和右主支氣管：右后外側(cè)切口；左主支氣管：左后外側(cè)切口或經(jīng)右胸繞主動(dòng)脈入路。小于三分之一周徑的損傷可直接縫合；大型缺損可能需要切除重建或組織瓣修補(bǔ)?？p合通常使用4-0或5-0可吸收線，間斷縫合，打結(jié)在氣道外側(cè)。術(shù)后處理術(shù)后需維持適當(dāng)氣道濕化，避免劇烈咳嗽和氣道高壓。支氣管鏡檢查用于評(píng)估吻合口愈合和清除分泌物。潛在并發(fā)癥包括吻合口漏、肉芽形成和吻合口狹窄，需密切隨訪。對(duì)于復(fù)雜病例，可能需要使用T管或支架臨時(shí)支撐氣道。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防胸部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防需要綜合策略。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如肺不張、肺炎）是最常見(jiàn)的問(wèn)題，預(yù)防措施包括早期活動(dòng)、深呼吸練習(xí)、激勵(lì)性肺活量計(jì)訓(xùn)練和胸部物理治療。術(shù)前戒煙至少2周可顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；颊?，可考慮使用預(yù)防性抗生素和預(yù)防性支氣管鏡清除分泌物。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防主要針對(duì)深靜脈血栓和肺栓塞，應(yīng)用早期活動(dòng)、彈力襪和低分子肝素預(yù)防。傷口感染預(yù)防依賴(lài)于嚴(yán)格無(wú)菌操作、適當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備和合理使用抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)傷口愈合和免疫功能恢復(fù)至關(guān)重要。疼痛管理則是促進(jìn)早期功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，常采用多模式鎮(zhèn)痛策略。術(shù)后疼痛管理區(qū)域麻醉技術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯多模式藥物鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物、NSAIDs、醋氨酚、加巴噴丁3輔助治療物理治療、冷敷、TENS電刺激療法術(shù)后疼痛控制是胸外科術(shù)后管理的重要組成部分，不僅關(guān)系到患者舒適度，還直接影響呼吸功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率。區(qū)域麻醉技術(shù)是胸部手術(shù)后疼痛管理的基石，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可提供最佳的疼痛緩解，但需權(quán)衡出血和凝血功能風(fēng)險(xiǎn)。椎旁神經(jīng)阻滯是一種有效的替代方案，尤其適用于單側(cè)胸部手術(shù)。藥物治療采用多模式策略，結(jié)合不同作用機(jī)制的藥物以提高鎮(zhèn)痛效果并減少副作用。阿片類(lèi)藥物是主要支柱，但應(yīng)警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期疼痛管理應(yīng)關(guān)注慢性疼痛綜合征的發(fā)生，如有必要轉(zhuǎn)介疼痛專(zhuān)科。良好的疼痛控制是促進(jìn)早期活動(dòng)、有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練的前提，從而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后引流管理監(jiān)測(cè)引流量和性質(zhì)每小時(shí)記錄引流量、顏色和性質(zhì)觀察氣漏情況評(píng)估水封瓶氣泡多少和持續(xù)時(shí)間影像學(xué)評(píng)估胸片確認(rèn)肺復(fù)張和引流管位置拔管時(shí)機(jī)引流<150ml/24h，無(wú)氣漏，肺完全復(fù)張胸腔引流管是胸部手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)配置，用于排出胸腔內(nèi)的氣體和液體，促進(jìn)肺的復(fù)張。通常放置一根引流管于肺尖部（排氣）和另一根于肺底部（排液）。對(duì)于簡(jiǎn)單手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，可考慮單管引流。引流管通常連接到水封瓶或電子引流系統(tǒng)，可設(shè)置-10至-20cmH?O的負(fù)壓。引流管護(hù)理包括保持引流通暢、防止管道扭曲和脫落、定期擠壓管道和更換引流瓶。持續(xù)性氣漏（>5-7天）可能需要進(jìn)一步干預(yù)，如胸膜固定術(shù)或返回手術(shù)室修復(fù)。拔管通常在屏氣末或深吸氣后快速拔出，同時(shí)用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。拔管后需進(jìn)行胸片復(fù)查，確認(rèn)無(wú)氣胸和積液。術(shù)后呼吸功能鍛煉激勵(lì)性肺活量計(jì)每小時(shí)進(jìn)行5-10次深呼吸練習(xí)，使球體或活塞達(dá)到目標(biāo)水平，并維持3-5秒。幫助預(yù)防肺不張，增加肺容量和氣體