骨病理診斷中一些易誤診的病變

骨病理診斷中一些易誤診的病變復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

朱雄增易誤診為惡性骨腫瘤的良性病變–

反應(yīng)性增生性病變–

良性腫瘤–

瘤樣病變反應(yīng)性增生性病變–

骨折骨痂和外傷性骨膜炎–

骨化性肌炎–

骨化性脂膜炎–

指趾纖維骨性假瘤–

甲下外生骨疣–

奇形性骨旁骨軟骨瘤樣增生良性腫瘤–

骨母細(xì)胞瘤–

軟骨瘤–

軟骨母細(xì)胞瘤–

軟骨黏液樣纖維瘤–

纖維軟骨性間葉瘤–

胸壁錯(cuò)構(gòu)瘤瘤樣病變–

動(dòng)脈瘤性骨囊腫–

纖維結(jié)構(gòu)不良–

巨細(xì)胞（修復(fù)性）肉芽腫–

棕色瘤–

慢性骨髓炎–

骨嗜酸性肉芽腫易誤診為良性病變的惡性骨腫瘤–

低度惡性中央型骨肉瘤–

骨旁骨肉瘤–

血管擴(kuò)張型骨肉瘤–

軟骨肉瘤–

纖維肉瘤–

血管肉瘤–

造釉細(xì)胞瘤–

脊索瘤低度惡性中央性骨肉瘤——纖維結(jié)構(gòu)不良骨旁骨肉瘤——骨化性肌炎、骨軟骨瘤血管擴(kuò)張型骨肉瘤——?jiǎng)用}瘤性骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤軟骨肉瘤——內(nèi)生性軟骨瘤纖維肉瘤——纖維結(jié)構(gòu)不良、干骺端纖維性缺損（非骨化性纖維瘤）、促結(jié)締組織增生性纖維瘤血管肉瘤——血管瘤造釉細(xì)胞瘤——神經(jīng)鞘膜腫瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、

骨纖維結(jié)構(gòu)不良脊索瘤——脊索樣腦膜瘤，黏液乳頭狀室管膜瘤病例

1男，17歲，右股骨上外側(cè)疼痛伴腫塊3個(gè)月X線示右股骨上外側(cè)密度增高之陰影病理診斷？X線顯示病變位于骨旁，中央密度低，周圍密度高，表現(xiàn)為“分帶”現(xiàn)象

鏡下顯示中央為幼稚的間葉細(xì)胞伴原始骨樣組織，向周邊逐漸過渡為較成熟的骨樣組織，表面覆蓋延續(xù)的骨母細(xì)胞病理診斷骨化性肌炎（異位骨化）鑒別診斷骨旁骨肉瘤骨軟骨瘤低度惡性骨肉瘤（Low-grade

osteosarcoma,

LGOS）LGOS可位于髓內(nèi)（低度惡性中央型骨肉瘤）或位于骨表面（骨旁骨肉瘤），前者有時(shí)與纖維結(jié)構(gòu)不良混淆，而后者則不易骨化性肌炎和骨軟骨瘤區(qū)分低度惡性中央型骨肉瘤和骨旁骨肉瘤在核型分析存在環(huán)狀染色體，遺傳學(xué)研究存在位于染色體12q13-15上的CDK4和MDM2基因擴(kuò)增89%LOGS應(yīng)用免疫組化法檢測CDK4和MDM2表達(dá)或FISH法檢測MDM2基因擴(kuò)增呈陽性結(jié)果，其他病變均陰性Dujardin

F,

et

al.

Mod

Pathol.

2011;24:624-637.MDM2擴(kuò)增MDM2CDK4其它新骨形成的增生性病變骨折骨痂和外傷性骨膜炎骨化性脂膜炎指趾纖維骨性假瘤甲下外生骨疣奇形性骨旁骨軟骨瘤樣增生不全性骨折外傷性骨膜炎指趾纖維骨性假瘤甲下外生骨疣奇形性骨旁骨軟骨瘤樣增生（Nora?。┎±?/p>

2男，19歲，右背疼痛不適3個(gè)月X線示累及右5后肋的部分骨化性腫塊，伴骨破壞和軟組織腫塊病理診斷？腫瘤累及第5椎骨的右橫突和肋骨，侵犯軟組織

鏡下見新骨形成，骨母細(xì)胞增生明顯，呈上皮樣，但無明顯異型性，核分裂偶見，腫瘤內(nèi)無腫瘤性軟骨和異型梭形細(xì)胞病理診斷侵襲性骨母細(xì)胞瘤惡性潛能不易確定的骨母細(xì)胞性病變類似骨母細(xì)胞瘤的低度惡性骨肉瘤骨母細(xì)胞瘤惡變?yōu)楣侨饬隽夹约賽盒怨悄讣?xì)胞瘤非轉(zhuǎn)移性局部侵襲性骨母細(xì)胞瘤Dorfman，1984骨母細(xì)胞瘤良性假惡性骨母細(xì)胞瘤病例

3和病例

4內(nèi)生性軟骨瘤還是軟骨肉瘤？例3例3例4例4病例3女，26歲病例4

男，48歲

病例3：軟骨性腫瘤發(fā)生于手掌短管狀骨，雖然瘤細(xì)胞較豐富，骨皮質(zhì)腐蝕，但軟骨島互相不融合，由小梁狀骨分割，軟骨島之間可見骨髓組織，故應(yīng)診斷為良性軟骨性腫瘤病理診斷：內(nèi)生性軟骨瘤

病例4：患者年齡大于40歲，腫瘤位于大管狀骨，X線上病變范圍大，骨皮質(zhì)腐蝕。盡管組織學(xué)上瘤細(xì)胞稀疏，異型性小，但仍具有惡性行為。手術(shù)后易復(fù)發(fā)，部分病例可發(fā)生去分化為高度惡性腫瘤病理診斷：軟骨肉瘤，2級(jí)軟骨性腫瘤（Cartilage

neoplasms）自Amary（

2011年）發(fā)現(xiàn)軟骨性腫瘤存在異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）后，現(xiàn)已證實(shí)許多類型的軟骨性腫瘤中有IDH1或IDH2突變，其突變率分別為：--Ollier病和Mafucci綜合征中內(nèi)生性軟骨瘤

（87%）--原發(fā)性中央型軟骨肉瘤

（38%-70%）--繼發(fā)性中央型軟骨肉瘤

（86%）--骨膜軟骨肉瘤

（100%，4/4）--去分化軟骨肉瘤

（54%）除IDH突變外，還發(fā)現(xiàn)44%軟骨肉瘤有COL2A1基因突變，且與IDH突變不互相排斥這些突變不能區(qū)分軟骨性腫瘤的良惡性，但可用于與軟骨母性骨肉瘤和軟骨樣脊索瘤的鑒別1.

Schaap

FG,

et

al.Adv

Anat

Pathol.

2013;20:32-38.2.

Tarpey

PS,

et

al.

Nat

Genet.

2013;45:923-926.軟骨肉瘤Sanger測序顯示IDH

c.516G＞T突變軟骨性腫瘤（Cartilage

neoplasms）以下軟骨性腫瘤缺乏IDH1或IDH2突變骨軟骨瘤：大多數(shù)散發(fā)性或遺傳性骨軟骨瘤的軟骨帽中位于染色體8q24上EXT1基因或11q11-12上EXT2基因的雙等位基因失活軟骨黏液樣纖維瘤：常存在二種易位，即inv(6)(p25q13)和t(6;9)(q25;q22)軟骨母細(xì)胞瘤間葉性軟骨肉瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤病例

5男，18歲X線顯示左脛骨上端境界清楚的溶骨性骨破壞病理診斷？病理診斷軟骨母細(xì)胞瘤鑒別診斷骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤

軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童和青少年的長骨骨骺，病變范圍較小。鏡下，巨細(xì)胞小而分布不均，軟骨母細(xì)胞胞界清楚，并形成軟骨樣基質(zhì)，部分病例可見窗格樣鈣化

骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于骨發(fā)育成熟成人的長骨骨骺，病變范圍較大。鏡下，巨細(xì)胞大而分布均勻，間質(zhì)細(xì)胞胞界不清，胞核與巨細(xì)胞核一致，無軟骨樣基質(zhì)形成軟骨母細(xì)胞瘤（Chondroblastoma,

CB）CB好發(fā)于青少年、骨骼未發(fā)育成熟的骺端，典型病例依據(jù)臨床、影像學(xué)和光鏡形態(tài)可以做出正確診斷，而不典型病例或小活檢也可與其他富于巨細(xì)胞病變混淆現(xiàn)已知CB表達(dá)S100、SOX9和DOG1，因此可用免疫組化檢測輔助診斷最近也已證實(shí)CB存在于17號(hào)染色體上，同樣可編碼組蛋白

H3.3

的

H3F3B（K36M）基因突變CB缺乏其他軟骨性腫瘤中的IDH1和IDH2的突變1.

Szenker

E,

et

al.

Cell

Res.

2011;2011:421-434.2.

Cleven

AHG,

et

al.Am

J

Surg

Pathol.

2015;39:1576-1583.巨細(xì)胞瘤（Giant

cell

tumor

of

bone,

GCT）最近研究顯示GCT存在1號(hào)染色體上編碼組蛋白

H3.3的

H3F3A（G34W）基因突變H3F3A基因突變未見于軟骨母細(xì)胞瘤和其他富于巨細(xì)胞的病變中GCT偶爾可以發(fā)生于18歲以下兒童和青少年，易于骨肉瘤、動(dòng)脈瘤性骨囊腫或軟骨母細(xì)胞瘤等混淆，應(yīng)用H3F3A（G34W）基因突變檢測可避免誤診1.

Cleven

AHG,

et

al.

Am

J

Surg

Pathol.

2015;39:1576-1583.2.Al-Ibraheemi

A,

et

al.Am

J

Surg

Pathol.

2016;40:1702-1720.其它含有巨細(xì)胞的病變巨細(xì)胞（修復(fù)性）肉芽腫棕色瘤頜骨肥大癥其它：軟骨黏液樣纖維瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、血管擴(kuò)張型骨肉瘤等巨細(xì)胞肉芽腫（手足巨細(xì)胞反應(yīng)）棕色瘤軟骨黏液樣纖維瘤病例

6男，13歲，左大腿疼痛伴運(yùn)動(dòng)受限半年X線顯示左股骨下外側(cè)溶骨性骨破壞病理診斷？

本例鏡下有囊壁樣結(jié)構(gòu)，類似動(dòng)脈瘤性骨囊腫，但有些區(qū)域可見異型瘤細(xì)胞和原始骨樣組織，且X線顯示溶骨性骨破壞，境界不清，而不是境界清楚的膨脹性骨破壞，故可排除動(dòng)脈瘤性骨囊腫

本例鏡下部分區(qū)域含有大量巨細(xì)胞，但患者為兒童，病變位于干骺端，瘤細(xì)胞有明顯異型，不符合骨巨細(xì)胞瘤的診斷病理診斷血管擴(kuò)張性骨肉瘤動(dòng)脈瘤性骨囊腫動(dòng)脈瘤性骨囊腫（Aneurysml

bone

cyst,

ABC）ABC分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，后者可繼發(fā)于其他原發(fā)性骨?。ㄈ缋w維結(jié)構(gòu)不良、軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤和骨肉瘤等）,原發(fā)性和