臨床胸痛定義、危險分層與病情評估、診療流程、胸痛分類、常見病因及救治策略

臨床胸痛定義、危險分層與病情評估、診療

流程、胸痛分類、常見病因及救治策略

胸痛的病因十分繁雜，在診斷過程中應(yīng)盡早對疾病進(jìn)行評估，診

斷思路應(yīng)先高危、后低危，急性胸痛的診斷要求既快又準(zhǔn)，先排除致

命性的心血管疾病f再排除致命性的非心血管疾病一然后再排除非

致命性的心血管疾病f最后再排除非致命性的非心血管疾病，檢查從

內(nèi)到外進(jìn)行篩查，圍繞心臟、肺動脈、血管。

高?；颊呷缟w征不穩(wěn)定，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，做到先救

命，后診?。阂獎討B(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時要重復(fù)檢查及通

過多學(xué)科合作為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷。

滿足以下一個或多個，則可能有危及生命的疾?。?/p>

①意識障礙

②呼吸功能不全（Sp02＜90%）

③嚴(yán)重血壓調(diào)節(jié)異常（收縮壓W90mmHg或2220mmHg）

④心動過速或心動過緩（心率＞100次/min或＜60次/min）

⑤面色蒼白、出汗

⑥疼痛對藥物無反應(yīng)

胸痛鑒別前應(yīng)該充分詢問病史，注意以下特征：胸痛是如何發(fā)生

的，緩慢出現(xiàn)還是急劇發(fā)生，胸痛的性質(zhì)、胸痛的部位、發(fā)作的頻率、

時間，誘發(fā)和緩解因素、并發(fā)癥，其他：藥物、吸煙、家族史，同時

完善輔助檢查，查明病因。

心電圖：記錄心臟事件，輔助診斷肺栓塞；胸片：評估氣胸、縱

膈增寬、心衰；心臟標(biāo)記物、超聲心電圖、D-二聚體等。

胸痛定義

胸、痛二部位+癥狀=胸部+疼痛，簡言之，從牙齒到肚臍之間的疼

痛都可能是胸痛。

危險分層與病情評估

1、急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略

1）胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室:

（1）意識改變；

（2）動脈血氧飽和度低（＜90%）,呼吸衰竭；

（3）血壓顯著異常；

（4）影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重心律失常；

（5）既往有冠心病史，此次發(fā)作使用硝酸酯類藥物不緩解；

（6）既往有馬凡綜合征，伴有嚴(yán)重高血壓；

（7）伴呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿。

2）胸痛伴有下列任一情況者，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并完善相關(guān)

檢查：

（1）長期臥床、長途旅行者，突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；

（2）確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發(fā)胸痛且持續(xù)不緩解；

(3)既往無冠心病史，突發(fā)胸痛伴有喘憋；

(4)伴咯血；

(5)近4周內(nèi)有手術(shù)，并有制動史；

(6)合并多種心血管病高危因素；

(7)長期高血壓控制不佳。

3)下列胸痛患者可常規(guī)就診：

(1)不伴有上述情況的胸痛；

(2)有胸壁壓痛的胸痛；

(3)與呼吸相關(guān)的胸痛；

(4)超過一周的輕度胸痛。

2、致命性胸痛的判斷

接診胸痛患者后，除關(guān)注患者血流動力學(xué)、心臟電活動外，還應(yīng)

注意胸痛持續(xù)時間，結(jié)合病史、癥狀、查體、輔助檢查等快速識別高

危ACS、AAD、APE、張力性氣胸等致命性胸痛疾病。

病史：(1)是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠

心病家族史等心血管危險因素；(2)是否有長途乘車和飛行史、下

肢靜脈炎、骨折、臥床等深靜脈血栓形成危險因素；(3)是否有肺

大皰、肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽、體型瘦長等危險因素。

癥狀：ACS癥狀主要包括發(fā)作性胸部悶痛、壓迫感或憋悶感，甚

或?yàn)l死感，部分患者可放射至上肢、后背部或頸部，勞累、情緒激動、

氣候驟變等均可誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或硝酸廿油可緩

解，持續(xù)時間超過20min未緩解，需考慮急性心肌梗死的可能性；AAD

及大血管疾病多表現(xiàn)為持續(xù)撕裂樣胸、背痛，可伴血壓明顯升高、雙

側(cè)肢體血壓差別較大等；APE常伴呼吸困鹿或咯血，常同時合并氧飽

和度下降，甚或暈厥、猝死；張力性氣胸患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，

胸痛分類與常見病因

胸痛可分為致命性胸痛和非致命性胸痛

一先排除致命性的心血管疾?。杭毙怨诿}癥狀（STEMT、

NSTE-ACS）.其他（主動脈夾層、心包填塞、心臟擠壓傷等）

一再排除致命性的非心血管疾?。悍嗡ㄈ埩π詺庑?/p>

一然后再排除非致命性的心血管疾?。悍€(wěn)定性心絞痛、急性心包

炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應(yīng)激性心肌病、主動脈瓣疾病、

二尖瓣脫垂等。

一最后再排除非致命性的非心血管疾?。盒啬ず头螌?shí)質(zhì)疾病

（COPD、支氣管哮喘、胸膜和肺部感染、惡性腫瘤）、胸廓疾?。◣?/p>

狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、外傷和肌肉韌帶勞損、非化膿性肋軟骨炎）、

消化系統(tǒng)疾?。ㄊ彻芗膊　⒁认偌膊?、膽囊疾病、肝臟疾病、膈下膿

腫、胃十二指腸穿孔、腹部外傷、脾梗死等）、其他（肩關(guān)節(jié)及周圍

組織疾病、胸廓出口綜合征、痛風(fēng)）

分類病因

心原性急性冠狀動脈綜合征，主動脈夾層，心臟壓塞，心臟擠壓傷（沖擊傷）

致命性胸痛

非心原性急性肺栓塞，張力性氣胸

稔定性心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型便陽性心肌病、應(yīng)激性心

心原性

肌病、主動脈流疾病、二尖再脫垂等

肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下好

胸壁疾病窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致骨痛（急

性白血病、多發(fā)性骨筋痛）等

肺動脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-

呼吸系統(tǒng)疾病

支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等

非致命性胸痛

縱隔疾病縱隔膿腫、縱隔腫瘤、縱隔氣腫等

非心原性

胃食管反流?。òǚ戳餍允彻苎祝?、食管痙攣、食管

消化系統(tǒng)疾病裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和

穿孔等

心理精神原性抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等

過度通氣綜合征、痛屢喻余號,陳住氣同學(xué)

其他

（一）致命性的心血管疾病

1、急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂，伴隨血小板聚集、血栓

形成，導(dǎo)致的一組急性、亞急性心肌缺血、壞死的嚴(yán)重進(jìn)展性疾病。

又分為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高

型心肌梗死型心MI）。

穩(wěn)定性斑塊

破裂出血

非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）

ST段壓低和/

ST段抬高

或T波倒置

穩(wěn)定性心絞疝不穩(wěn)定性心ST段不抬高的心ST段招高的急性

絞痛（UA）肌梗死（NSTEMI）心肌梗死（STEMI）

心臟冠脈突然堵塞，進(jìn)而引起心肌缺血損傷和壞死導(dǎo)致急性心肌

梗死的發(fā)生。

危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、有冠心病家

族史、35歲以上女性，30歲以上男性。

誘因：勞累、情緒、寒冷刺激等，也可無誘因。

輔助檢查：j心電圖：是診斷ACS的主要檢查手段，建議首

次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)完成心電圖并需根據(jù)臨床情況及時復(fù)查。

k心肌損傷標(biāo)志物：目前診斷缺血性胸痛常用的心肌損傷標(biāo)志物包括

心肌肌鈣蛋白(cTn)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌紅蛋白(MYO)。

高敏cTn(hs-cTn)的敏感度更高，常用來早期篩查及排除診斷c

cTn由三種不同的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌

鈣蛋白I(cTnT)和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)。心肌損傷后3~6hcTn開

始升高，1012h達(dá)到峰值，5、15d恢復(fù)正常水平。cTn不僅是診

斷急性心肌梗死最常用的標(biāo)志物，也可見于以下疾病：急性和慢性心

力衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、中毒、快速性或緩慢性心律失常、心

肺復(fù)蘇術(shù)后、浸潤性心臟疾病、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌

損傷等。

CK-MB是CK的心肌同工酶，當(dāng)心肌受殞后，CK-MB釋放入血，4-6

h開始升高，24h達(dá)高峰，2-3d后恢復(fù)正常。當(dāng)不能測定。立時?，

可選擇CK-MB做為診斷AMI的重要指標(biāo)。

MYO在心肌或橫紋肌損傷后r3h即可在血中檢測到，6-9h達(dá)峰

值，24-36h恢復(fù)到正常水平。MYO釋放早、排泄快速，

與cTn或CK-MB聯(lián)合應(yīng)用有助于AMI的早期診斷。在臨床實(shí)

踐中，應(yīng)根據(jù)各種心肌損傷標(biāo)志物的生物學(xué)特點(diǎn)靈活應(yīng)用(表1)。

___________表1常用心肌損傷標(biāo)志物特點(diǎn)____________

MyoCK-MBcTn

生物學(xué)1?3h開始升高4yh開始升高3Yh開始升高

特點(diǎn)卜9h達(dá)到峰值24h達(dá)到峰值10?12h達(dá)到峰值

24^36h恢復(fù)到正常3d后基本恢復(fù)正常5?15d恢復(fù)正常水平

臨床AMI早期排除重要的a)早期診斷AMI并a)AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

意義指標(biāo)進(jìn)行危險分層b)AMI判斷梗死面積

b)AMl復(fù)發(fā)檢測、并進(jìn)行危險分層

表3心梗三項(xiàng)聯(lián)合判讀

cTnlCK-MBMyo結(jié)果判讀

+++基本可診斷為心梗/心肌損傷,且發(fā)生時

間在12?24h內(nèi)

++■基本可診斷為心梗/心肌損傷,發(fā)病時間

超過24h

十■.心梗/心肌損傷已發(fā)作72?96h.建議數(shù)

小時后復(fù)查

+-+心梗/心肌損傷患者，可能檢測時間超過

癥狀3d.且患者發(fā)生再損傷或梗死面積

擴(kuò)大

-++早期心梗/心肌損傷.建議4?8h內(nèi)復(fù)查

cTnl

--+①早期心梗/心肌損傷.建議a8h內(nèi)復(fù)

ScTnl；②可能是我他損傷類疾病引起.

如創(chuàng)傷、骨偏肌損傷、肝腎疾病

-+?①心肌微小損傷，cTnl、Mb下降較快，

建議h復(fù)查；②可能為非心肌損傷類

疾病,且檢測時間已過Mb窗口期

--■基本排除心梗/心肌損傷,若高度懷疑.

建議2yh復(fù)杳0八八°w*

臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感等，嚴(yán)重者

胸痛往往超過30分鐘，伴大汗、胸悶，甚至有瀕死感，可放射至下

頜、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常無效。部分不典型癥狀

表現(xiàn)為牙痛、下頜痛、頸部不適，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者

在服用硝酸甘油或休息后癥狀緩解，仍應(yīng)盡快就醫(yī)，避免延誤治療時

機(jī)。

根據(jù)癥狀特點(diǎn)分為

典型心絞痛.不典型心絞痛和mm絞痛樣胸痛

ACS的典型臨床表現(xiàn)

部位：胸骨后、左側(cè)誘因：運(yùn)動、寒冷、

胸部；放射至頸、左側(cè)情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需

肩或臂、手的尺側(cè)氧量增加的情況；但在

ACS常常不一定有特殊

誘因

性質(zhì)：壓迫感、燒灼緩解因素：部分UA休

感、壓榨感、沉重感等息或硝酸甘油可緩解，

心?；颊叱o效

持續(xù)時間：不穩(wěn)定性伴隨癥狀：呼吸困難、

心絞痛（UA）通常＜出汗、惡心、嘔吐、心

2粉鐘；心梗至少30悸

分鐘或更長

臨床上依然強(qiáng)調(diào)對于

高危因素的識別，-

方面是為了提高診斷

ACS的高危因素的準(zhǔn)確率，一方面有

助于ACS的危險分層

—79蝴

高姬

脂代謝紊亂

糖尿病

ACS的典型臨床表現(xiàn)

不常見部位：嚴(yán)重的缺血性胸痛可能會涉及右側(cè)閹

部和右臂，但是單獨(dú)累及這些部位的疼痛很少見.

其他如下頜、上腹部、背部可單獨(dú)或同時被累及

不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰

竭患者?？扇狈π赝幢憩F(xiàn)，此類患者需注意"心絞

痛的等同癥狀"

心絞痛的等同癥狀：也由心肌缺血引起，包括虛弱、

i23DM&3R：

ACS的體格檢查

?ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部位和個體差異

?注意生命體征：特別要評估有無急性心力衰竭、心源性休克的表

現(xiàn)

?心臟檢查：

?心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮——反映左室節(jié)段性運(yùn)動障

礙

?應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后者慮下量和正后壁需加做

?10：I記錄12號聯(lián)-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)

?心電圖

ST段弓W向伴或不伴森理

抬高（呈性Q波、R波減

低

新出現(xiàn)的左束超急性期可為

支傳導(dǎo)阻滯異常高大且兩

支不對稱的T

?首次ECG不能明確時，應(yīng)與既往心電圖比較有助于

波，

在10-30min后?青

STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn)

?圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖TST段抬高TT波倒

置TQ波形成。

?上述改變在診斷心肌梗死時可作為參考，其中ST段抬高是早期診斷和發(fā)

現(xiàn)STEMI的最佳指標(biāo)

NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)

識別提示預(yù)后不良的高危癥狀

胸痛的患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預(yù)示著不良的

臨床結(jié)局：

-持續(xù)性的疼痛,超過20分鐘

-很劇烈的疼痛

-首次在靜息狀態(tài)或輕度活動后出現(xiàn)的疼痛

-嚴(yán)重的呼吸困難

心肌標(biāo)志物的應(yīng)用

?臨床滿足以下條1牛可做出心肌梗死的診斷

*ms*白

?（較大心肌粳死）至少有一次超過正常參考上限，并伴

*

￡

?有以下至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)

*

朱CKMB

-k?有心肌缺血的癥狀

/>

斷名注白

,卜的心肌便死）?ECG有新發(fā)缺血性改變或進(jìn)展為

7曠+wi?W%Cv]

IiII1?病理性Q波

23456789

AMI發(fā)作后的天收

結(jié)合患者病程等其他特點(diǎn)分為

需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛

2、主動脈夾層

多因血壓控制不佳引起主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主

動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴(kuò)

展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。

病因：80%以上患者都患有高血壓病，長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致動脈

壁長期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性病變甚至壞死。

臨床表現(xiàn)：突發(fā)的胸骨后撕裂、刀割樣疼痛，可向胸背部甚至下

延到腹部放射，伴高血壓，疼痛一般起病即達(dá)高峰，呈持續(xù)性，劇烈

且難以忍受，因疼痛呈休克貌，伴大汗淋漓，少數(shù)患者可能疼痛不顯

著。本病極為兇險！

輔助檢查：心電圖改變的主要原因包括：①原發(fā)病，如高血壓、

馬凡綜合征、冠心病等；②少數(shù)患者會累及冠狀動脈開口引起急性心

肌梗死，故心電圖診斷心肌梗死也應(yīng)警惕AD。

超聲心動圖表現(xiàn)為主動脈腔內(nèi)出現(xiàn)飄擺顫動的線性回聲，剝脫的

內(nèi)膜將管腔分為真腔與假腔兩個部分。超聲可直觀顯示內(nèi)膜剝離的范

圍、程度、破口位置、主動脈內(nèi)徑。除此之外，還可以顯示AD相

關(guān)并發(fā)癥，包括重度主動脈瓣反流、心包填塞等，有助于臨床醫(yī)生選

擇最佳的手術(shù)時間及手術(shù)術(shù)式。

CTA可以明確診斷，敏感性達(dá)90%以上、特異性接近100%,

主要表現(xiàn)包括：血管直徑增大征或巨大的夾層動脈瘤；血管內(nèi)膜征,

主動脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜片提示夾層或壁間血腫；鈣化點(diǎn)征，正常

主動脈鈣化點(diǎn)一般在主動脈外周，當(dāng)血管內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)移的鈣化點(diǎn)，提示

內(nèi)膜片內(nèi)移。CTA檢查可顯示主動脈真、假腔和血管直徑，還包括內(nèi)

臟動脈位置和假腔內(nèi)血栓情況，是臨床最常用的輔助檢查方法。

其他心血管系統(tǒng)急癥之

主動脈夾層的診斷要點(diǎn)

癥狀體征影像學(xué)

?撕裂樣疼痛,血壓升高?主動脈增強(qiáng)CT

?疼痛向后背、是首選

版部或下肢放別明顯?有造影劑禁忌

射?脈搏減^或消證的患者可考

?多個器官有缺失蟋食道心超

血表現(xiàn)■心KSfW

3、心包填塞

其他心血管系統(tǒng)急癥之

心包腔填塞的診斷要點(diǎn)

癥狀體征輔助檢查

?胸部壓迫感和?頸靜脈充盈或?心超診斷價值

氣短怒張最大（急性填

?迷走神經(jīng)興奮塞時150m闈

液即可產(chǎn)生癥

表現(xiàn)，如惡心?心動過速

等狀）

?脈壓差變小

?ECG可表現(xiàn)為

?奇脈

電交替

?胸片可正?；?/p>

心賬增大

（二）致命性的非心血管疾病

1、急性肺栓塞

內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙

的臨床和病理生理綜合征。簡單來說，就是肺動脈被血栓、氣栓堵塞

導(dǎo)致部分肺葉缺血梗死。

誘因：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、長期臥床少

動、慢性心肺疾病、心衰、惡性腫瘤、肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等,

少數(shù)無明確誘因。

臨床表現(xiàn)：不具特異性，可突然起病，輕微者胸痛?癥狀可不明顯,

或表現(xiàn)為不典型的肩頸及上腹疼痛等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為不明原因的虛

脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、咳嗽、甚至?xí)炟?、咯血。某些?/p>

者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。暈厥可能是急性肺栓塞

惟一或首發(fā)癥狀。大多數(shù)病人會出現(xiàn)血壓下降，以及呼吸、心率增快

等體征，伴休克、發(fā)絹、頸靜脈怒張等。大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右

心衰，嚴(yán)重者猝死。

心電圖診斷也不具有特異性，改變常常是一過性的、多變的，需

動態(tài)觀察。

輔助檢查：心目圖常有不同程度的改變，但缺乏特異性，容易誤

診為其他疾病。常見心電圖表現(xiàn)：心律失常（竇性心動過速、心房撲

動、心房顫動、房性心動過速及房性期前收縮等）；非特異性ST-T

改變,右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置;改QIII或SIQIIITIII；右束支傳導(dǎo)阻滯;

甚至完全正常。

D-二聚體可作為APE診斷的首選篩查指標(biāo)，D-二聚體＜500

ug/mL的可疑病例，如無法進(jìn)行影像學(xué)檢查，應(yīng)動態(tài)檢測D-二聚

體水平。D二聚體檢測還可用于主動脈夾層的篩查和排除，以500U

g/mL作為臨界值，檢測敏感度為97%,陰性預(yù)測值為96%,特

異性為56%,陽性預(yù)測值為60%。

超聲心動圖直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓；間接

征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，主要為右室和（或）右房的擴(kuò)大、

室間隔運(yùn)動異常、三尖瓣反流、肺動脈壓力增高及肺動脈主干和分支

擴(kuò)張等。如果二維超聲心動圖沒有發(fā)現(xiàn)右心功能負(fù)荷過重或功能紊

亂，一般不考慮嚴(yán)重的急性肺栓塞。下肢血管超聲檢查有助于篩查肺

栓塞的栓子來源。

CTA可明確診斷,但對于亞段及外周肺動脈的栓子其敏感性有限。

資料顯示，CTA對于PE診斷的敏感性為53%?100%,特異性為78%?

100%o

非心血管系統(tǒng)急癥之

肺栓塞的診斷要點(diǎn)

癥狀和體征輔助檢查輔助檢查

?呼吸困難?ECG往往菽?肺動脈CTA有

?快速呼吸雉，較高的診斷價

siQinIin不多值

?胸膜炎樣胸痛

見?心超提示右心

?咳嗽

?D-二聚體陽性負(fù)荷增加

?咯血

?下肢靜脈血栓

表現(xiàn)

?體征往往無特

Wells評分原始版本簡化版本1

既往PE或DVT病史1.51

心率出00次/分1.51

四周內(nèi)手術(shù)或制動史1.51

咯血11

活動性腫瘤11

DVT的臨床表現(xiàn)31

其他診斷的可能性小31

三分類法二分類法原始版本簡化版本

低度0-1PE可能小0-40-2

中度2-6有可能是PE>5N2

圖1急性PE初始危險分層

影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

危險分層休克或低■壓（右心室功（心臟生物學(xué)

能不全尸標(biāo)芯物升高戶

高危?/一

中高危一+

中低?！?/一.

低危一一一

?J：仃心功能不全（RVD）的蜂的標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)像學(xué)包括包聲

心動圖或CT提示RVD.超聲檢杳符合卜述友理：（1）右心室或張

（右心宛舒裱末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞I.。或0.9）；（2）右

心室游離聃運(yùn)動幗便減低;（3）三尖海反流速度增快；（4）三尖囑環(huán)

收縮期位移位低（＜17mm）CTPA檢代符介以F條件也叫診斷

K\凡四睚心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張（右心*舒張末期內(nèi)役/左心宗

舒張末期內(nèi)徑＞1.0或。.9）心臟生物學(xué)標(biāo)忐物包括心肌損傷歷

忐物（心臟肌鈣蛋白T或I）和心證標(biāo)志物（B、P、NT?pmBNP）；?:影

圖2可疑高危PE患者診斷流程圖

2、張力性氣胸

較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜

腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。

危險因素：吸煙、常見于體型瘦高的年輕人在劇烈運(yùn)動、咳嗽時

出現(xiàn)，也可見于有肺大泡、肺氣腫基礎(chǔ)疾病的病人。

臨床表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)

煩躁、發(fā)組、昏迷甚至窒息。胸部X線檢查及胸部CT確診。

輔助檢查：心電圖部分氣胸患者可表現(xiàn)為順鐘向轉(zhuǎn)位、左胸導(dǎo)

聯(lián)QRS低電壓現(xiàn)象。右側(cè)氣胸最突出的表現(xiàn)是QRS電壓與呼吸

周期呈一致性變化，通常稱“電壓交替”。

X線檢查是診斷氣胸最常用的方法，可顯示肺萎縮程度、胸膜粘

連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側(cè)透明度增強(qiáng)，無肺紋理，肺萎縮

于肺門部，和氣胸交界處有清楚的細(xì)條狀肺邊緣，大量氣胸時縱隔可

向健側(cè)移位，尤其是張力性氣胸更顯著；少量氣胸則占據(jù)肺尖部位，

使肺尖組織壓向肺門；如有液氣胸則見液平面。

CT檢查可明確診斷，CT對胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。對

反復(fù)發(fā)作的氣胸、慢性氣胸患者觀察肺邊緣是否有造成氣胸的病變，

如肺大皰、胸膜帶狀粘連，肺組織牽拉、裂口不易閉合等。氣胸表現(xiàn)

為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮。

非心血管系統(tǒng)急癥之

氣胸的診斷要點(diǎn)

癥狀輔助檢查

?突發(fā)呼吸困難?縱膈移位?胸片表現(xiàn)為外

?突發(fā)胸膜炎樣?呼吸音減弱凸弧形的細(xì)線

條形陰影，稱

胸痛-叩診呈過清音

氣胸線

?嚴(yán)重者出現(xiàn)呼或鼓音

?表現(xiàn)為胸膜

吸循環(huán)障礙?有時可合并胸CT

腔內(nèi)極低密度

腔積液體征

氣體影，伴肺

組織萎縮改變

（三）非致命性的心血管疾?。?/p>

1、穩(wěn)定性心絞痛

典型的心絞痛胸痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓

榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部，一般持

續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3飛分鐘內(nèi)可緩解。

2、急性心包炎

一般為穩(wěn)定、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)，咳嗽、

深吸氣、仰臥可使疼痛加重，坐起則使疼痛減輕，部分可聞及心包摩

擦音。

3、病毒性心肌炎

發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼

吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第

三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大

等體征。

4、二尖瓣脫垂

反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)

不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。

（四）非致命性的非心血管疾?。?/p>

1、呼吸系統(tǒng)疾病

1）胸膜炎

由致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又

稱“肋膜炎”。誘因表現(xiàn)與肺炎類似。年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多

伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可

有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。

2）肺炎

多有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣時為著，多伴有

發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至胸悶氣短。應(yīng)用抗感染藥物后上述癥狀可減

輕。

3）肺癌

癥狀取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、并發(fā)癥、及患者自身耐受

等因素有關(guān)，25%左右的患者可出現(xiàn)胸痛，常為不典型的隱痛、鈍痛,

如已侵犯胸膜壁，也可表現(xiàn)為刺痛；持續(xù)劇烈、藥物難以控制的胸痛,

提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。除胸痛外，還可有咳嗽、痰中帶血、

咯血、胸悶氣短，消瘦，乏力以及食欲不振等癥狀。

非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

胸膜和肺實(shí)質(zhì)疾病

需重點(diǎn)考慮jTTrfzrr

的疾病譜

?慢性阻塞性肺病?病史-胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇

（COPD）?體格檢直，尤具是?胸壁局部無壓痛

?支氣管哮喘肺部體檢?多伴有咳嗽、咳痰

?胸膜和肺部感染?胸片或胸部CT?胸部體格檢查與膨像學(xué)檢直?？?/p>

2、胸壁疾病

1）肋間神經(jīng)痛

胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分

鐘，可自行緩解，疼痛范圍為局部一個點(diǎn)或無固定部位，呈環(huán)狀分布,

可單側(cè)、雙側(cè)受累。

2）肋軟骨炎

疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁第2-4肋軟骨，以第2肋軟骨最常見，

多見單根肋骨受累，偶見雙側(cè)或多根肋骨受累，受累的肋軟骨局部可

腫大隆起，疼痛為鈍痛或銳痛，局部有明顯壓痛，皮膚無紅腫改變，

嚴(yán)重者疼痛向肩胛、上臂、腋窩放射，可因上肢活動、深呼吸或咳嗽

等動作使胸痛加重，胸痛持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時甚至幾天。感染

性肋軟骨炎患者皮膚局部出現(xiàn)紅腫熱痛，以胸痛為主，多有全身感染

癥狀。

3）帶狀皰疹

呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸

痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。

非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

胸廓疾病

胸廓疾病引起胸痛的共同特點(diǎn)：

?胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛

-胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇

代表性疾病主要特點(diǎn)

常發(fā)生于身體的一則，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過體表

皮膚及皮下病變帶狀皰疹

中線

神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布

夕明和肌肉韌

肌肉病變與疼痛部位隹院勵密切相關(guān)

帶勞損

3、縱膈疾病

1）縱隔氣腫

胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)蛇，頸、前胸

甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管

穿孔所致。

4、消化系統(tǒng)疾病

1）胰腺炎

多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持

續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散

至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹

壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)

紫紅色瘀斑。急性重癥患者可引起心電圖上出現(xiàn)心肌梗死樣改變。

2）反流性食管炎

典型癥狀為反酸、燒心，胸痛表現(xiàn)為位于胸骨后的燒灼樣痛，多

在飽餐后平臥位或彎腰時出現(xiàn)，也可在熟睡時出現(xiàn)。

3）食管裂孔疝

食管裂孔疝表現(xiàn)與反流性食管炎類似，腹部脹滿、曖氣、胸骨后

或劍突下燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。如發(fā)

生疝囊嵌頓，可突發(fā)劇烈上腹痛伴嘔吐，吞咽困難或同時發(fā)生大出血,

提示發(fā)生急性嵌頓。當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、

心悸、咳嗽、發(fā)絹等癥狀。

非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

消化系統(tǒng)疾病

膈下膿腫

食管疾病

胰腺疾病

膽囊疾病脾梗死

膈下膿腫

腹黝防

膽囊疾病食管疾病

肝臟疾病胃、十二指腸疾病

膈下膿腫胰腺疾病

胃、十二指腸穿孔膽囊疾病

5、其他

1）過度通氣綜合征

呼吸急促，加深、加快，但呼吸困難，伴肢體麻木、頭暈眼花,

嚴(yán)重者可有暈厥、抽搐等癥狀。胸悶壓迫感或窒息感，可有胸痛、心

悸、心動過速等，也可有頭痛、頭暈、意識障礙。但無陽性體征。長

時間會繼發(fā)性的呼吸性堿中毒等癥狀。

非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

其他需要注意的疾病

?無缺血性心電圖改變

肩關(guān)節(jié)及其?含服硝酸甘油癥狀無緩解

周圍組織疾病?飽餐和情緒潴動等不能誘發(fā)疼痛發(fā)作

?活動肩關(guān)節(jié)及其周圍組織可使疼痛加劇

-臂叢下組和鎖骨下動脈受壓從而產(chǎn)生第8

胸廓出口綜合征頸神經(jīng)和第1肋間神經(jīng)的損害

?患側(cè)上胸部及腋下的針刺樣或燒灼樣疼痛

舉物、背物或提物時疼痛加劇

?除有關(guān)節(jié)痛外，還可伴有胸痛

痛風(fēng)?患者常肥胖，進(jìn)食油膩食物后頻加劇

?關(guān)節(jié)周圍可觸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)

?血尿酸增高_(dá)_一,...

常見高危胸痛救治策略

1、急性冠脈綜合征

1)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

明確STEMI的患者可根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件選擇合適的再灌注策略，包括

直接PCI(primaryPCI,PPCI)、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或靜脈溶栓治療、溶

栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和溶栓-介入序貫再灌注治療等。

2)非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)

由于NSTE-ACS患者的病情嚴(yán)重程度差異大，應(yīng)建立基于危險分

層的治療策略，根據(jù)病情危險程度分層施治，常用的評分模型包括

GRACE風(fēng)險評分和TIMI風(fēng)險評分。初步評估或再次評估明確為極高

危的患者，應(yīng)在2h內(nèi)實(shí)施緊急介入治療，對高危患者指南建議選擇

24h內(nèi)行早期介入治療，對于癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作的中?；颊呖稍?/p>

72h內(nèi)選擇介入治療。不具備PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)與具備PCI能力

的醫(yī)院合作，建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制。一旦NSTE-ACS進(jìn)展為STEMI,

應(yīng)立即按STEM1再灌注治療流程執(zhí)行后續(xù)治療。評估為高危或中

?；颊咴\療流程，需按規(guī)定時間內(nèi)接受早期或延遲介入治療或及時轉(zhuǎn)

運(yùn)。

3）ACS合并急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）的早

期預(yù)警

急性心力衰竭是ACS常見和重要的并發(fā)癥之一，GRACE研究表

明ACS合并急性心力衰竭患者在院內(nèi)及發(fā)病6個月內(nèi)的生存率明顯降

低。急性心衰以及心衰高?；颊咦≡浩陂g可能再次、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重

影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。推薦高危ACS患者采用“急性心衰

早期預(yù)警Super-score評分系統(tǒng)”，即以氧飽和度（S）、小時尿量

（U）、心率（P）、情緒狀態(tài)（E）、呼吸頻率（R）這5個指標(biāo)組成

的Super-Score評分模型為指導(dǎo)，動態(tài)監(jiān)測高?；颊卟∏樽兓?，總分

10分,建議高?；颊呙啃r評分1次，理論上提前2-6h預(yù)測患者急

性心衰發(fā)作，以此為指導(dǎo)可以開展急性心衰的早期預(yù)警、提前干預(yù)，

見表4o

表4急性心衰早期預(yù)警Supcr-score評分系統(tǒng)內(nèi)

指標(biāo)范圍計(jì)分

氧飽和度（SpO,）99?1000

95?981

W942

小時尿量1（mL/h）>500

3g501

<302

心率（次/min）<900

9(M401

>1402

情緒狀態(tài)b00

-A-1

+2

呼吸頻率c（次/min）<200

20-301

>302

4)ACS的藥物治療

抗栓是ACS藥物治療的基石，明確診斷并排除出血后需立即

啟動抗栓治療，臨慶上應(yīng)綜合評估患者的缺血和出血風(fēng)險，制定個體

化的抗栓策略。再灌注、抗栓治療的同時,改善心肌微循環(huán)、抗心肌

缺血、防治心室重構(gòu)等也是改善ACS患者癥狀和預(yù)后的重要手

段?？顾ㄖ委煱ǎ?/p>

(1)抗血小板治療：①排除出血等禁忌后，ACS患者初始需服

用阿司匹林負(fù)荷劑量后長期維持。②ACS患者應(yīng)聯(lián)合一種血小

板P2Y12受體抑制劑，服用P2Y12受體抑制劑負(fù)荷劑量后，

推薦雙聯(lián)抗血小板治療維持至少12個月。③對于沒有禁忌證

的ACS患者，指南推薦P2Y12受體抑制劑為替格瑞洛；擬行早

期侵入性治療的STEMI及中高危的NSTE-ACS患者，最新指南

也推薦使用替格瑞洛，在無法使用替格瑞洛時給予氯毗格雷；接受溶

栓治療的患者，氯叱格雷使用常規(guī)負(fù)荷劑量，溶栓治療后推薦使用維

持雙抗治療。④STEMI及中高危NSTE-ACS患者，若存在高血

栓風(fēng)險等因素(如，肌鈣蛋白陽性、ST段改變、合并糖尿病、再

發(fā)心梗)，可在接受介入治療前給予血小板糖蛋白(glycoprotein,

GP)IIb/IIIa受體拮抗劑；考慮到雙抗起效時間、患者嘔吐、

手術(shù)策略及效果等因素，可在PCI術(shù)中、術(shù)后給

予GPIIb/IIIa受體拮抗劑。三種常見

的GPIIb/IIIa受體拮抗劑中，替羅非班相對分子質(zhì)量最

小，可逆性較強(qiáng)，出血風(fēng)險相對較小，在臨床中應(yīng)用較廣泛。

(2)抗凝治療。①所有STEMI患者無出血禁忌時均應(yīng)早期使用

肝素；②溶栓或錯過早期血運(yùn)重建時間窗的患者應(yīng)至少接

受48h抗凝治療，最多持續(xù)8d或至血運(yùn)重建；③接

受PCI治療的患者術(shù)中可使用普通肝素或比伐蘆定抗凝，比伐蘆

定半衰期短、出血風(fēng)險較低。臨床醫(yī)師需根據(jù)出血風(fēng)險、腎臟功能等

因素選擇合適的抗凝方案。

(3)溶栓治療是STEMI患者再灌注治療的重要方式之一，建

議：①不具備直接PCI條件或轉(zhuǎn)運(yùn)時間較長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需選擇新

型靜脈溶栓藥物；②有條件的院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時可開展院前

溶