科室質(zhì)量與安全管理會議記錄（ 12 月及第  4 季度）

科室質(zhì)量與安全管理會議記錄（

12

月及第

4

季度）會議時(shí)間2025-01-18會議地點(diǎn)二區(qū)辦公室記錄者

主持人：**參加人員（簽到）：

會議內(nèi)容（含指標(biāo)趨勢討論分析，制定整改措施并落實(shí)，畫指標(biāo)趨勢圖）一、本季度各指標(biāo)完成趨勢圖：1、從4月份以來，醫(yī)療質(zhì)量總體保持相對穩(wěn)定，半年內(nèi)均穩(wěn)定在90分以上。

2、運(yùn)行病歷近半年以來，雖穩(wěn)定在90分以上，9月略差。

3、歸檔病歷近3個(gè)月來，穩(wěn)定升。全年平均分92.5。

4、結(jié)轉(zhuǎn)病歷從4月以來，均及時(shí)完成歸檔。

5、重精上報(bào)未有遺漏，均及時(shí)完成。6、護(hù)理質(zhì)量考核，總體穩(wěn)定。

7、院感質(zhì)量比較穩(wěn)定。

二、討論發(fā)言：醫(yī)療質(zhì)量總體評分略有下降，趨勢如下：1、科室臺賬完成度較高，但12月15日抗菌藥物登記未記錄停囑時(shí)間-0.5分；2、核心制度知曉度較高，但12月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員抽查不良事件，仍有回答遺忘，需加強(qiáng)；3、無超期歸檔病歷；3、運(yùn)行病歷平均均在甲級，但12月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)：運(yùn)行病歷：查體前后不一致；記錄時(shí)間顛倒；個(gè)別醫(yī)囑未及時(shí)記錄到病程中。歸檔病歷：漏診。解除保護(hù)性約束，病程未記錄。丙戊酸、奧氮平血藥濃度檢測結(jié)果時(shí)間早于檢測時(shí)間。醫(yī)囑簽名不規(guī)范（不同時(shí)間段醫(yī)囑連續(xù)簽名）。其他問題：嚴(yán)重精神病上報(bào)填報(bào)正確率有待提升。5、護(hù)理質(zhì)控：氧氣霧化吸入技術(shù)操作考核：-0.45；護(hù)理核心制度~滿分；護(hù)理安全管理：-5.15；責(zé)任制整體護(hù)理-0.3；急救管理知識考核：-0.3；病區(qū)管理：-0.3；護(hù)理文書：-0.236、院感：醫(yī)用織物清潔消毒10天未進(jìn)行登記，扣2分；院內(nèi)感染病例：漏報(bào)1例，扣3分；院內(nèi)感染病例：主動報(bào)卡3例，加3分。7、新增了抗生素使用專項(xiàng)質(zhì)控：無扣分。

問題原因：1、病歷質(zhì)量問題：個(gè)別醫(yī)生復(fù)制粘貼后不修改。記錄病程不及時(shí)、不規(guī)范，法律意識不強(qiáng)。個(gè)別人員對醫(yī)囑規(guī)范簽名不掌握。2、核心制度：部分制度少用易遺忘。3、臺賬登記自查有欠陷。4、重精上報(bào)要點(diǎn)不太熟悉。三、總結(jié)本季度主要需整改內(nèi)容與整改措施：1、加強(qiáng)病歷質(zhì)控與點(diǎn)評，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v規(guī)范書寫意識，繼續(xù)加強(qiáng)自查自糾；針對上述問題進(jìn)行指導(dǎo)學(xué)習(xí)。2、持續(xù)輪動培訓(xùn)核心制度。3、加強(qiáng)臺賬自查。4、加強(qiáng)重精上報(bào)卡的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。