放棄治療委托協(xié)議書

放棄治療委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]，經(jīng)醫(yī)院診斷及評(píng)估后，認(rèn)為繼續(xù)進(jìn)行積極治療已無法達(dá)到預(yù)期效果或甲方出于自身意愿，決定放棄針對(duì)該疾病的進(jìn)一步治療措施。為了妥善處理相關(guān)事宜，甲方特委托乙方處理與放棄治療相關(guān)的各項(xiàng)事務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）放棄治療事項(xiàng)說明1.甲方確認(rèn)已充分了解自身病情及目前的醫(yī)療狀況，明確知曉放棄治療可能產(chǎn)生的后果，并基于自身意愿，決定放棄以下治療措施：[詳細(xì)列舉放棄的治療項(xiàng)目，如手術(shù)、化療、放療、特定藥物治療等]。2.乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理與放棄治療相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)，包括但不限于向醫(yī)院提交書面的放棄治療聲明、與醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)后續(xù)護(hù)理及臨終關(guān)懷等事宜。（二）臨終關(guān)懷服務(wù)1.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求及實(shí)際情況，協(xié)助甲方聯(lián)系并安排專業(yè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為甲方提供臨終關(guān)懷服務(wù)。臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：緩解身體疼痛及不適癥狀，提供相應(yīng)的止痛措施及藥物；心理疏導(dǎo)與精神慰藉，安排專業(yè)心理咨詢師或志愿者定期與甲方溝通交流，給予情感支持；生活照料，協(xié)助甲方進(jìn)行日常生活起居護(hù)理，如飲食、洗漱、翻身等；協(xié)助處理后事安排的相關(guān)事宜，包括聯(lián)系殯儀館、喪葬用品供應(yīng)商等，并根據(jù)甲方及家屬意愿，提供必要的指導(dǎo)與協(xié)助。2.乙方應(yīng)確保臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量與專業(yè)性，對(duì)提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)進(jìn)行必要的考察與監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)服務(wù)存在問題或甲方及家屬提出異議，應(yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)解決。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定放棄治療，并要求乙方按照本協(xié)議約定協(xié)助辦理相關(guān)事宜。甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，有權(quán)要求乙方及時(shí)糾正。甲方有權(quán)在臨終關(guān)懷期間，根據(jù)自身意愿表達(dá)對(duì)醫(yī)療護(hù)理、后事安排等方面的意見和要求。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身病情、治療史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確了解情況并提供相應(yīng)服務(wù)。甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與放棄治療相關(guān)的手續(xù)及臨終關(guān)懷服務(wù)的安排，不得故意拖延或拒絕提供必要的協(xié)助。甲方應(yīng)尊重乙方及臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)的工作人員，不得無理取鬧或干擾正常服務(wù)秩序。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及需求，合理安排臨終關(guān)懷服務(wù)的內(nèi)容與方式。乙方有權(quán)在必要時(shí)，要求甲方及家屬提供與服務(wù)相關(guān)的信息或協(xié)助。2.義務(wù)乙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定，為甲方提供專業(yè)、全面、周到的服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及甲方需求。乙方應(yīng)保守甲方的個(gè)人隱私及病情信息，不得向無關(guān)人員泄露。乙方應(yīng)及時(shí)向甲方及家屬反饋服務(wù)進(jìn)展情況，如遇重大問題或變更，應(yīng)提前告知并協(xié)商解決方案。乙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)與醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)部門的關(guān)系，確保各項(xiàng)服務(wù)的順利進(jìn)行。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.乙方為甲方提供服務(wù)，甲方應(yīng)向乙方支付以下費(fèi)用：服務(wù)代理費(fèi)：人民幣[X]元，該費(fèi)用涵蓋乙方為甲方辦理放棄治療手續(xù)及協(xié)調(diào)相關(guān)事宜所產(chǎn)生的代理費(fèi)用。臨終關(guān)懷服務(wù)費(fèi)：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算，預(yù)計(jì)為人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理費(fèi)用、心理咨詢師的咨詢費(fèi)用等。臨終關(guān)懷服務(wù)費(fèi)將根據(jù)實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。其他費(fèi)用：如因辦理后事產(chǎn)生的交通費(fèi)用、喪葬用品費(fèi)用等，按照實(shí)際發(fā)生金額由甲方另行支付。2.以上費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)代理費(fèi)人民幣[X]元。2.臨終關(guān)懷服務(wù)費(fèi)根據(jù)服務(wù)進(jìn)度支付。在臨終關(guān)懷服務(wù)開始后的每[X]周，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，向乙方支付當(dāng)周的服務(wù)費(fèi)用。3.對(duì)于其他實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)在收到乙方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將款項(xiàng)支付給乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方故意隱瞞或提供虛假病情信息，導(dǎo)致乙方無法正常履行服務(wù)義務(wù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方或臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，給乙方或第三方造成損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，并根據(jù)甲方遭受的損失情況進(jìn)行賠償。如乙方無法彌補(bǔ)甲方損失的，甲方有權(quán)扣除相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用或要求乙方退還已支付的費(fèi)用。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人隱私及病情信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的費(fèi)用。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)向甲方反饋服務(wù)進(jìn)展情況或協(xié)調(diào)解決問題，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。（二）仲裁或訴訟若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟或根據(jù)雙方另行達(dá)成的仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決善后事宜，如變更協(xié)議內(nèi)容或解除協(xié)議等。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方完成臨終關(guān)懷服務(wù)且所有相關(guān)事宜處理完