異地就醫(yī)協同協議書

異地就醫(yī)協同協議書?甲方：[甲方機構名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[甲方代碼]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]聯系電話：[甲方電話]乙方：[乙方機構名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方代碼]地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]聯系電話：[乙方電話]鑒于甲方和乙方在醫(yī)療服務領域的合作關系，為了保障異地就醫(yī)患者能夠獲得高效、便捷、規(guī)范的醫(yī)療服務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經友好協商，達成如下異地就醫(yī)協同協議：一、協議目的本協議旨在明確甲乙雙方在異地就醫(yī)協同服務中的權利義務，規(guī)范雙方的合作行為，確保異地就醫(yī)患者能夠順利享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，實現醫(yī)療資源的有效共享和合理利用。二、服務內容（一）異地就醫(yī)備案協助1.甲方協助乙方患者辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于提供備案所需的材料清單、指導患者填寫備案表格、協助患者提交備案申請等。2.甲方及時跟蹤備案申請的審核進度，確?；颊叩膫浒干暾埬軌蝽樌ㄟ^審核。如備案申請出現問題，甲方應積極與相關部門溝通協調，協助乙方解決問題。（二）醫(yī)療信息共享1.甲乙雙方建立醫(yī)療信息共享機制，乙方應及時向甲方提供患者的基本信息、病情資料、診療計劃等相關醫(yī)療信息。2.甲方應根據乙方提供的醫(yī)療信息，為患者制定個性化的異地就醫(yī)方案，包括推薦合適的醫(yī)療機構、安排專家會診等。3.甲方在患者異地就醫(yī)期間，應及時向乙方反饋患者的治療情況，包括病情變化、治療效果、用藥情況等，以便乙方能夠及時調整治療方案。（三）就醫(yī)協調服務1.甲方負責為乙方患者協調異地就醫(yī)的各項事宜，包括但不限于預約掛號、安排住院床位、協助辦理入院手續(xù)等。2.甲方應在患者到達異地就醫(yī)前，與醫(yī)療機構溝通協調，確保醫(yī)療機構能夠做好接待準備工作，為患者提供便捷的就醫(yī)服務。3.在患者就醫(yī)過程中，甲方應密切關注患者的就醫(yī)情況，及時解決患者遇到的問題，如醫(yī)療糾紛、費用結算等。（四）費用結算協助1.甲方協助乙方患者辦理異地就醫(yī)費用結算手續(xù)，包括但不限于提供費用結算所需的材料清單、指導患者填寫結算表格、協助患者提交結算申請等。2.甲方應及時跟蹤費用結算的進度，確?；颊叩馁M用能夠及時結算。如費用結算出現問題，甲方應積極與相關部門溝通協調，協助乙方解決問題。3.甲方負責與醫(yī)療機構核對患者的醫(yī)療費用明細，確保費用結算的準確性。如發(fā)現費用明細存在問題，甲方應及時與醫(yī)療機構溝通，要求其進行更正。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取異地就醫(yī)協同服務費用。有權要求乙方提供患者的真實、準確、完整的醫(yī)療信息。有權根據乙方提供的醫(yī)療信息，為患者制定個性化的異地就醫(yī)方案。在患者異地就醫(yī)過程中，有權根據實際情況調整就醫(yī)方案。2.義務按照本協議約定為乙方患者提供異地就醫(yī)協同服務，確保服務質量。保守乙方患者的醫(yī)療信息秘密，不得泄露患者的隱私。積極與乙方溝通協調，及時解決異地就醫(yī)過程中出現的問題。定期對異地就醫(yī)協同服務進行總結和評估，不斷改進服務質量。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供異地就醫(yī)協同服務。有權對甲方提供的異地就醫(yī)協同服務進行監(jiān)督和評價。在患者異地就醫(yī)過程中，有權要求甲方及時反饋患者的治療情況。有權了解異地就醫(yī)費用結算的情況。2.義務按照本協議約定向甲方提供患者的真實、準確、完整的醫(yī)療信息。配合甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、費用結算手續(xù)等相關事宜。及時向甲方支付異地就醫(yī)協同服務費用。對甲方提供的異地就醫(yī)協同服務給予必要的支持和配合。四、服務費用及支付方式（一）服務費用1.乙方應按照本協議約定向甲方支付異地就醫(yī)協同服務費用。服務費用的標準為每位患者每次異地就醫(yī)[X]元。2.服務費用包括異地就醫(yī)備案協助、醫(yī)療信息共享、就醫(yī)協調服務、費用結算協助等各項服務的費用。（二）支付方式1.乙方應在每月[X]日前向甲方支付上月的異地就醫(yī)協同服務費用。2.乙方支付服務費用的方式為銀行轉賬。甲方應在收到乙方支付的服務費用后，向乙方提供合法有效的發(fā)票。五、保密條款1.甲乙雙方應對在合作過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者醫(yī)療信息等予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方患者提供異地就醫(yī)協同服務，導致患者權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方泄露乙方患者的醫(yī)療信息秘密，給乙方或患者造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。3.若甲方未按照本協議約定及時跟蹤備案申請、費用結算等進度，導致乙方或患者遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方提供患者的真實、準確、完整的醫(yī)療信息，導致甲方無法為患者提供有效的異地就醫(yī)協同服務，乙方應承擔相應的責任。2.若乙方未按照本協議約定配合甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、費用結算手續(xù)等相關事宜，導致患者就醫(yī)受阻或費用結算出現問題，乙方應承擔相應的責任。3.若乙方未按照本協議約定及時支付異地就醫(yī)協同服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務費用及違約金。七、協議變更與解除（一）協議變更1.本協議的任何變更或補充需經甲乙雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。（二）協議解除1.經甲乙雙方協商一致，可以解除本協議。2.若一方違反本協議約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。3.本協議解除后，甲乙雙方應按照本協議約定進行結算，并履行各自的保密義務。八、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協議過程中發(fā)生爭議的，應首先通過友好協商解決。2.協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協議期滿后，雙方如無異議，則本協議自動延續(xù)[X]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________