妊娠相關靜脈血栓栓塞的危險因素及其決策

妊娠相關靜脈血栓栓塞的危險因素及其預防決策

靜脈血栓栓塞（vTE）是指靜脈血管管腔內血液異常凝結，形成血栓而使血管完全

或部分阻塞，引起血液循環(huán)障礙。VTE是一種非常嚴重，而且具有潛在致死性的并發(fā)癥，

主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而顱內靜脈竇血栓形成與卵巢靜脈

血栓形成等臨床少見。VTE屬于靜脈回流障礙性疾病，常急性發(fā)作，以下肢DVT最為

常見。VTE可以顯著影響患者生活質量，甚至導致其死亡。對本病的治療包拈抗凝、溶

栓、手術取栓、機械血栓清除術及采取下腔靜脈濾器治療等，而抗凝治療是其最基本，而

且主要的治療措施，嚴重時可考慮溶栓或手術取栓。

由于妊娠期及產褥期婦女體內血流動力學、凝血-纖溶系統(tǒng)的生理性改變，使得妊娠

期及產褥期本身即為導致孕產婦發(fā)生VTE的危險因素，其發(fā)生VTE的風險約為非孕期

正常婦女的4~5倍。止匕外，女性存在的遺傳性或獲得性易栓癥（th「。mb。phi

1ia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性蝴得性缺陷，或者存在獲得

性易栓癥危險因素，而具有高血栓栓塞傾向，使其容易發(fā)生血栓栓塞狀態(tài)甚至相關疾病，

以及合并孕前危險因素、產科危險因素及孕期新發(fā)或一過性危險因素，均可導致妊娠期及

產褥期婦女發(fā)生VTE的風險增高

1妊娠期女性發(fā)生靜脈血栓栓塞的病因

血栓形成的主要病理學機制為血液高凝、血管損傷和循環(huán)淤滯，最終發(fā)生血管內凝血

而導致VTE。孕產婦由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即為發(fā)生VTE的高危

人群。

1.1血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影響肝臟內凝血因子合成過程，凝血因子

vn、vin和x顯著增加，其血管性血友病因子水平，較非孕期凝血功能正常女性增高2~3

倍，血漿纖維蛋白原含量，晚孕期孕婦較非孕期凝血功能正常女性增加50%；而其抗凝

系統(tǒng)活性降低，尤其是蛋白s活性明顯降低。此外，妊娠期女性的纖溶系統(tǒng)活性，在一定

程度上受抑制，如組織纖溶酶原激活物和尿激酶纖溶酶原激活物減少，凝血酶激活纖溶抑

制物與胎盤源性纖溶酶原激活劑抑制物-2及內皮源性PAI-1均增加，從而導致孕婦

體內凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡，使其血液處于高凝狀態(tài)，晚孕期孕婦的纖溶系統(tǒng)活性受抑

制作用更為顯著。妊娠期女性的這種生埋性變化過程，一方面可作為保護機制，降低其產

后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，但是另一方面，也可促進血栓形成，增加VTE發(fā)生風險。此外，

妊娠劇吐,妊娠期發(fā)生的卵巢過度刺激綜合征等，均可導致孕婦脫水、血液濃縮等病理性

改變，使血液處于高凝狀態(tài)，從而增加VTE發(fā)生風險。妊娠期女性體內凝血系統(tǒng)的生理

性變化。

1.2血管損傷血管損傷，特別是血管內皮組織損傷可激活內源性凝血過程。分娩過程、

妊娠期外科手術等操作，均可對血管造成損傷，進而導致血管收縮、血管內皮因子釋放，

血小板加速聚集等，最終導致VTE的發(fā)生風險增加。

13循環(huán)淤滯隨著妊娠期子宮體積逐漸增大對下腔靜脈及骼靜脈等的壓迫作用逐漸增

加，導致下肢靜脈和髓靜脈血液回流不暢，從而使得下肢靜脈血栓形成風險增加。另外，

妊娠期孕婦由于行動不便，而缺乏鍛煉及活動，特別是高危孕婦由于各種原因需采取保胎

治療，而需要絕對臥床休息，以及我國傳統(tǒng)習俗產后“坐月子"等，均可加重血液循環(huán)淤

滯，從而促進VTE的發(fā)生。

2、妊娠相關的靜脈血栓栓塞危險因素評估

隨著孕產婦VTE發(fā)生率逐漸增高，從而使孕產婦VTE越來越受到產科領域的重視。

目前，多個國家的妊娠相關vTE診治權威指南均指出，應對孕產婦進行VTE危險因素

的評估，并進行相應管理至關重要。孕產婦作為VTE高發(fā)的特殊人群，其妊娠期及產褥

期VTE的危險因素是一個動態(tài)變化過程，推薦在孕前或早孕期對其進行VTE危險因素

評估，若其產時或產后發(fā)生妊娠并發(fā)癥，則需對其再次進行VTE發(fā)生風險評估。對于易

栓癥危險因素的評估，無需對孕產婦常規(guī)進行相關實驗室檢測，但是一旦孕產婦合并血栓

病史或血栓家族史，則應對其進行遺傳性易栓癥和抗凝脂綜合征篩查。

2015年，RC0G妊娠相關VTE診治指南，對孕產婦VTE危險因素進行分數

賦值,］。由此簡化了臨床對孕產婦VTE危險因素的評估,并且該指南對孕產婦VTE

危險因素進行了妊娠期及產褥期高、中及低風險劃分,形成孕產婦VTE危險因素評估及

管理模型。目前，我國尚無妊娠相關VTE危險因素評估模型，很多醫(yī)院是參考RCOG

指南制定的孕產婦VTE危險因素評估及管理模型，并結合患者自身特點，對孕產婦VT

E危險因素進行個體化評估及管理。由此可見，對所有具名VTE危險因素的孕產婦，均

應進行有關DVT和肺栓塞癥狀及體征的健康教育，并告知一旦出現上述癥狀，應立即就

醫(yī)。對于疑似DVT或肺栓塞患者，應該按照相關指南推薦進行客觀評估。

3、妊娠相關靜脈血栓栓塞的預防

雖然對孕產婦VTE的預防，需全面考慮孕產婦及胎兒的健康因素，但是對合并VT

E高危因素的孕產婦，仍然需要采取VTE預防性治療措施。對孕產婦VTE的預防性治

療，通常涉及長期使用皮下注射低分子量肝素（的問題。盡管LMWH對于胎兒是安全的，

亦幾乎不增加孕產婦不良妊娠結局風險，但是其價格昂貴，并且長期皮下注射帶來諸多不

便，而且可能引起注射局部不適。根據ACOG制定的《2017產科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指

南》，對于采取椎管內麻醉分娩的產婦，麻醉前應該進行藥物逆轉或等待足夠時間。最后

一次預防性LMWH使用后10~12h內，或最后一次治療性LMWH使用后24h內，

抗凝治療的孕婦，建議產科與血液科專家共同對其進行臨床管理，并建議在妊娠期根據孕

婦具體情況，使用低至高劑量LMWH預防VTE復發(fā)；產后預防性使用中等劑量LMW

H,或維生素K拮抗劑，使孕婦的工NR達到2.0~3.0（無蛋白C或蛋白S缺乏），

并且持續(xù)至產后6周。對于既往發(fā)生過多次VTE,并且曾接受長期抗凝治療的患者，妊

娠期需采取繼續(xù)抗凝治療措施。對于接受長期使用維生素K拮抗劑抗凝治療的女性，若一

且被確認妊娠，則應盡早對其告知該藥物對胎兒的影響，并在孕齡＜6孕周時，使用LM

WH替換維生素K拮抗劑進行預防性VTE治療。當其產后出血風險降低后，建議對其盡

快恢復長期抗凝治療。

3.2對無靜脈血栓栓塞病史患者的預防

321凝血因子V基因G1691A、凝血酶原基因雜合突變，蛋白C或蛋白S缺陷對

于無VTE病史，而合并凝血囚子V基囚G1691A,凝血酶原基囚雜合突變，蛋白C

或蛋白S缺陷的女性患者，在產前，僅需對其進行嚴密監(jiān)測即可；產后若合并其他VTE

危險因素，可考慮采取抗凝藥物進行VTE預防性治療措施。

322凝血因子V基因G1691A、凝血酶原基因純合突變，合并凝血因子V基因G

1691A和凝血酶原基因雜合突變對于無VTE病史，而合并凝血因子V基因G169

1A、凝血酶原基因純合突變，或者合并凝血因子V基因G1691A和凝血酶原基因雜

合突變的女性患者,建議產前對其采取預防性LMWH治療措施預防VTE。同時，推薦

在產后6周內繼續(xù)采用LMWH預防性治療措施預防VTE。

323抗凝血酶缺陷對于無VTE病史，而存在AT缺陷患者，建議產前對其采取預防

性LMWH治療措施預防VTE。同時，推薦在產后6周內采用LMWH預防性治療措施

預防VTE

3.2.4抗磷脂綜合征對于無VTE病史，而合并抗磷脂綜合征患者，在產前，AC。G

指南］及RC。G指南，均推薦采取預防性劑量LMWH治療措施，預防VTE,而S。

GC指南則推薦采取中等或治療劑量LMWH治療措施，預防VTE。上述3部指南，均

推薦對此類孕婦，在產后6周內繼續(xù)采用LMWH預防性治療措施，預防VTE。

3.3對存在產科危險因素及孕期新發(fā)或一過性靜脈血栓栓塞危險因素患者的預防

2015年，RCOG指南中，將孕產婦VTE危險因素進行分數賦值，對于產前V

TE評分N4分者,應考慮自早孕期進行VTE預防性治療；對于VTE評分為3分者，

應自孕齡為28孕周時,采取臨床VTE預防性治療措施；在產后階段，對于VTE評分

之2分者，應考慮產后至少10d內采取預防VTE措施；若產褥期延長住院（23d）或

再入院時,應考慮采取預防VTE措施。但是，產科危險因素及孕期新發(fā)或一過性VTE

危險囚素，如何綜合影響孕產婦總體VTE的發(fā)生，則迄今尚未得到證實，尚需進一步研

究、證實。

目前國外所頒布的妊娠相關VTE預防及診治指南中,對于合并VTE臨床危險因素

患者，均建議于產后，如產后住院期間或產后1~2周內，對患者采取短期抗凝藥物進行

VTE預防性治療］。對于產前臥床時間N7d，而且孕前BMI>25kg/m2的婦女，

在產前、產后均應采取LMWH預防性治療措施；而對于產前臥床時間之7d，但是孕前

BM工過低，并且合并其他增加VTE風險的疾病,如活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細胞

病、心臟疾病等的患者，可考慮在產前、產后對其采取LMWH預防性治療措施。

對于采取ART受孕的患者，若無其他VTE相關臨床危險因素，則在產前不常規(guī)采

取LMWH預防性治療措施預防VTE;若合并其他VTE相關臨床危險因素，則對于V

TE的預防，同外頒布的各項指南卻建議不完全一致，見表3。臨床工作中如何管理這些

具有VTE高危因素的患者，仍需結合患者的特點進一步研究。

3.4對剖宮產術分娩后患者的靜脈血栓栓塞預防對于剖宮產術分娩后產婦的管理，SO

GC、RCOG及ACCP制定的妊娠期VTE預防及診治指南達成共識，均建議在剖宮

產術分娩后