從系統(tǒng)到整體：重要臟器損傷的臨床評(píng)估與預(yù)后評(píng)價(jià)

從系統(tǒng)到整體：重要臟器損傷的臨床評(píng)估與預(yù)后評(píng)價(jià)-

-

基于臨床藥師視角的評(píng)估·

分系統(tǒng)概述—執(zhí)業(yè)藥師需關(guān)注的臟器功能評(píng)估·

MODS

與MODS

中各臟器功能不全·臟器功能受損和衰竭嚴(yán)重程度界定(我國(guó)“廬山會(huì)議”標(biāo)準(zhǔn))·從系統(tǒng)到整體一綜合評(píng)分，預(yù)后評(píng)價(jià)目

錄PART

01分系統(tǒng)概述—執(zhí)業(yè)藥師需關(guān)注的臟器功能評(píng)估肺

腎肝凝血

腦胃腸肺臟功能/損傷程度的判定氧合

肺功能癥狀

影像肺臨床評(píng)估·

呼吸頻率·PO?·

SPO2/Sa02·

氧合指數(shù)：氧分壓/吸入氧濃度·

肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差

AaDO2·

活動(dòng)耐力肺泡外毛細(xì)血管·

氣體彌散能力：氧到血紅蛋白需經(jīng)過5個(gè)屏障；當(dāng)間質(zhì)性肺炎、

肺水腫時(shí)氧彌散障礙；而二氧化碳比氧氣彌散容易40倍，故

單純彌散散障礙對(duì)二氧化碳分壓沒影響?！?/p>

空氣、肺泡、動(dòng)脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較

(mmHg)空氣

肺泡

動(dòng)脈血

混合靜脈血反應(yīng)氧合的重要指標(biāo)科肺動(dòng)脈

肺泡

肺靜脈→表示CO?

擴(kuò)散一

→表示O?

擴(kuò)散CO2

QPCO?0.340s

0:cO?<404093150102PO?46發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因

素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200

mmHg<PaO?/FiO?

≤300

mmHg

with

PEEP或CPAP≥5cmH?0中度100

mmHg<PaO?/FiO?

≤200

mmHg

with

PEEP≥5cmH?O重度PaO?/FiO?

≤100

mmHg

with

PEEP≥10cmH?O氧合指數(shù)作為臟器評(píng)估的重要指標(biāo)柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS*工具性日常生活活動(dòng)指做飯、購(gòu)買雜物或衣服、使用電話、理財(cái)?shù)取?日常生活自理活動(dòng)實(shí)例包括沐浴、穿衣、吃飯、上廁所、服藥等活動(dòng)，即非臥床患者能夠從事的活動(dòng)。1級(jí)：密切監(jiān)測(cè)癥狀體征和血液學(xué)檢查，一旦惡化，按2級(jí)-4級(jí)治療；2級(jí)：起始潑尼松龍0.5mg/kg/d-1.0mg/kg/d或等效藥物，持續(xù)2周-4周癥狀體征恢復(fù)后緩慢減量，總療程至少6周)3級(jí)：起始潑尼松龍1.0mg/kg/d-2.0mg/kg/d或等效藥物，持續(xù)2周-4周癥狀體征恢復(fù)后緩慢減量，

總療程至少8周4級(jí)：甲潑尼龍500mg/d-1000mg/d沖擊治療，3天后潑尼松龍1mg/kg/d-2mg/kg/d,持續(xù)2周-4周癥狀體征恢復(fù)后緩慢減量，總療程至少8周-10周分級(jí)癥狀活動(dòng)能力影像學(xué)改變治療干預(yù)1無癥狀；僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)正常<25%無需干預(yù)2有癥狀工具性日常生活活動(dòng)受限25%-50%需要藥物治療3癥狀嚴(yán)重個(gè)人日常生活自理活動(dòng)*受限51%-75%需氧療45危及生命的呼吸功能衰竭

死亡臥床>75%緊急搶教(如氣管插管或氣管切開)藥物相關(guān)間質(zhì)性肺炎分級(jí)：癥狀+活動(dòng)能力+影像ILD

的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)處理路徑·密切監(jiān)測(cè)病情·如果惡化按2級(jí)或3級(jí)-4級(jí)治療惡

化·

停用EGFR-TKI·起始潑尼松龍05mg/kg/d-1.0mg/kg/d·胸部CT±支氣管鏡和BAL·可考慮氧療2-3天后未緩解·

停用EGFR-TKI·起始潑尼松龍10mg/kg/d-2.0mg/kg/d·胸部CT±支氣管鏡和BAL·可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療·氧療士機(jī)械輔助通氣:2-3天后未緩解·

停用EGFR-TKI·

甲潑尼龍500mg/d-1,000mg/d

沖擊治療，

3天后潑尼松龍1mg/kg/d-2mgkg/d·胸片·如能耐受或有條件：胸部CT±

支氣管鏡土

BAL·可考慮經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗感染治療·持續(xù)氧療+機(jī)械輔助通氣糖皮質(zhì)激素治療療程·

2級(jí)：根據(jù)癥狀至少6周·3/4級(jí)：根據(jù)癥狀和影像學(xué)改變，至少8周評(píng)估和檢查·排除細(xì)菌、病毒、機(jī)會(huì)性或特殊病原體感染·排除腫瘤進(jìn)展·

血常規(guī)、

CRP、PCT

等·痰標(biāo)本微生物學(xué)檢查·門診：每日監(jiān)測(cè)癥狀體征·基線檢查同上，并至少每周復(fù)查·動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ?含彌散)·住院：每日監(jiān)測(cè)癥狀體征·基線檢查同上，并至少每周復(fù)查·動(dòng)脈血?dú)夥治?按需)·肺功能(含彌散)

(如能耐受)·心臟彩超·RICU:

每日監(jiān)測(cè)癥狀體征·基線檢查同上，并至少每2天-3天復(fù)查·動(dòng)脈血?dú)夥治?按需)·心臟彩超EGFR-TKI相關(guān)性

ILD分級(jí)1級(jí)·

無癥狀·

僅影像學(xué)改變(<25%)2級(jí)·有癥狀，工具性活動(dòng)受限·影像學(xué)改變25%-50%3級(jí)·癥狀顯著,自理活動(dòng)受限·影像學(xué)改變50%-75%4級(jí)·癥狀嚴(yán)重，危及生命·影像學(xué)改變>75%EGFR

靶向治療后

激素沖擊以及序貫治療后Mol

clinOncol.2016;5(4):488-490影像評(píng)估Fig.4Right

lower

lobe

tumorshowed

slightregression.but

an

adjacent

metuastatic

lesion

(white

arrow)and

keft

lymphangitic

spreadingtumorwasnotedLeftlungzonesground-glassopucity

disappearedafterdiscontinuinguseof

gefitinibFig.3

Maintumorsized3cmoverrightowerlobenearright

pulmonaryhilum(whitearronw)withpleuraleffusion.Leftlungzones

diffuseground-glass

opacity

(black

arrows)Fig.1

Before

receivinggefitinibtreatmentEGFR

靶向治療前Fig.2

ChestX-rayrevealedbilateralincreasedground-glassopacity

predominantly

over

len

upper

lung

zone

compared

to

chest

X-ray

taken

as

bascline

s

days

ago不良反應(yīng)器官發(fā)

生

率

(

%

)診斷肺1-17咳嗽和(或)呼吸困難，在高分辨肺CT掃描上可見局限

性或彌漫性浸潤(rùn)，提示間質(zhì)性肺炎；一氧化碳彌散功能比用藥前降低>15%肝臟15-30<3谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高到正常2倍肝炎、肝硬化甲狀腺6<3甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進(jìn)皮膚<1025-75呈藍(lán)色改變光敏感神經(jīng)3-30共濟(jì)失調(diào)性，感覺異常，末梢多發(fā)性神經(jīng)炎，睡眠障礙，

記憶力下降，震顫眼睛<5≤2>90光暈，特別是晚上視神經(jīng)病或視神經(jīng)炎畏光，視覺模糊，角膜顆粒沉著心臟5<1心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯致心律失常胺碘酮不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)肺毒性：主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難等，最嚴(yán)重的是肺間質(zhì)纖維化，發(fā)生

率為1%～4%,可嚴(yán)重影響肺功能，甚至致死，但停藥后也可自行消散。肺功能—彌散功能肺

腎肝凝血

腦胃腸腎功能評(píng)估濾過腎小管和集合管原尿

重吸收

分泌腎小管周圍毛細(xì)血管尿生成的基本過程示意圖血液腎小球終尿藥物性腎損害發(fā)病機(jī)制藥物血流動(dòng)力

學(xué)影響腎損害梗阻性

病變直接腎

毒性免疫炎

癥反應(yīng)代謝

紊亂類型代表藥物

臨床表現(xiàn)病理表現(xiàn)急性腎小管損傷/

壞死氨基糖甙類抗生素、頭孢霉素(一代頭孢為主)、萬古霉素、二性霉素B、造影ARF,多為非少尿型

劑、順鉑、磺胺類等腎小管腫脹、空泡變性、腎小管上皮

細(xì)胞脫落、嚴(yán)重者可致腎小管上皮細(xì)

胞壞死急性間質(zhì)性腎炎半合成青霉素、頭孢霉素、非甾體類抗

炎藥、環(huán)孢素、利福平、萬古霉素、磺

胺類等。用藥后兩周發(fā)生用藥后2-60日內(nèi)發(fā)生

臨床表現(xiàn)為急性過敏

性間質(zhì)性腎炎綜合征腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性細(xì)胞、

淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)，也可有漿細(xì)胞

和嗜堿性細(xì)胞浸潤(rùn)。病程后期腎間質(zhì)

出現(xiàn)纖維化。腎小球和血管無異常病

理學(xué)改變。IF為陰性，有時(shí)可見IgG、C3沿腎小

管基底膜呈線樣沉積。慢性間質(zhì)性腎炎非甾體類抗炎藥、順鉑、鋰、汞、環(huán)孢

素、雷帕霉素、他克莫司、硝基化合物

及中藥木通、馬兜鈴、防已、厚樸等。

鎮(zhèn)痛劑為最常見。缺乏特異性，可表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭或腎乳頭壞死。多灶性或彌漫性腎間質(zhì)纖維化為本病

特征，病變區(qū)域腎小管及腎小球常呈繼發(fā)性損害：腎小管萎縮，基底膜增厚，腎間質(zhì)灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，

腎小球缺血性皺縮及硬化，嚴(yán)重者可致局灶或完全腎小球硬化。免疫熒光檢查一般陰性，電鏡檢查也

無特殊發(fā)現(xiàn)。腎小球疾?、俜晴摅w類抗炎藥等微小病變腎?、诮稹⒐苿┖颓嗝拱返燃毙阅I炎綜合征或腎病綜合

征，蛋白尿、血尿、血壓升高及水腫，少數(shù)病例呈腎病膜性腎?、酆Ｂ逡?、帕米膦酸鈉等綜合征表現(xiàn)。局灶節(jié)段腎小球硬化④青霉胺、利福平等

急進(jìn)性腎小腎炎新月體腎炎梗阻性ARF阿昔洛韋、磺胺類、甲氨喋呤、ARF:突然無尿及迅速血尿二甲麥角新鹼等

素氮升高藥物結(jié)晶阻塞腎小管或集合管引起腎內(nèi)梗

阻，可在腎小管內(nèi)見到藥物結(jié)晶腎小管功能損害四環(huán)素、環(huán)孢素、他克莫司、利尿劑、鏈脲霉素等電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，如

低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉

血癥、低鎂血癥、腎小管性

酸中毒等血容量嚴(yán)重不

足或腎血管收

縮非甾體類抗炎藥、利尿劑、環(huán)

孢素、造影劑等，腎前性ARF類型

代表藥物

臨床表現(xiàn)

病理表現(xiàn)微血管病變和溶血性貧血，酷似氟脲嘧啶、絲裂霉素溶血性尿毒癥綜合征。丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌

呤醇、二甲胺四環(huán)素、青霉胺、系統(tǒng)性血管炎，致壞死性腎小球腎炎和ARF苯妥英、異維甲酸和甲氨喋呤等。有效腎小球?yàn)V過壓下降，腎局部

缺血、急性小管壞死，腎前性ACEI

ARF。合用利尿藥物或過度限制鈉鹽伴

低鈉血癥、血容量不足者易發(fā)類型

代表藥物

臨床表現(xiàn)

病理表現(xiàn)*多種類型腎損害交叉、混合存在腎小動(dòng)脈和毛細(xì)血管玻璃樣變性血壓增高和腎功能損傷腎血管病變環(huán)孢素A腎小管或(和)腎間質(zhì)疾病急性藥物腎損害腎毒作用直接腎毒作用(如腎毒性藥物導(dǎo)致急性腎小管壞死)間接腎毒作用(如某些藥物毒性導(dǎo)致肌溶解或溶血損傷腎小管)

過敏反應(yīng)直接損傷腎臟(如藥物過敏導(dǎo)致急性過敏性間質(zhì)性腎炎)間接損傷腎臟(如藥物過敏導(dǎo)致休克或溶血損傷腎小管)

血液動(dòng)力血改變(如NSIDA、ACEI

所致腎損害)腎內(nèi)梗阻藥物或其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致梗阻(如磺胺結(jié)晶堵塞腎小管)藥物體內(nèi)作用產(chǎn)物導(dǎo)致梗阻(如化療藥致細(xì)胞壞死，生成大量

尿酸堵塞腎小管)慢性藥物腎損害腎小球成(和)腎血管疾病腎小球疾病(如青霉胺所致膜性腎病)腎血管疾病微血管病(如絲裂霉素所致血栓性微血管病)小血管炎(如丙基硫氧嘧啶所致AN

CA

相關(guān)性小血管炎)·可無臨床表現(xiàn)·少尿，無尿

·水

腫·胃腸道癥狀·……臨床評(píng)估臨床藥學(xué)需關(guān)注的腎功能相關(guān)評(píng)估工具肌酐清除率

·

CrCl=(140-

年齡【y】)x

體重【kg】(x0.85

女性)·

電解質(zhì)，酸堿平衡血清肌酐水平【mmol/L】·

CrCl=(140-

年齡【y】)x

體重【kg】x1.23(x0.85

女性)·AKI診斷CKD

診斷標(biāo)準(zhǔn)72x

血清肌酐水平【mg/dL】·AKI

(急性腎損傷)的定義：1

.48小時(shí)內(nèi)Scr升高>26

.5μmol/L(0.3mg/dl);肌酐標(biāo)準(zhǔn)2

.

7

天

內(nèi)Scr

升高>基線1

.5倍；3.尿量<0.5

ml/(kg·h),且持續(xù)6小時(shí)以上。尿量標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟病

(CKD)

的分期分期描述GFR[ml/(min

·1.73m2)]1腎損傷(蛋白尿、鏡下血尿),GFR正?；蛟黾印?02腎損傷(蛋白尿、鏡下血尿),GFR輕度降低60～893腎功能不全，GFR中度降低30～594慢性腎衰竭，GFR嚴(yán)重降低15～295CRF、ESRD(終末期腎病)<15或透析·

慢性腎臟病

(CKD)

是指腎臟損害和(或)GFR下降<60ml/(min·1.73m2),持續(xù)3個(gè)月以上。靜脈應(yīng)用伏立康唑致急性腎損傷及腎小管性酸中毒周曉明

陳

愉

馮學(xué)

威

趙

立摘要

1

例

80歲男性患者因術(shù)后感染給予亞胺培南西司他汀鈉、萬古霉素、卡泊芬凈、米卡芬凈及美羅培南，效果不佳，后治

療改為聯(lián)用美羅培南1

.0g,1次/8h靜脈滴注及伏立康唑200mg(首日劑量400mg,1

次/12h),1次/12

h靜脈滴注。第5~

9天，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清肌酐(SCr)154～208μmol/L,尿素氮(BUN)24.3~35.9mmol/L,血清胱抑素C4.54~5.44mg/L;

血pH

值7.18~7.34,氯離子122~130

mmol/L,

鉀離子3.4～4.1mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽波動(dòng)于12～15

mmol/L,

實(shí)際碳酸氫鹽

13～14

mmol/L,陰離子間隙13～14mmol/L

。尿分析示紅細(xì)胞3.8～4.8個(gè)/HP,蛋白±,pH

值保持在5.5。診斷為腎小管性

酸中毒、急性腎損傷。第9天，伏立康唑用法改為每晨靜脈滴注200mg,每晚鼻飼給藥200mg。調(diào)整用法后第3天患者出現(xiàn)

高氯性酸中毒、低鉀血癥，第11天停用伏立康唑，美羅培南繼續(xù)應(yīng)用。停藥2d

后，患者血清SCr

及

BUN水平升至最高，分別

達(dá)282μmol/L

及49.4

mmol/L,

隨后逐漸降低，分別于停藥后第25天和停藥后34天降至正常，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)于停藥后第

25天基本恢復(fù)正常。關(guān)鍵詞

腎小管酸中毒；腎功能不全，急性；伏立康唑中圖分類號(hào)：

R978.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

B

文章編號(hào)：

1008-5734(2012)4-0247-03藥物不良反應(yīng)雜志2012年8月第14卷第4期ADRJ,August2012,Vol14.No.4

·247·肺

腎肝凝血

腦胃腸肝功能評(píng)估代謝膽汁形成和分泌造血凝血免疫防御解毒代償和再生儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)

循環(huán)血量臨床評(píng)估·

消化功能障礙，致食欲減退、肝功能異常、厭油、惡心、嘔吐等·

肝細(xì)胞損害，致血清轉(zhuǎn)氨酶等酶類增高，而膽堿脂酶降低，可致

乏力、易倦、嗜睡等·

膽紅素代謝異常，可致黃疸·

凝血功能異常：出血點(diǎn)·

肝性腦病·

腹水/水腫Immunoallergic

hepatitisAutoimmune

hepatitis-likeAcute

hepatic

necrosisAcute

viral

hepatitis-likeALFCholestatichepatitisBland

cholestasisAcutefatty

liverwith

lactic

acidosisNonalcoholic

fattyliverSinusoidalobstruction

syndromeChronichepatitisNodular

regenerationVanishing

bile

duct

syndromeCirmosis HEPATOLOGY,Vol.52,No.2,2010·

基于詳細(xì)病史、血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等合理應(yīng)用

的排除性診斷，是目前DILI診斷的基本策略DILI臨床表現(xiàn)缺乏特異性：涉及幾乎所有肝損傷類型臨床藥學(xué)需關(guān)注的肝功能相關(guān)評(píng)估工具·ALT/ALP/R

值·藥物相關(guān)肝損傷(DILI)嚴(yán)重程度分級(jí)·Child-Pugh改良分級(jí)·抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)

(WHO

標(biāo)準(zhǔn))·

肝細(xì)胞損傷型ALT>3N

或R值>=5·

膽汁淤積型ALP>2N或R值<2·

混合型R值=2-5·

肝血管損傷型不同藥物可引起相同類型的肝損

傷，同種藥物在不同個(gè)體中也可

能引起不同類型的肝損傷。基于受損靶細(xì)胞分型的藥物相關(guān)肝細(xì)胞損傷ALT

最高實(shí)測(cè)值(首次)/正常上限ALP最高實(shí)測(cè)值(首次)/正常上限R值=藥物相關(guān)肝損傷(DILI)

嚴(yán)重程度分級(jí)·

0級(jí)：

無肝損傷患者對(duì)暴露藥物可耐受，無肝毒性反應(yīng)?！?/p>

1級(jí)：輕度肝損傷

血清ALT

和/或ALP

呈可恢復(fù)性升高，TBil<2.5ULN(2.5mg/dL

或42.75μmol/L),且INR<1.5。多數(shù)患者可適應(yīng)?？捎谢驘o乏力、

虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀?！?/p>

2級(jí)：

中度肝損傷

血清ALT和/或ALP升

高

，TBil≥2.5ULN,或雖無TBil升高

但I(xiàn)NR≥1.5。上述癥狀可有加重?！?/p>

3級(jí)：重度肝損傷

血清ALT

和/或ALP

升

高

，TBil≥5ULN(5

mg/dL),伴或

不伴INR≥1.5。患者癥狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時(shí)間延長(zhǎng)?！?/p>

4級(jí)：

急性肝衰竭

血清ALT和/或ALP升

高

，TBil≥10ULN(10mg/dL)

或每

日上升≥1.0mg/dL,INR≥2.0或PTA<40%,可同時(shí)出現(xiàn)腹水或肝性腦病或

與DILI相關(guān)的其他器官功能衰竭?！?/p>

5級(jí)：致命因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。血

清ALT

、ALP

及

TBil

等指標(biāo)升高和/或

腹水、靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)詳細(xì)采集性別、年齡●用藥史：種類、劑量、療程、起止日期、以往肝毒性信息、再用藥反應(yīng)

既往病史、飲酒史、疫區(qū)旅游史●癥狀特點(diǎn)、體檢所見●實(shí)驗(yàn)室檢查，B

超、CT及MRI等輔助檢查結(jié)果鑒別診斷●病毒性肝?。篐AV.HEV、HBV、HCV、CMV.EBV感染等●

酒精性肝?。猴嬀屏俊㈩l率、年數(shù)，AST/ALT比值、GGT

等●

非酒精性脂肪性肝?。築MI、腹部B

超、血脂測(cè)定等●

自身免疫性肝?。?/p>

ANA、AMA,SMA、y-球蛋白、IgG4

等●

膽汁淤積性疾病：

腹部超聲、CT、MRI、MRCP、ERCP

等●遺傳代謝性肝?。?/p>

血漿銅藍(lán)蛋白、a1-抗胰蛋白酶等·

感染：

肝臟局部感染、全身性感染(膿毒癥)等·血流動(dòng)力學(xué)異常：心功能不全、低血壓、體克●

血管閉塞性疾?。焊鞣N非藥物性因素引起的血栓或靜脈炎，腫縮等靜脈外

病變的壓迫或侵襲等RUCAM評(píng)

分必要時(shí)肝活檢藥

物

性

肝

損

傷

?Sos

vOD?PH?BCS?IPH?NRH?R=2膽汁淤積型

肝血管損傷型藥物相關(guān)肝損傷(DILI)

評(píng)估流程圖BCS:巴德-基亞里綜合征：IPH:特發(fā)性門靜脈高壓癥：NRH:結(jié)節(jié)性再生性增生；PH:紫癜性肝?。籗OSVOD:

肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病。*R=(ALT實(shí)測(cè)值ULN)/(ALP實(shí)測(cè)值/ULN)。R≥=5肝細(xì)胞損傷型計(jì)

算R

值*2<R<5混合型·

若一種藥物在臨床Ⅲ期試驗(yàn)中有患者出現(xiàn)血清

ALT或

AST>3ULN

和

TBil>2ULN

的肝細(xì)胞性

黃疸，則約10%可發(fā)展為ALF。何時(shí)可以停藥?FDA關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)中因肝損傷而需要立即停藥的建議標(biāo)準(zhǔn)可供參考：1.ALT

或AST>8ULM;2.ALT

或AST>5ULN,

持續(xù)2周3.ALT

或AST>3ULN,

且TBiL>2ULN或INR>1.5;4.ALT

或AST>3ULN,

伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹、

和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多>5%。若滿足以上的情形者一、無論原發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)如何，均應(yīng)考慮停藥。若未達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，而傷肝藥物對(duì)原發(fā)病的治療又極其重要，可考慮減量使用?！?/p>

用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)自身的肝功能：應(yīng)于用藥后的第一個(gè)月內(nèi)每?jī)芍茏鲆淮胃文I功能檢測(cè)，

第二個(gè)月及以后則可以每個(gè)月做一次肝腎功能的檢測(cè)?！?/p>

出現(xiàn)左肋骨下緣或則肝區(qū)不適時(shí)，或發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)皮膚黃染等癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。同時(shí)也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用一些保肝藥、糖皮質(zhì)激素等等。醋酸卡泊芬凈：肝功能不全患者對(duì)輕度肝功能不全(Child-Pugh

評(píng)分5至6分)的成年患者無需調(diào)整劑量。但對(duì)中度肝功能不全(Child-Pugh

評(píng)分為7至9分)的成

年患者，推薦在給予首次70mg

負(fù)荷劑量之后，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)將本品的治療劑量調(diào)整為35mg

每日一次[參見“藥

代動(dòng)力學(xué)”]。目前沒有在嚴(yán)重肝功能不全

(Child-Pugh

評(píng)分>9分)的成年患者和肝

功能不同程度受損的兒童患者中的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

指標(biāo)肝性腦病腹水血清總膽紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)凝血酶原時(shí)間PT延長(zhǎng)(秒)Child-Pugh改良分級(jí)A級(jí)為5～6分；

B級(jí)為7～9分；

C級(jí)為10～15分21～2期輕34.2～51.328～344～633～4期中重度>51.3<28>61無無<34.2≥35<4毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)(度)0IIIIIV膽紅素≤1.25×ULN1.26～2.50×ULN2.6～5.0×ULN5.1～10.0×ULN>10×ULN谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤1.25×ULN1.26～2.50×ULN

2.6～5.0×ULN

5.1～10.0×ULN>10×ULN堿性磷酸酶≤1.25×ULN1.26～2.50×ULN2.6～5.0×ULN5.1～10.0×ULN>10×ULN抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)

(WHO

標(biāo)準(zhǔn))肺

腎肝凝血

腦胃腸心功能評(píng)估o急

性o

慢

性O(shè)

遲發(fā)性●

時(shí)間：發(fā)生在給藥后

的幾小時(shí)或幾天內(nèi)；●表現(xiàn)：心內(nèi)傳導(dǎo)紊亂

和心律失常，極少數(shù)

表現(xiàn)心包炎和急性左

心室衰竭?！?/p>

時(shí)間：發(fā)生在化療的1年內(nèi)；●

表現(xiàn)：為左心室功能障

礙，最終導(dǎo)致心衰?！?/p>

時(shí)間：發(fā)生在化療后數(shù)

年；●

表現(xiàn)：心室功能不全、

心衰、心肌病、心律失

常等。心臟毒性分類臨床評(píng)估·

心率·

心律·

心功能·

心臟結(jié)構(gòu)·

心臟供血·

日常生活能力抗腫瘤藥物藥物心臟毒性以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：(

1)LVEF

降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運(yùn)動(dòng)明顯降低；(2)CHF

相關(guān)的癥狀；(3)CHF

相關(guān)的體征，如第3心音奔馬律、心動(dòng)過速，或兩者都有；(4)LVEF

較基線降低至少5%至絕對(duì)值<55%,伴隨CHF的癥狀或體征；

或LVEF

降低至少10%至絕對(duì)值<55%,未伴有癥狀或體征。不包含化療/靶向藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷。常見的可引起心臟毒性的抗腫瘤藥物>細(xì)胞毒化療藥物：蒽環(huán)類、紫杉類以及氟尿嘧啶類等。>

分子靶向藥物：如曲妥珠單抗和貝伐珠單抗等。>

聯(lián)合化療，或化療加靶向治療可以增強(qiáng)抗腫瘤療效，但是往往也會(huì)加重心臟毒性。心臟毒性分級(jí)的評(píng)定美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)

(NYHA)

關(guān)于心臟狀態(tài)的分類評(píng)估不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(CTC

AE4.0)JClinOncol1996;14:3112-3120.Annals

of

Oncology2006;17:614-622.NYHA

心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)

(NYHA)

將心功能分為四級(jí)：·

I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過度的乏力、呼吸困難或心悸。

即心功能代償期。·

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心

悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱

I

度或輕度心衰。·

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度或中度心衰?！?/p>

IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，

任何體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。心臟疾病Grade(分級(jí))不良事件12345急性冠脈綜合征定義：心肌急性缺血的體征和癥狀繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈疾病，臨床有癥狀，進(jìn)行性心絞痛；

心臟酶學(xué)指標(biāo)正常：血液

動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定表現(xiàn)涵蓋了由不穩(wěn)定心絞痛到心有癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛

伴/或急性心肌梗塞，心臟

酶學(xué)指標(biāo)異常，血液動(dòng)力

學(xué)穩(wěn)定肌梗塞一系列心臟疾病范圍。有癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛

伴/或急性心肌梗塞，心臟

酶學(xué)異常，血液動(dòng)力學(xué)不

穩(wěn)定死亡主動(dòng)脈瓣疾病定義：主動(dòng)脈瓣膜功能或者瓣無癥狀的瓣膜增厚，伴或

不伴有輕度瓣膜返流或狹

窄(影像學(xué)觀察)膜結(jié)構(gòu)缺陷。無癥狀：中度的瓣膜返流

或狹窄(影像學(xué)觀察)有癥狀：重度瓣膜返流或

狹窄(影像學(xué)觀察):需要治療危及生命；需要緊急治療

(例如：瓣膜置換，瓣膜成

形術(shù))死亡心臟停搏定義：無心電活動(dòng)的節(jié)律異常周期性心臟停搏：非緊急

醫(yī)療處理為特征的心臟疾病。典型癥狀：伴有心臟泵血功能停止。一危及生命；需要緊急治療死亡房顫定義：多個(gè)興奮折返的存在，無癥狀，不需治療產(chǎn)生的以不規(guī)則P波為特點(diǎn)的心律非緊急的醫(yī)療處理失常，伴有不規(guī)則心室舒縮反應(yīng)有癥狀，藥物不能完全控

制，或需要儀器(例如，起

搏器),或者消融控制。異常沖動(dòng)形成于心室以上傳導(dǎo)危及生命；需要緊急治療系統(tǒng)。死亡心臟不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(CTC

AE4.0)I

型無冠狀動(dòng)脈病變，多見冠狀動(dòng)脈Ⅱ型合并冠狀動(dòng)脈病變，既往有冠狀

動(dòng)脈粥樣硬化病史，有或沒有支架植入病史，急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈Ⅲ型支架內(nèi)再狹窄，患者既往有冠狀

動(dòng)脈支架植入史，過敏反應(yīng)引起支架內(nèi)急性血栓形成圖1

心臟冠狀動(dòng)脈CT可見左主干直徑約為(3.8±0.5)mm,的降支無血流，回旋支血流心肌梗死溶栓治療(TMI)1-2

級(jí)，考慮痙攣所致過敏相關(guān)的ST

段抬高性急性冠脈綜合征AllergicAcuteCoronarySyndrome—KounisSyndrome圖2患者生命體征穩(wěn)定后造影圖像，左主干直徑明顯增粗，為(4.5±0.6)

mm圖3~5

分別顯示前降支，回旋支、右冠狀動(dòng)脈均無明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)Kounis綜合征一例

J].

中華內(nèi)科雜志，2021,60(7):671-673.肺

腎肝凝血

神經(jīng)胃腸血液和凝血功能評(píng)估出

血

血

栓抗生素相關(guān)凝血功能障礙--頭孢菌素與低凝血酶原血癥凝血酶原比率數(shù)據(jù)毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)(度)0IIIIIIV血

紅

蛋

白(

g

/

L

)≥11095～10980～9465～79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03.0～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)

≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點(diǎn)

輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)

(WHO

標(biāo)準(zhǔn))·

第一類指各種原因引起的血小板減少癥。血小板減少、凝血功能正常，血涂片存在破碎紅細(xì)胞·

第二類通常見于血栓性微血管病，比如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒綜合征血小板正常，存在凝血障礙血小板減少，存在凝血障礙血小板減少、凝血功能正常，血涂片沒有破碎紅細(xì)胞推薦采用四分類法診斷急性出血性凝血功能障礙·

第四類指引起凝血因子生成減少或者抑制凝血因子的疾病，比如肝衰竭、口服抗凝藥·

第三類指造成凝血因子大量消耗的疾病，比如

DIC。項(xiàng)目分值ISTH顯性DIC評(píng)膿毒癥相關(guān)凝血功分

能障礙(SIC)評(píng)分血小板數(shù)量(×10?L)FDP/D-DimerPT延長(zhǎng)(或INR)纖維蛋白原(g/mL)

SOFA評(píng)分21322<50≥50,<100顯著升高輕度升高P

T

延

長(zhǎng)

≥

6

s3s≤PT延長(zhǎng)<6s<100-<100≥100,<150-(INR>1.4)1.2<INR≤1.4≥21總分≥5分≥4分·DIC

前期(pre

DIC)

指出現(xiàn)某些

DIC的臨床表現(xiàn)和(或)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的

代償狀態(tài)(評(píng)分<5分)。顯性

DIC

指患者已處于失代償期，即臨床典型

DIC

(評(píng)分≥5分)。采用

ISTH

DIC

評(píng)分法診斷

DIC

相關(guān)的凝血功能障礙1--藥物相關(guān)血栓形成·

血小板計(jì)數(shù)以及增長(zhǎng)速度·

D

二聚體·

抗心磷脂抗體·

血栓彈力圖Plateletcount

×

10°/L藥物相關(guān)性深靜脈血栓形成以及肺栓塞Fpun1ComptredtompaytdasoftheabonandchetowienncamntfintrzvnncontanAaeAhoos

bnoy

(c

n1ero

ta

egCeeDrdestoe

osctp

soungor

pstaEDeCTpnin

FEaaiste

po

ongrae

denct.WuCetal.Eltrombopag-related

renal

vein

thromboembolismМебтуТprednisionePrednrscne+Denaznd(P+D)ВлтосзадЕтотоорадRaoanP+D肺

腎肝凝血

神經(jīng)胃腸神經(jīng)系統(tǒng)出

血

血

栓興

奮

抑

制嗜睡

、

昏

迷腦病、譫妄臨床評(píng)估·表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語、幻聽、幻覺、譫妄、思維

混亂、語無倫次、精神恍惚呆滯?！?/p>

嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂，腱反射亢進(jìn)，肌肉震顫，抽搐、癲癇大發(fā)

作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。精神錯(cuò)亂例

數(shù)(

%

)病性發(fā)作例數(shù)(%)非痙攣癲癇例

數(shù)

(

%

)肌陣攣小腦綜合征至毒性發(fā)作中位天數(shù)天數(shù)(范圍)至緩解中位天數(shù)天數(shù)(范圍)數(shù)

(

%

)例

數(shù)

(

%

)青霉素類4015611(15010)1912601011(1-6份11-25)青霉素G普魯卡因231681010)040010101011(1-691(1-21青霉素712919(38010)1771)010)2(1-8)21-8其它107112(14}01012(1411.

(7)2(1-233(1-25頭孢菌素類9(1324(3511315428(41)01013(1-283(1-72頭孢毗肟1(3)10(3016160)11(33040)4(1-282位-72頭孢他啶2(176504(67)6(50)0104(1-254(2-7)其它625B33)3(38)11

(46)00131-73(1-47抗分枝桿菌類30(462(3)010)1.2)4(614(1-36015(1-1B0)異煙肼23147)112)010162)36121(1-360)51-180)其它7(441146]0101010)167(1-1B09102-601喹諾酮類42676江02133)610)232(1-10)31-201環(huán)丙沙星171653(121133)4(15010)2(1-B)4(1-14)氧氟沙星7164)040)010)010)010)2(1-321-20)其它18169)3(12)1(33)218)24B2(1-10)3(1-157大環(huán)內(nèi)酯類3446311.

(2)010)1.2)1(221-10)3(1-30克拉霉素26159101D)010)1(2)1.

(231-10)3(1-30)其它84B011.

(10)010040)0

(002(1-74(1-21)甲硝唑7(24)310i010010)1414819(1-180)13(1-365)磺胺類131681316010010)010)31-162(1-5)復(fù)方新諾明10167213010010)01013(1-1611-5)其它3751425010)00021912-155(4-5)抗生素相關(guān)性腦病臨床表現(xiàn)抗生素相關(guān)性腦病臨床表現(xiàn)·

精神錯(cuò)亂：

被定義為存在妄想或幻覺，在所有患者中的出現(xiàn)率為47%,并且

在磺胺類(68%)、喹諾酮類(67%)、大環(huán)內(nèi)酯類(63%)、和普魯卡因

青霉素(68%)等藥物相關(guān)性腦病中最為常見。但精神錯(cuò)亂在頭孢菌素類(13%)和甲硝唑(24%)相關(guān)性腦病患者中較少見?！?/p>

癇性發(fā)作：

所有患者中的出現(xiàn)率為14%,并以青霉素(作為一種單獨(dú)的抗生

素，38%)和頭孢菌素類(35%)藥物相關(guān)性腦病最常見?！?/p>

各種抗生素相關(guān)性腦病明顯出現(xiàn)的中位數(shù)時(shí)間是在用藥5天之后，但異煙肼和

甲硝唑?qū)儆诶猓鋸拈_始用藥到出現(xiàn)腦病的平均時(shí)間約為3周?！た股叵嚓P(guān)性腦病的發(fā)病時(shí)間具有很大差異，其既可以為首劑效應(yīng)，也可能

在開始治療后數(shù)月才出現(xiàn)。在停用藥物后，大多數(shù)類別抗生素相關(guān)性譫妄的

中位數(shù)消失時(shí)間為5天以內(nèi)，但甲硝唑的這一時(shí)間則為13天。外周感覺神經(jīng)病變·

奧沙利鉑(L-OHP)

的外周感覺神經(jīng)病變?yōu)閯┝肯拗菩?累積劑

量≥800mg/m2),輕者表現(xiàn)為肢端、口周的感覺遲鈍、咽喉

部感覺麻木、舌部感覺異常、手臂疼痛、眼瞼下垂等，重者表現(xiàn)

為共濟(jì)失調(diào)、失語等。·

控制奧沙利鉑的輸注時(shí)間(2～3小時(shí)),在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸

注后數(shù)小時(shí)之內(nèi)避免冷刺激，包括避免：飲食冷物、呼吸較冷的

空氣、接觸冷物(冬天避免接觸金屬類物)、冷水漱口等，注意

患者肢端的保暖，防止低溫痙攣。胃

腸肝凝血

神經(jīng)胃腸肺腎亢

進(jìn)麻

痹腹脹、便秘、腸麻痹惡心、嘔吐、腹瀉臨床分型癥狀全身反應(yīng)輕大便每日3~5次，持續(xù)時(shí)間短無中大便每日10次，大便可出現(xiàn)紅、白

細(xì)胞可有腸道機(jī)會(huì)菌感染(如變形桿菌、

假單胞菌、非傷寒沙門菌等)及其

表現(xiàn)重大便每日10~20次，可有假膜排出腹絞痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高，可嘔

吐，低蛋白血癥、水腫、循環(huán)容量

不足和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重可并發(fā)中

毒性巨結(jié)腸、穿孔甚至死亡分型：輕癥腹瀉，重癥腸炎，假膜性腸炎楊云生閔敏中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011;31(6):478-80抗生素相關(guān)腹瀉臨床表現(xiàn)類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便可伴發(fā)熱、腹痛粘膜正?；蜉p度水

腫，米粒樣隆起停用抗生素后自愈中型(典型)大便每日10余次蛋花便血便

伴發(fā)熱、腹痛中性粒細(xì)胞升高假膜藥物治療，預(yù)后好重型數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便、發(fā)熱、毒血癥并發(fā)癥灰白色假膜呈大片

或管狀預(yù)后差，死亡率20%-30%

復(fù)發(fā)率20%-25%重型并發(fā)癥：劇烈腹痛、腹脹、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)，出現(xiàn)腹膜炎、腹水、腸梗阻、腸穿孔、中毒性腸麻痹、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)。艱難梭菌腸炎臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查(圖1a、b):

乙狀結(jié)腸、直腸見廣泛圓形或橢圓形黏膜淺

隆起，上附大量厚白苔，黏膜病理學(xué)檢為黏膜廣泛的急性活動(dòng)性炎，局

部假膜性炎。糞便艱難梭菌毒素陽性。楊洪彬，方瑩，任曉俠，et

al.兒童艱難梭菌腸炎1例報(bào)告[J].

中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2018,

v.33(08):97-98.抗腫瘤藥物藥物相關(guān)副作用--腹瀉·

腹瀉一般發(fā)生在服用靶向藥的12天左右開始發(fā)生，和皮疹一樣，腹瀉也屬于靶向藥

常見的不良反應(yīng)。大多是輕中度，只有6%的患者為重度?！?/p>

腹瀉按其嚴(yán)重程度也可分為三級(jí)：·

1級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加低于4次·

2級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加4-6次·

3級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加7次以上，失禁，需住院治療，日常活動(dòng)受限。>

處理策略·

對(duì)癥處理，目前推薦的方案為，

一旦發(fā)生腹瀉，應(yīng)立即服用洛哌丁胺，每2小時(shí)一

次，直到腹瀉停止后12小時(shí)?！?/p>

飲食治療，在藥物治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該在日常飲食上加以注意。腹瀉患者應(yīng)該避

免吃那些辛辣、油膩等刺激性的食物，以免加重腹瀉。·

如果處理后仍不能緩解，可以詢問醫(yī)生能否減量或者停藥。需要注意的是，對(duì)于高

齡患者(尤其是80歲以上的老人),出現(xiàn)腹瀉應(yīng)該給予更大的關(guān)注，必要時(shí)可進(jìn)行

全身治療。腸衰竭>

病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)·0分：腸鳴音無減弱，排便正常·

1分：腸鳴音減弱或消失，無自主排便·2分：腸鳴音減弱或消失，口服瀉藥后仍無自主排便

·

3分：腸鳴音減弱或消失，灌腸后仍然無自主排便·4分：腸鳴音減弱或消失，用過各種通便方法后仍然無自主排便PART

02MODS

與其中各臟器功能不全多器官功能障礙綜合征概念的演化·

早期稱為多器官功能衰竭〔MOF〕,是指機(jī)體遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、

休克、大面積燒傷等急性損害24小時(shí)之后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器

官發(fā)生功能障礙以致衰竭。·

用

MODS取代

MSOF或MOF

。其理由：①衰竭是靜態(tài)概念，危及生命，不能反映疾病開展過程；②MODS

指某些器官功能已不能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)；③MODS

強(qiáng)調(diào)臨床過程變化的重要性，隨著病程的開展，既可加重，也可逆轉(zhuǎn)；④MOF

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難界定；⑤MODS

可早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。MOF是MODS的終末期表現(xiàn)。MODS

發(fā)病機(jī)制

誘因SIRS免疫、凝血、微循環(huán)等紊亂MODS腦

衰肝

損心

衰腸

衰凝血ARDS休

克AKI√

復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇√

持續(xù)存在感染病灶√

持續(xù)存在炎癥病灶√

基礎(chǔ)器官功能障礙√

年齡≥55歲應(yīng)用糖√

嗜酒√

大量反復(fù)輸血√

創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥25營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷

外科手術(shù)糖尿病皮質(zhì)激素惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物

高乳酸血癥誘發(fā)MODS

的主要高危因素從系統(tǒng)到整體：

MODS的臟器區(qū)分法>從生理學(xué)角度，危重癥醫(yī)學(xué)通常將機(jī)體分為循環(huán)、呼吸、腎臟

、肝臟、血液、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝、免疫等9個(gè)臟器，

也有

人將內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境分出各列為一個(gè)臟器，為11個(gè)，但多數(shù)人采

用9個(gè)臟器區(qū)分法。在這些臟器功能衰竭的診斷中，代謝和免疫最難定義。代謝衰竭范圍包括內(nèi)分泌功能衰竭，并包括肌肉組織消耗、持續(xù)負(fù)氮平衡，

低血鈉、高尿鈉等。受累臟器順序(一)1)典型順序：無論病因如何，受累臟器順序均相似：1992年Deitch

報(bào)告為：

肺功能不全最早出現(xiàn)，繼之為肝、胃腸

道和腎功能不全，而血液學(xué)改變和心衰常為后期表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系

統(tǒng)表現(xiàn)則可早可晚。1996年Regel

統(tǒng)計(jì)1171例嚴(yán)重創(chuàng)傷病例中首發(fā)衰竭的器官為肺

64

.

1%,肝28

.8%,中樞神經(jīng)系12

.6%。(worldJSurg1996;20:422-9.)受累臟器順序(二)2)事先存在疾患或功能處于邊緣狀態(tài)的臟器常先發(fā)生功能不全：阻塞性黃疸、肝硬化：肝衰→

腎衰→肝腎綜合征。心肌損害：心衰→ARDS

或肝衰

→MODS。3)疾病誘因的影響：長(zhǎng)時(shí)間休克：腎衰→ARDS或肝衰→MODS;腹腔內(nèi)感染：膿毒癥→ARDS→MODS;肺炎：ARDS→膿毒癥

→MODS。受累臟器順序(三)婦產(chǎn)科的羊水栓塞引起損傷的首發(fā)臟器凝血(DIC)和肺(ARDS)。顱腦損傷所導(dǎo)致的MODS,首發(fā)臟器是肺(ARDS)

和胃腸道功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血。創(chuàng)傷后MODS的器官衰竭的順序?yàn)椋涸缙谛菘艘荒I-

ARDS,DIC—循環(huán)/胃腸功能衰竭—肝一腎。呼吸胃腸出凝血腎功能肝功能循環(huán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)系

統(tǒng)

癥狀出現(xiàn)時(shí)間2～3日內(nèi)3～5日內(nèi)3～5日內(nèi)4～5日內(nèi)6～7日內(nèi)7～9日內(nèi)7～9日內(nèi)一般原發(fā)病至MODSMODS

臨床特征1.

從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙有一定的時(shí)間間隔。2.功能障礙的器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官。3.

循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)。4.

持續(xù)性高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。5.

氧利用障礙，使內(nèi)臟器官缺血、缺氧，氧供需矛盾突出。MODS的診斷：

SIRS+器官功能不全·全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷：①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO?

<4.3kPa;④白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細(xì)胞>10%·

器官功能不全1995年Marshall

提出的MODS

計(jì)分系統(tǒng)1995年我國(guó)MODS診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)把器官數(shù)增加為9個(gè)，制定了“廬山會(huì)議”標(biāo)準(zhǔn)01234呼吸系統(tǒng)(Pa02/FIO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(血清肌酐μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝(

血

膽

紅

素

m

g

/

L

)≤2021～6061～120121～240>240心

血

管(

P

A

R

)≤10.010.5～15.015.1～20.020.1～30.0≥30.0血液(血小板*109)>12080～12051～8021～50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評(píng)分)1513～1410～127～9≤6

MODS評(píng)分

(Marshall標(biāo)準(zhǔn))注：PAR

(壓力調(diào)整后心率)=心率[右心房(中心靜脈)壓/平均血壓];

GCS-

如使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，除

非存在內(nèi)在的神經(jīng)障礙證據(jù)，否則應(yīng)作正常計(jì)分。第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況

正常或輕度煩躁

急性病容，煩躁

一般情況差

頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量

依賴休克，心輸出

量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫，

SvO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中

毒呼吸急促，呼吸性

堿中毒，低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎

臟少尿，利尿劑反

應(yīng)差肌酐清除率下降，

輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有

血液透析指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道

胃腸脹氣

不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝

臟正?；蜉p度膽汁

淤積高膽紅素血癥，

PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代

謝高血糖，胰島素

需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，

高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中

毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)

正?；蜉p度異常血小板降低，白細(xì)

胞增多或減少凝血功能異常

不能糾正的凝血障礙MODS

的臨床分期和特征PART03臟器功能受損與衰竭嚴(yán)重程度界定前移MODS

中臟器功能損傷診斷遷移，在功能正常，臟器受損和功能衰竭之間并非涇渭分明，器官功能受損是發(fā)生MODS

的先兆，應(yīng)早期予以重視。我國(guó)MODS

診斷“廬山會(huì)議”標(biāo)準(zhǔn)·

但Marshall

評(píng)分中不包含有胃腸功能障礙評(píng)分，嚴(yán)重的影響了臨床

應(yīng)用。1995年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)會(huì)廬山會(huì)議通過的我國(guó)

MODS

診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)把器官數(shù)增加為9個(gè)，制定了“廬山會(huì)議”標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

由于MODS

是一個(gè)漸進(jìn)損傷的過程，在功能正常、功能不全和功能

衰竭之間并非涇渭分明，而是有一定范圍的重疊，很難劃定一個(gè)明

確的界限。為了著眼早期治療，重視其發(fā)展趨勢(shì)更為重要，只要病人器官功能不斷惡化并超出目前公認(rèn)的正常范圍，即可認(rèn)為發(fā)生了“器官功能不全”。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)廬山會(huì)議重新修訂了MODS病情分

期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：·功能受損期定

為1分

，

·衰竭早期定

為2分

，·

衰竭期定

為3分

?！?/p>

該評(píng)分包含了外周循環(huán)、心臟、肺臟、腎臟、肝臟、胃腸道、凝血、腦

和代謝9個(gè)器官系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)按器官功能損害程度分別計(jì)1～3分(1分代表器官功能受損，2分代表衰竭早期，3分代表衰竭晚期),總分為

0～27分?！?/p>

如≥2器官系統(tǒng)評(píng)分都是1分，可評(píng)定為MODS

若干臟器功能受損期；·

如≥2器官系統(tǒng)評(píng)分都是2分，其余部分是1分，可評(píng)定為MODS若干臟器

衰竭早期伴若干臟器功能受損期；·

如≥2器官系統(tǒng)評(píng)分都是3分，其余部分是2分，部分是1分，可評(píng)定為

MODS

若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期?！?/p>

其中器官功能受損是發(fā)生MODS

的先兆，應(yīng)早期予以重視受累器官診斷依據(jù)評(píng)分外

周循

環(huán)無血容量不足；MAP≈7.98KPa(60mmHg);尿量≈40ml/h;低血壓時(shí)間持續(xù)4小時(shí)以上1無血容量不足；MAP<7.98KPa(60mmHg),>6.65KPa(50mmHg);尿量<40ml/h,>20ml/h;肢體冷或暖，無意識(shí)障礙2無血容量不足；MAP<6.65KPa(50mmHg);尿量<20ml/h;肢體冷或暖，多有意識(shí)恍惚3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分心心動(dòng)過速；體溫升高1℃;心率升高15-20次/分；心肌酶正常1心動(dòng)過速；心肌酶(CKP、GOT、LDH)異常2室性心動(dòng)過速；室顫：II~II、A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上呼吸頻率20-25次/分；吸空氣Pa02

≤9.31KPa(70mmHg),>7.98KPa(60mmHg);

Pa02/FiO2

≥33.9KPa(300mmHg);P(A-a)DO2(Fi021.0)>3.33～6.55KPa(25-

50mmHg)

;X

線胸片正常(具備5項(xiàng)中3項(xiàng)即可)呼吸頻率>28次/分；吸空氣PaO?≤7.92KPa(60mmHg),>6.6KPa(50mmHg);

PacO?<4.65KPa(35mmHg);PaO?/FiO?≤33.9KPa(300mmHg);P(A-

a)DO?(FiO?1.0)>13.3KPa(100mmHg),<26.6KPa(200mmHg);X線胸片示肺泡實(shí)變≤1/2肺野(具備6項(xiàng)中3項(xiàng)即可)呼吸窘迫，呼吸頻率>28次/分；吸空氣PaO?≤6.6KPa(50mmHg);PaCO?<5.98KPa

(45mmHg);PaO?/FiO?≤26.6KPa(200mmHg),P(A-a)DO?(FiO?1.0)>26.6KPa

(200mmHg);X線胸片示肺泡實(shí)變≤1/2肺野(具備6項(xiàng)中3項(xiàng)即可)以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官

診斷依據(jù)

評(píng)分123肺受累器官診斷依據(jù)評(píng)分腎無血容量不足；尿量≈40ml/h;尿Na+、血肌酐正常1無血容量不足；尿量<40ml/h;>20ml/h;利尿劑沖擊后尿量增多；尿Na+20～30mmol/l、血肌酐≈176.8mmol/l(2.0mg/dl)2無血容量不足；無尿或少尿<20ml/h;利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+>40mmol/L、血肌酐>176.8mmol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8mmol/L(2.0mg/dl),尿比重≤1.0123以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分肝臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)>正常值兩倍以上；血清總膽紅素>17.1umol/l(1.0mg/dl),<34.2umol/L(2.0mg/dl)1SGPT>正常值兩倍以上；血清總膽紅素>34.2umol/L(2.0mg/dl)2肝性腦病3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分胃腸道腹部脹氣；腸鳴音減弱1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)中1項(xiàng)即可)3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分凝血功能血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白酶原正常；PT及TT正常1血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白酶原≥2.0～4.0g/l;;PT及TT比

正常值延長(zhǎng)≤3s;優(yōu)球蛋白溶解>2小時(shí)；全身性出血不明顯2血小板計(jì)數(shù)<50×109/1;纖維蛋白酶原<2.0g/L;;PT及TT比正常值

延長(zhǎng)>3s;優(yōu)球蛋白溶解<2小時(shí)；全身性出血表現(xiàn)明顯3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分腦興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令1疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)2對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)3以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上受累器官診斷依據(jù)評(píng)分代謝血糖3.9<mmol/L或>5.6mmol/L;血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;PH<7.35或>7.451血糖3.5<mmol/L或>6.5mmol/L;血Na+<130mmol/l或>

150mmol/L;PH<7.20或>7.502血糖2.5<mmol/L或>7.5mmol/L;血Na+<125mmol/L或>

155mmol/l;PH<7.10或>7.553以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12小時(shí)以上器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭肺低氧血癥需呼吸機(jī)支持至少3-5天進(jìn)行性ARD

S,需PEEP>10cm

H?O和

FiO?

>0.50肝血清膽紅素≥34~50μmol/L,GOT、GPT等≥正

常2倍臨床黃疸，膽紅素≥272~340μmol/L腎少尿≤479ml/24h或肌酐上升≥177~270μmol/L需腎透析腸、胃腹脹，不能耐受口進(jìn)飲食>5天應(yīng)激性潰瘍需輸血，無結(jié)石性膽囊炎血液PT和PTT升高>25%或血小板<(50~80)×109/LDIC中樞神經(jīng)意識(shí)混亂，輕度定向力障礙進(jìn)行性昏迷心血管射血分?jǐn)?shù)降低或毛細(xì)血管滲漏綜合征心血管系統(tǒng)對(duì)正性血管和心肌藥無反應(yīng)各系統(tǒng)功能障礙簡(jiǎn)記PART04從系統(tǒng)到整體一綜合評(píng)分，