工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工或其家屬/用人單位）：姓名/單位名稱：______________________身份證號(hào)碼/組織機(jī)構(gòu)代碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方職工/本人遭受工傷事故，需要接受醫(yī)療服務(wù)，甲方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為乙方提供工傷醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求1.服務(wù)內(nèi)容甲方負(fù)責(zé)為乙方提供因工傷導(dǎo)致的傷病診斷、治療、康復(fù)等一系列醫(yī)療服務(wù)，具體包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)、藥品供應(yīng)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等。服務(wù)范圍應(yīng)涵蓋工傷所涉及的身體損傷部位及相關(guān)并發(fā)癥的診治。2.服務(wù)要求甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國家及地方有關(guān)工傷醫(yī)療的診療規(guī)范、護(hù)理規(guī)范、藥品管理規(guī)定等提供服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。甲方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等，為乙方提供全面、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉工傷醫(yī)療的特點(diǎn)和要求。甲方應(yīng)提供必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，保證設(shè)備的正常運(yùn)行和設(shè)施的完善，以滿足乙方工傷治療的需要。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，向乙方收取工傷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目和用藥，并有權(quán)拒絕乙方提出的不合理醫(yī)療要求。在乙方病情危急或出現(xiàn)其他緊急情況時(shí)，有權(quán)采取必要的急救措施，并及時(shí)通知乙方或其家屬/用人單位。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和要求，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的工傷醫(yī)療服務(wù)。負(fù)責(zé)對(duì)乙方的工傷病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，制定合理的治療方案，并向乙方或其家屬/用人單位說明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。建立乙方工傷醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄乙方的病情變化、治療過程、用藥情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息，并妥善保管。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。配合勞動(dòng)保障行政部門或其他相關(guān)部門對(duì)乙方工傷情況的調(diào)查核實(shí)工作，提供必要的資料和證明。遵守國家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)定，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供工傷醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等情況。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說明。在符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的情況下，有權(quán)享受工傷保險(xiǎn)待遇，包括醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資福利待遇等。有權(quán)選擇符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的治療項(xiàng)目和藥品，但應(yīng)遵循甲方的合理建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的工傷病情及相關(guān)病史，積極配合甲方的診斷、治療和康復(fù)工作。按照甲方的要求支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。在治療期間遵守甲方的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，不得干擾醫(yī)療秩序。未經(jīng)甲方同意，不得擅自轉(zhuǎn)院治療或自行中斷治療。如因特殊原因需要轉(zhuǎn)院或中斷治療，應(yīng)提前告知甲方，并取得甲方的書面同意。三、費(fèi)用支付與結(jié)算1.費(fèi)用范圍乙方因工傷接受甲方醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)規(guī)定屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的部分，由工傷保險(xiǎn)基金支付；屬于乙方應(yīng)承擔(dān)的部分，由乙方自行支付。2.支付方式對(duì)于應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，甲方應(yīng)按照規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。甲方應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)證明材料提交給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并協(xié)助乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。對(duì)于乙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)在出院時(shí)或按照甲方要求的時(shí)間內(nèi)，一次性向甲方支付。乙方可以選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式進(jìn)行支付。3.費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)定期與乙方或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，甲方應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、金額等信息，并加蓋甲方財(cái)務(wù)專用章。乙方或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)費(fèi)用清單進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與甲方溝通解決。四、工傷認(rèn)定與勞動(dòng)能力鑒定協(xié)助1.工傷認(rèn)定協(xié)助甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的傷情符合工傷認(rèn)定條件，應(yīng)及時(shí)提醒乙方或其家屬/用人單位向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并協(xié)助提供相關(guān)證明材料，包括病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。2.勞動(dòng)能力鑒定協(xié)助在乙方工傷病情相對(duì)穩(wěn)定后，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的傷情和治療情況，為乙方出具勞動(dòng)能力鑒定所需的診斷證明、病歷資料等，并配合勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)乙方進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。甲方應(yīng)如實(shí)向勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)提供乙方的工傷病情及治療情況等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體期限]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若甲方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目的，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費(fèi)用，并要求甲方退還多收的費(fèi)用。甲方應(yīng)按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。若甲方違反保密條款，向第三方披露或使用乙方的保密信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用。若乙方違反甲方的規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響正常醫(yī)療服務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)或終止本協(xié)議。若乙方未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院治療或自行中斷治療，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定支付已發(fā)生的全部費(fèi)用，并按照未支付費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如