安寧病房患者協(xié)議書

安寧病房患者協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有嚴重疾病，預(yù)計生存時間有限，且希望在生命的最后階段能夠在舒適、安寧、尊嚴的狀態(tài)下度過，乙方作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，擁有提供安寧病房服務(wù)的資質(zhì)和能力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方入住乙方安寧病房事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在甲方接受安寧病房服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)、責任，確保服務(wù)的順利進行，保障甲方在生命終末期能夠得到妥善的醫(yī)療照護、心理支持及人文關(guān)懷，實現(xiàn)安詳、舒適、有尊嚴的離世。二、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)1.基本醫(yī)療護理乙方為甲方提供基本的醫(yī)療護理服務(wù)，包括但不限于生命體征監(jiān)測、傷口護理、管道護理、協(xié)助翻身、拍背、吸痰等，以維持甲方身體的基本舒適狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.癥狀控制針對甲方可能出現(xiàn)的各種癥狀，如疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、便秘等，乙方醫(yī)護人員運用專業(yè)知識和技能，采取合適的藥物治療、物理治療及心理干預(yù)等措施，進行有效的癥狀控制，減輕甲方的痛苦。3.醫(yī)療建議乙方醫(yī)生根據(jù)甲方的病情及身體狀況，為甲方及其家屬提供合理的醫(yī)療建議，包括治療方案的選擇、預(yù)后評估等，并解答甲方及其家屬關(guān)于醫(yī)療方面的疑問。（二）生活照料服務(wù)1.飲食照料根據(jù)甲方的飲食習慣和身體狀況，乙方安排專業(yè)的護理人員為甲方提供個性化的飲食照料，包括協(xié)助進食、進水，必要時提供鼻飼等特殊飲食支持，確保甲方攝入足夠的營養(yǎng)和水分。2.生活協(xié)助協(xié)助甲方進行日常生活活動，如洗漱、穿衣、如廁等，滿足甲方基本的生活需求，保持甲方身體的清潔和舒適。3.起居陪伴安排護理人員在甲方床邊進行一定時間的起居陪伴，關(guān)注甲方的身體和心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理甲方可能出現(xiàn)的問題，給予甲方情感上的支持和安慰。（三）心理關(guān)懷與舒緩服務(wù)1.心理咨詢乙方配備專業(yè)的心理咨詢師，為甲方及其家屬提供心理咨詢服務(wù)，幫助他們緩解因疾病、死亡等帶來的心理壓力和焦慮情緒，引導(dǎo)他們正確面對疾病和死亡，樹立積極的心態(tài)。2.情感支持醫(yī)護人員和護理人員在日常照護過程中，注重與甲方的情感溝通，給予甲方充分的關(guān)心和尊重，傾聽甲方的心聲，滿足甲方情感上的需求，讓甲方感受到溫暖和關(guān)愛。3.靈性關(guān)懷根據(jù)甲方的宗教信仰和個人意愿，為甲方提供靈性關(guān)懷服務(wù)，如安排宗教人士探訪、提供相關(guān)宗教書籍或資料等，幫助甲方在精神層面獲得慰藉和支持。（四）安寧病房環(huán)境設(shè)施1.病房條件乙方為甲方提供獨立或相對獨立的安寧病房，病房內(nèi)設(shè)施齊全，環(huán)境溫馨、舒適、安靜，配備必要的生活設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備，如病床、桌椅、衣柜、空調(diào)、電視、呼叫系統(tǒng)、吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護儀等，以滿足甲方的生活和醫(yī)療需求。2.家屬陪伴設(shè)施考慮到家屬在甲方治療過程中的重要作用，乙方為家屬提供一定的陪伴設(shè)施和空間，如家屬休息床、飲水機、微波爐等，方便家屬陪伴甲方并滿足家屬的基本生活需求。3.人文關(guān)懷設(shè)施病房內(nèi)布置體現(xiàn)人文關(guān)懷的元素，如擺放鮮花、綠植、照片墻等，營造溫馨、舒適的氛圍，讓甲方在病房中感受到家的溫暖。同時，設(shè)置專門的談心室、活動室等區(qū)域，為甲方及其家屬提供交流、娛樂的空間，豐富他們的精神生活。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的安寧病房服務(wù)，以及選擇服務(wù)的具體內(nèi)容和方式。有權(quán)要求乙方提供符合本協(xié)議約定的醫(yī)療護理、生活照料、心理關(guān)懷等服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督和評價。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知并提供必要的解釋和說明。有權(quán)要求乙方保護其個人隱私，未經(jīng)甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和病情信息。有權(quán)在病房內(nèi)進行適當?shù)幕顒?，如閱讀、聽音樂、與家屬交流等，乙方應(yīng)給予必要的協(xié)助和支持。有權(quán)根據(jù)自己的意愿和經(jīng)濟狀況，選擇支付服務(wù)費用的方式和時間。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史、用藥情況等相關(guān)信息，積極配合乙方的醫(yī)療護理工作，按照醫(yī)囑接受治療和護理。尊重乙方醫(yī)護人員和護理人員的勞動成果，遵守病房的規(guī)章制度，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費用，如因經(jīng)濟困難等原因需要調(diào)整支付方式或時間，應(yīng)及時與乙方協(xié)商溝通。積極配合乙方開展的心理關(guān)懷和舒緩服務(wù)，保持良好的心態(tài)，與醫(yī)護人員和家屬進行有效的溝通和交流。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的醫(yī)療護理方案，并要求甲方及其家屬配合實施。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用，如甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)采取相應(yīng)的催款措施。有權(quán)對甲方及其家屬進行必要的健康教育和指導(dǎo)，提高他們對疾病和安寧療護的認識。在甲方病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，并及時通知甲方家屬。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的安寧病房服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合本協(xié)議約定。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員和護理人員為甲方提供服務(wù)，并定期對服務(wù)人員進行培訓和考核，不斷提高服務(wù)水平。建立健全醫(yī)療護理記錄制度，詳細記錄甲方的病情變化、治療護理過程、用藥情況等信息，確保醫(yī)療護理記錄的真實、準確、完整。加強病房管理，保持病房環(huán)境整潔、舒適、安全，做好醫(yī)療設(shè)備的維護和保養(yǎng)工作，確保設(shè)備正常運行。尊重甲方的意愿和選擇，保護甲方的個人隱私和尊嚴，不得歧視、虐待甲方。定期組織召開醫(yī)患溝通會，向甲方及其家屬通報甲方的病情和治療情況，聽取他們的意見和建議，及時解決存在的問題。積極配合甲方及其家屬辦理出院、轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)。四、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用1.甲方入住乙方安寧病房的服務(wù)費用包括醫(yī)療服務(wù)費、生活照料費、心理關(guān)懷費、病房設(shè)施使用費等，具體費用標準如下：醫(yī)療服務(wù)費：[X]元/天，包含基本醫(yī)療護理、癥狀控制、醫(yī)療建議等服務(wù)費用。生活照料費：[X]元/天，包含飲食照料、生活協(xié)助、起居陪伴等服務(wù)費用。心理關(guān)懷費：[X]元/天，包含心理咨詢、情感支持、靈性關(guān)懷等服務(wù)費用。病房設(shè)施使用費：[X]元/天，包含病房的使用及相關(guān)設(shè)施設(shè)備的配備費用。2.上述服務(wù)費用標準如有調(diào)整，乙方應(yīng)提前[X]天書面通知甲方及其家屬。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在入住安寧病房前，向乙方支付押金[X]元。押金在甲方出院結(jié)算時，如無欠費情況，乙方應(yīng)如數(shù)退還。2.甲方的服務(wù)費用按照[支付周期，如每周、每兩周、每月等]進行結(jié)算。甲方應(yīng)在每個支付周期結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付該周期的服務(wù)費用。3.甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付；銀行轉(zhuǎn)賬，乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________其他雙方認可的支付方式。五、服務(wù)期限1.本協(xié)議的服務(wù)期限自甲方入住乙方安寧病房之日起，至甲方出院、轉(zhuǎn)院或死亡之日止。2.如甲方在服務(wù)期限內(nèi)需要出院或轉(zhuǎn)院，應(yīng)提前[X]天通知乙方，并辦理相關(guān)手續(xù)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實際服務(wù)天數(shù)，按照本協(xié)議約定的費用標準進行結(jié)算。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)暫停提供服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。2.若甲方違反病房規(guī)章制度，干擾正常醫(yī)療秩序，經(jīng)乙方多次勸阻無效的，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，解除服務(wù)關(guān)系，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。3.若甲方故意隱瞞病情、病史等重要信息，導(dǎo)致乙方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合約定標準，乙方應(yīng)及時采取補救措施，并按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。2.若乙方泄露甲方的個人隱私或病情信息，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方安排醫(yī)護人員和護理人員，影響甲方的正常治療和生活照料的，乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金，并采取措施盡快解決問題。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，