工傷理賠收款協(xié)議書

工傷理賠收款協(xié)議書?甲方（收款人）：姓名：__________性別：__________身份證號：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（付款人）：單位名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于乙方職工[職工姓名]于[工傷發(fā)生日期]在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，并經(jīng)[勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[傷殘等級]?，F(xiàn)甲乙雙方就該工傷理賠款項(xiàng)的支付及相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷理賠款項(xiàng)明細(xì)及支付方式1.工傷理賠款項(xiàng)明細(xì)醫(yī)療費(fèi)：經(jīng)核算，乙方已為甲方支付工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計人民幣[X]元。停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，乙方應(yīng)支付甲方停工留薪期工資共計人民幣[X]元。一次性傷殘補(bǔ)助金：按照甲方的傷殘等級及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣[X]元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及甲方的傷殘等級，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于甲方與乙方解除勞動關(guān)系，乙方應(yīng)支付甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元。其他費(fèi)用：包括但不限于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等共計人民幣[X]元。以上各項(xiàng)工傷理賠款項(xiàng)總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述工傷理賠款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________銀行賬號：__________戶名：__________二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付工傷理賠款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方提供與工傷理賠相關(guān)的證明材料及支付憑證。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、有效的工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定結(jié)論等相關(guān)證明材料。配合乙方辦理工傷理賠手續(xù)，提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的工傷理賠款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與工傷理賠相關(guān)的證明材料，并對材料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。在支付工傷理賠款項(xiàng)前，有權(quán)對甲方的工傷情況及理賠金額進(jìn)行審核。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額，及時、足額支付工傷理賠款項(xiàng)。負(fù)責(zé)辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)因辦理手續(xù)產(chǎn)生的費(fèi)用。向甲方提供工傷理賠款項(xiàng)的支付憑證及相關(guān)證明材料。三、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷理賠款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方提供的證明材料存在虛假或隱瞞重要事實(shí)的情況，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的工傷理賠款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。甲方應(yīng)在乙方要求后的[X]個工作日內(nèi)返還相應(yīng)款項(xiàng)，否則每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)返還金額的[X%]向乙方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的全部損失，并賠償對方因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（