急性膽石性胰腺炎病因?qū)W防治方法的研究進(jìn)展2025

急性膽石性胰腺炎病因?qū)W防治方法的研究進(jìn)展2025急性膽石性胰腺炎(acutegallst誘發(fā)的胰腺急性炎癥性疾病，其起病急、并阻，進(jìn)而引起胰管壓力增高和膽汁反流胰管，這一系列病理生理反應(yīng)，從而導(dǎo)致了胰腺組織的炎癥、損輕化、臨床決策難度增加以及再次入院率攀升等特點(diǎn)[1]。盡管對(duì)AGP病理生理機(jī)制的深入研究為我們帶來(lái)了許多啟發(fā)因?qū)W防治方法方面仍面臨挑戰(zhàn)[1,2]。因此，本文從病因?qū)W角度出發(fā)，對(duì)AGP解剖因素的處理、膽石因素的辨析、發(fā)病過(guò)程的阻斷和預(yù)防機(jī)制的配合等方面進(jìn)行綜述，旨在為AGP的臨床防治工作提供一些有益的參膽胰腸結(jié)合部的特殊結(jié)構(gòu)與AGP的發(fā)生密切相關(guān)，膽胰管匯合方式是主胰管梗阻的解剖基礎(chǔ)，而膽胰管共同通道為膽汁[2,3]。對(duì)于膽胰管間沒有共同通道的U型合流者，AGP通常是由結(jié)石遷移或嵌頓引發(fā)主胰管終末段管壁或膽胰管間隔一并被解決。因此，膽胰管U型合流者除行EST外，還應(yīng)考慮置入臨時(shí)對(duì)于膽胰管間存在共同通道的短Y型和V型匯合者，AGP病因的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該是始動(dòng)因素，即膽胰管正常匯合者因結(jié)石侵入而合AGP的起因可能存在始動(dòng)因素和解剖因素的疊加，即結(jié)石和共同通道同時(shí)參與了AGP的發(fā)病[2]。因此，短Y型和V型匯合AGP治療的核心問(wèn)題是移除嵌頓結(jié)石；而Y型匯合AGP應(yīng)在解除結(jié)石嵌頓后完成膽總管與主胰管的分流，盡可能顯露胰管開口。短Y型匯合AGP以結(jié)石阻塞膽胰管交匯處和偏心性嵌入胰管開口居多，移到緩解；而V型匯合AGP更多偏向于結(jié)石壓迫膽胰管間隔使主胰管終末段梗阻，即使外在壓迫得以解除，但膽胰管末段延續(xù)性梗阻，在這種情況下，妥善放置胰管支架可有效預(yù)重癥化。日本學(xué)者報(bào)道了膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張作為臨床表現(xiàn)的"共同通道綜合征",其病理解剖基礎(chǔ)后來(lái)被確認(rèn)為膽胰管高位匯合，即共同通道過(guò)長(zhǎng)的Y型匯合[3,4]。共同通道過(guò)長(zhǎng)是生理狀態(tài)下胰膽反流和病理狀態(tài)下膽胰反流的解剖基膽囊惡變的潛在危險(xiǎn)因素[5,6]。而病理狀態(tài)下膽胰反流是AGP疾病進(jìn)展的根源[1,3]。當(dāng)結(jié)石阻塞在Y型匯合者的共同通道時(shí)，EST既可及高膽道淀粉酶水平的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這類患者可在標(biāo)準(zhǔn)EST中獲益。在主胰管解剖層面，早期僅有個(gè)別研究關(guān)注到主胰管直徑與誘發(fā)AGP之性完全阻塞，另一方面在膽胰管互通狀態(tài)下會(huì)促進(jìn)膽汁反流[7,8]。研究發(fā)現(xiàn)，在十二指腸乳頭嵌頓結(jié)石的患者中，約10%的結(jié)石嵌頓在胰管開的相關(guān)性[9]?；谥饕裙芄Ｗ枋茿GP發(fā)病的病理基礎(chǔ)以及膽汁反流胰管可導(dǎo)致AGP重癥化的論點(diǎn)，當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)乳頭部結(jié)石且存在主胰管擴(kuò)行胰膽管造影(endoscopicretrograde磁共振膽胰管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)是評(píng)估膽胰管匯合方式的常用成像方法，90%以上的病例可通過(guò)胰泌素增強(qiáng)MRCP(secretin-enhancedMRCP,S-MRCP)來(lái)顯示整段胰管及膽胰管匯合情況[10,11]。研究顯示，攝入橙汁-檸檬汁被證明可誘導(dǎo)胰腺外分泌反應(yīng)，此方法比胰泌素的作用更強(qiáng)、更簡(jiǎn)便[12]。對(duì)需要深入探究膽胰管匯合情況及主胰管直徑的患者，可在MRCP前60min口服橙汁以獲得高質(zhì)量的MRCP圖像，以便精準(zhǔn)分析來(lái)自乳頭部解剖學(xué)上的危險(xiǎn)因素。對(duì)于MRCP提示膽胰管正常匯合的無(wú)癥狀膽囊小結(jié)石患LC)指征。對(duì)于膽胰管高位匯合者，當(dāng)出現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，狹小的十二指腸大乳頭開口在結(jié)石阻，單孔型開口及點(diǎn)圓型開口是結(jié)石嵌頓性AGP的危險(xiǎn)因素[13]。在十二指腸大乳頭的解剖結(jié)構(gòu)中，Oddi括約肌復(fù)合體由膽總管末端的膽管括約肌、主胰管末端的胰管括約肌和乳頭開口處的肝胰壺腹括約肌構(gòu)成。3種括約肌在乳頭內(nèi)相互交叉融合，環(huán)行、縱行和斜行走向的平滑肌纖維在某一層面共同形成了乳頭內(nèi)管腔最狹窄處，這聲可經(jīng)自然乳頭進(jìn)入膽管近端，而≥10Fr的經(jīng)口膽道鏡卻需要在EST后才能進(jìn)入膽管[14,15]?；谶@種臨床實(shí)踐，我們推測(cè)正常乳頭內(nèi)管腔最小內(nèi)徑為9～10Fr,相當(dāng)于3.0～3.3mm。這就可以在解剖學(xué)上解釋為何<3mm的微結(jié)石能夠排入腸腔，而3～5mm的小結(jié)石雖然可下降至乳頭部，但常出現(xiàn)嵌頓。除Oddi括約肌復(fù)合體處管腔內(nèi)徑對(duì)小結(jié)石防治AGP十分必要。對(duì)于單孔型及點(diǎn)圓型乳頭開口的患者，無(wú)論是否存用。作為AGP的始動(dòng)因子，微結(jié)石、膽道淤泥傾向于多枚、多次地經(jīng)十向乳頭開口推移，而較大結(jié)石大多穩(wěn)固地嵌頓在乳頭中部[2,9]。結(jié)石長(zhǎng)徑≤5mm是乳頭部發(fā)生結(jié)石嵌頓性AGP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其具備造成胰管內(nèi)壓力升高的全部可能，也是AGP發(fā)病的重要始動(dòng)因子[13,16,17]。長(zhǎng)徑>5mm的結(jié)石多為原發(fā)性膽總管結(jié)石，結(jié)石能夠進(jìn)入膽總管壁內(nèi)段的原因歸結(jié)于其對(duì)膽總管下端的長(zhǎng)期推以下的結(jié)石可自行遷移，而3～5mm的結(jié)石嵌頓在括約肌復(fù)合體最狹窄更加精準(zhǔn)地實(shí)施對(duì)AGP的前瞻性研究，建議將<3mm者劃分為微結(jié)石，3～5mm者劃分為小結(jié)石。孤立的微結(jié)石可自乳頭開口排出，但在膽道超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)是檢測(cè)膽管內(nèi)長(zhǎng)徑<3mm的微結(jié)石及膽道淤泥的最準(zhǔn)確的手段，于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomograph管沒有擴(kuò)張的情況下[18,19]。在AGP導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及胰周組織水腫可能。當(dāng)影像學(xué)檢查不能明確AGP病因時(shí)，在ERCP術(shù)前行EUS就更道感染時(shí)，EUS診斷小結(jié)石的靈敏度和特異度比ERCP更高[20]。在動(dòng)的小結(jié)石和膽道淤泥，EUS可提高治療性ERCP的成功率，間接避免了內(nèi)鏡術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[21]。研究表明，40%的膽囊結(jié)石患者在沒有膽絞痛等預(yù)警狀況下以AGP首次就診[22]。理論上，膽囊結(jié)石在AGP病因?qū)W防治中是唯一的可控因素，只要從源頭上對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療就能防控AGP,也能保全膽胰管之間的自身調(diào)控功能。膽囊小結(jié)石、微結(jié)石與AGP的發(fā)病密切相關(guān)，當(dāng)膽囊內(nèi)結(jié)石的AGP患者，僅解除膽道梗阻是不全面的，盡早實(shí)施LC是治療AGP及預(yù)防RAP的最有效方法[23,24,25]。對(duì)于無(wú)意愿行LC的AGP年意的是膽囊內(nèi)結(jié)石刺激膽囊管可能會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，間接影響胰對(duì)于條件不允許行LC的AGP中老年患者，甚至是合并Oddi括約肌功能不全者，實(shí)施充分的EST是可以接受的。雖然EST有利于預(yù)防RAP,但EST對(duì)患者的暫時(shí)益處和對(duì)Oddi括約肌的永久損傷值得深入思考及權(quán)衡[26,27]。我們認(rèn)為，鑒于AGP的危害性，對(duì)于膽囊小結(jié)石、既往胰腺炎病史、合并膽汁淤積及膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作的年輕患者，從預(yù)防AGP力持續(xù)增高和高壓膽汁反流胰管均可導(dǎo)致腺損傷[28]。在AGP進(jìn)展中，胞質(zhì)內(nèi)病理性Ca2+超載是核心事件，而膽汁酸反流對(duì)Ca2+超載起到了主導(dǎo)作用，胰管內(nèi)酸化是AGP病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[29]。當(dāng)局部炎癥反應(yīng)超過(guò)保護(hù)反應(yīng)時(shí)便介導(dǎo)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子啟動(dòng)瀑布樣炎癥，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)身病理改變。綜上，主胰管梗阻所引起的胰管壓力增高可導(dǎo)致AGP的出現(xiàn)，壓力的持續(xù)增高及膽汁酸反流胰管是AGP由輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的病理基礎(chǔ)，這兩種胰管內(nèi)的病理變化常常相互疊加。在AGP發(fā)病過(guò)程中，壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間對(duì)主胰管壓力增高和膽汁酸反流胰管起著決定性作膽管炎，其對(duì)AGP的益處是解除了主胰管梗阻。有學(xué)者建議把這兩種病理改變及臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為"膽石性膽胰炎",目的是進(jìn)一步明確緊急ERCP+EST的臨床價(jià)值[30]。研究顯示，對(duì)預(yù)測(cè)具有重癥AGP傾向且合并緊急和早期ERCP+EST的療效不確切[31]。這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)范AGP重癥化。我們認(rèn)為，當(dāng)結(jié)石嵌頓性AGP患者出現(xiàn)急性膽管炎時(shí)，防止AGP病情進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期。對(duì)于沒有急性膽管炎或持續(xù)性膽汁淤積的結(jié)石嵌頓性AGP患者，ERCP+EST干預(yù)的主要目的在于解除胰管壓不應(yīng)超過(guò)48h,此時(shí)詳盡地詢問(wèn)病史就尤為關(guān)鍵。少數(shù)AGP患者在沒有ERCP+EST指征的情況下，嵌頓結(jié)石被高壓膽汁逐步向乳頭開口推移，伴隨著共同通道的不流胰管，主胰管梗阻由機(jī)械性轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄允额D-下移-排出的總體時(shí)間來(lái)決定，時(shí)間越長(zhǎng)胰腺損傷越嚴(yán)重[32,33]。當(dāng)乳頭部結(jié)石自行排出或經(jīng)內(nèi)鏡移除后，理論上主胰管梗阻已經(jīng)解胰管同時(shí)梗阻，隨著梗阻時(shí)間的推移進(jìn)而出現(xiàn)高況源于共同通道過(guò)長(zhǎng)和/或結(jié)石相對(duì)微小[2]。在此狀態(tài)下，胰腺實(shí)質(zhì)的病理改變是直接由主胰管功能性梗阻導(dǎo)致的。在往沒有與AGP相關(guān)的臨床表現(xiàn)，僅以膽總管擴(kuò)張和梗阻性黃疸為主。隨盡早行ERCP+EST對(duì)阻止AGP的重癥化具有一定幫助。研究表明，在力差有關(guān)，與進(jìn)入胰管的膽汁性狀無(wú)關(guān)[13]。感染性膽汁反流胰管可能膽總管近端壓力便成為衡量胰管內(nèi)壓力與膽汁段應(yīng)采取各種相應(yīng)的治療措施，對(duì)終末段胰放置胰管內(nèi)支架，胰管開口直接阻塞者移除結(jié)阻者對(duì)膽總管近端實(shí)施減壓是當(dāng)務(wù)之急。在預(yù)防AGP方面，膽道減壓的drainage,PTCD)都對(duì)防控小結(jié)石或微結(jié)石導(dǎo)致的AGP有益。EST可直接釋放膽胰管壓力且可保障后續(xù)膽管結(jié)石排出，PTCD可間接保護(hù)Oddi括約肌的功能，如何選擇需對(duì)患者病情及ERCP操作水平進(jìn)行權(quán)衡[27]。術(shù)。對(duì)十二指腸乳頭高度水腫無(wú)法實(shí)施ERCP者，可實(shí)施EUS引導(dǎo)膽道引流術(shù)[35]。對(duì)非梗阻性膽囊增大者，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)，以四、從胰腺導(dǎo)管融合角度理解AGP預(yù)防頭連接情況通常不是關(guān)注點(diǎn)[36]。當(dāng)大乳頭梗的唯一選擇[37]。但該結(jié)論是在APD通暢且其末端與小乳頭開放良好基礎(chǔ)上成立的[38,39]。無(wú)論APD的通暢度及其末端開放度如何，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)解除主胰管梗阻仍是首要的。雖然APD可有關(guān)，但在ERCP時(shí)也要有意識(shí)地觀察小乳頭。當(dāng)大乳頭梗阻合并小乳頭隆起時(shí)，應(yīng)考慮APD在十二指腸壁處梗阻，內(nèi)鏡下電針切開小乳頭完成APD引流可能對(duì)AGP的進(jìn)展有益，頭隆起者