血栓閉塞性脈管炎術(shù)后查房（TAO術(shù)后管理）

血栓閉塞性脈管炎術(shù)后查房（TAO術(shù)后管理）匯報(bào)人：匯報(bào)時(shí)間：常見術(shù)式與關(guān)鍵技術(shù)0201疾病概述與手術(shù)指征術(shù)后查房核心評估指標(biāo)03抗凝與疼痛管理方案早期并發(fā)癥識別與處理0405傷口護(hù)理與感染防控06案例1-遠(yuǎn)端旁路移植術(shù)后缺血再灌注損傷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測要點(diǎn)0708案例2-交感神經(jīng)切除術(shù)后交感風(fēng)暴09CONTENTS目錄長期隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練與功能恢復(fù)評估1011多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）應(yīng)用12循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新患者教育重點(diǎn)解析1314Q&A與難點(diǎn)討論15PART疾病概述與手術(shù)指征01中小動(dòng)脈節(jié)段性炎癥伴血栓形成TAO又稱Buerger病，主要累及四肢中小動(dòng)脈，表現(xiàn)為節(jié)段性炎癥和血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞。好發(fā)于吸煙青壯年男性，與長期吸煙密切相關(guān)，發(fā)病年齡多在20-45歲之間。累及上下肢遠(yuǎn)端血管該病主要累及四肢遠(yuǎn)端血管，如手指、足趾等部位，常導(dǎo)致局部缺血、疼痛，甚至壞疽。早期癥狀包括間歇性跛行、肢體發(fā)涼、麻木等，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛、潰瘍和壞疽。流行病學(xué)數(shù)據(jù)亞洲發(fā)病率0.5-1.5/萬，男性占比>80%，截肢率可達(dá)25%（未規(guī)范治療者）。近年來，隨著人們健康意識的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率有所下降，但仍是肢體缺血的重要原因之一。TAO病理特征PART常見術(shù)式與關(guān)鍵技術(shù)02自體大隱靜脈通暢率高，1年通暢率達(dá)75%，是目前常用的血管重建材料。人工血管通暢率相對較低，1年通暢率為58%，但可用于自體靜脈不足的患者。旁路移植術(shù)01藥物涂層球囊（DCB）可有效降低再狹窄率，RCT數(shù)據(jù)顯示其療效優(yōu)于普通球囊。適用于短段狹窄或閉塞病變，操作相對簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。血管成形術(shù)02腰交感神經(jīng)節(jié)切除可改善微循環(huán)，激光消融技術(shù)并發(fā)癥率降低至3%。適用于伴有靜息痛或潰瘍的患者，可緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。交感神經(jīng)切除術(shù)03血管重建術(shù)式對比PART術(shù)后查房核心評估指標(biāo)03紅外熱成像可定量評估末梢溫度，正常情況下，肢體末端溫度應(yīng)高于環(huán)境溫度。末梢顏色蒼白或發(fā)紺提示灌注不足，需及時(shí)查找原因并處理。末梢溫度/顏色毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒提示灌注不足，需進(jìn)一步檢查血管通暢情況?？赏ㄟ^輕壓指甲或皮膚，觀察毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間來評估。毛細(xì)血管充盈時(shí)間多普勒超聲可評估血管內(nèi)血流情況，分為單相、雙相和三相波。單相波提示血流灌注差，雙相和三相波則相對較好，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。多普勒血流信號分級循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測PART早期并發(fā)癥識別與處理04突發(fā)疼痛、皮溫驟降、動(dòng)脈搏動(dòng)消失是急性血栓形成的主要表現(xiàn)。床旁超聲可快速確認(rèn)血栓位置和范圍，是首選診斷方法。臨床表現(xiàn)及診斷立即給予rt-PA導(dǎo)管溶栓，同時(shí)應(yīng)用肝素抗凝，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)展。溶栓過程中需密切監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查血管通暢情況。治療方案術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，如普通肝素或低分子肝素，預(yù)防血栓形成。對于高?；颊?，可考慮放置下腔靜脈濾器，預(yù)防肺栓塞。預(yù)防措施急性血栓形成（術(shù)后48h內(nèi)）PART抗凝與疼痛管理方案05術(shù)后24h內(nèi)給予普通肝素，維持APTT在50-70s，確保血管通暢。通過監(jiān)測APTT調(diào)整肝素劑量，避免過度抗凝導(dǎo)致出血。01術(shù)后24h抗凝長期維持使用利伐沙班10mgqd，COMPASS研究證據(jù)顯示其可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班服用方便，無需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)，患者依從性高。長期維持抗凝過渡期使用低分子肝素（依諾肝素1mg/kgbid），其生物利用度高，抗凝效果穩(wěn)定。低分子肝素可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持良好的抗凝狀態(tài)。02過渡期抗凝03抗凝藥物階梯應(yīng)用PART傷口護(hù)理與感染防控06WIfI分期（Wound/Ischemia/footInfection）可指導(dǎo)抗生素選擇，根據(jù)創(chuàng)面情況制定個(gè)體化治療方案。通過評估創(chuàng)面大小、深度、感染程度等因素，判斷創(chuàng)面愈合難度和感染風(fēng)險(xiǎn)。WIfI分期深部腔隙滲液>30ml/天，肉芽生長遲緩時(shí)，可采用VAC負(fù)壓治療。VAC負(fù)壓治療可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少滲液，更換頻率一般為q72h。VAC負(fù)壓治療適應(yīng)癥創(chuàng)面培養(yǎng)+藥敏是防控多重耐藥菌的關(guān)鍵，需確保MRSA覆蓋率達(dá)90%以上。替加環(huán)素聯(lián)合方案可用于治療多重耐藥菌感染，提高治療效果。多重耐藥菌防控創(chuàng)面評估工具PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測要點(diǎn)07OPS可檢測功能性毛細(xì)血管密度（FCD），評估微循環(huán)狀態(tài)。FCD降低提示微循環(huán)障礙，需及時(shí)采取措施改善微循環(huán)。01正交偏振光譜成像（OPS）維持MAP≥65mmHg，警惕“竊血現(xiàn)象”，防止旁路過度通暢導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。通過合理使用血管活性藥物，維持穩(wěn)定的血壓水平。02血壓調(diào)控目標(biāo)去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，NICE-SUGAR研究顯示其具有更好的血管收縮特異性。根據(jù)患者具體情況選擇合適的血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。03血管活性藥物選擇微循環(huán)評估技術(shù)PART案例1-遠(yuǎn)端旁路移植術(shù)后缺血再灌注損傷08患者基本情況32歲男性，吸煙指數(shù)400年支，右足第5趾干性壞疽（FontaineIV期）?；颊唛L期大量吸煙，是TAO的高危人群，病情嚴(yán)重，需及時(shí)手術(shù)治療。術(shù)式選擇股-脛后動(dòng)脈自體大隱靜脈旁路移植，術(shù)中流量計(jì)監(jiān)測>120ml/min，手術(shù)過程順利。自體大隱靜脈是理想的血管移植材料，可提高手術(shù)成功率。術(shù)后演變術(shù)后6h出現(xiàn)肌紅蛋白尿（CK-MB850U/L），提示缺血再灌注損傷，立即啟動(dòng)CRRT治療。缺血再灌注損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂和器官功能障礙，需及時(shí)處理。病史概要PART案例2-交感神經(jīng)切除術(shù)后交感風(fēng)暴0901腰交感神經(jīng)切除術(shù)后8h突發(fā)高血壓（210/110mmHg）、心動(dòng)過速（HR140bpm）。交感風(fēng)暴是交感神經(jīng)切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即搶救。術(shù)后癥狀去神經(jīng)后α受體超敏反應(yīng)，兒茶酚胺釋放反跳，導(dǎo)致血壓和心率急劇升高。術(shù)前充分評估和術(shù)后密切監(jiān)測可降低交感風(fēng)暴的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)制分析03艾司洛爾負(fù)荷量500μg/kg+硝酸甘油靜脈泵入，同時(shí)使用SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測PCWP。搶救過程中需密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)調(diào)整治療方案。搶救流程02臨床特征PART康復(fù)訓(xùn)練與功能恢復(fù)評估010根據(jù)平板試驗(yàn)確定靶心率，制定個(gè)性化的間歇性跛行訓(xùn)練方案。每日30分鐘階梯訓(xùn)練，可逐漸提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。間歇性跛行訓(xùn)練采用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)評估步長、步頻對稱性，為康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)。步態(tài)分析可幫助發(fā)現(xiàn)潛在問題，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。步態(tài)分析技術(shù)使用HADS量表篩查焦慮抑郁，對患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）。心理康復(fù)可改善患者治療依從性，提高生活質(zhì)量。心理康復(fù)干預(yù)運(yùn)動(dòng)處方制定PART長期隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防011血管再狹窄監(jiān)測尼古丁替代療法尼古丁替代療法聯(lián)合伐尼克蘭，可提高12周戒斷率至35%。戒煙是預(yù)防TAO復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需長期堅(jiān)持。每3個(gè)月檢測ABI，每年1次CTA/MRA評估移植物通暢情況。定期監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管再狹窄，采取相應(yīng)措施。免疫調(diào)節(jié)治療秋水仙堿0.5mgbid，COLCOT研究顯示其可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)23%。免疫調(diào)節(jié)治療可減輕炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。戒煙干預(yù)策略PART多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）應(yīng)用012疼痛科醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后疼痛管理，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。采用多種鎮(zhèn)痛方法，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)方案制定和術(shù)后血管通暢監(jiān)測。術(shù)后定期隨訪，及時(shí)處理血管相關(guān)并發(fā)癥。康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。通過運(yùn)動(dòng)療法、物理治療等手段，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者心理評估和干預(yù)，幫助患者緩解焦慮抑郁情緒。心理康復(fù)可提高患者治療依從性，促進(jìn)病情恢復(fù)。營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者病情制定合理的飲食方案，提供營養(yǎng)支持。合理的飲食可促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。血管外科疼痛科康復(fù)科營養(yǎng)科心理科核心團(tuán)隊(duì)組成PART患者教育重點(diǎn)解析013教會(huì)患者每日進(jìn)行“望觸動(dòng)量”檢查法，觀察足部顏色、溫度，觸摸脈搏，檢查感覺。自我監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)就醫(yī)。足部檢查對使用華法林的患者進(jìn)行INR值家庭監(jiān)測設(shè)備使用教學(xué)，提高藥物依從性。定期監(jiān)測INR值，確保藥物療效和安全性。藥物依從性強(qiáng)化向患者介紹“5分鐘疼痛變化法則”，指導(dǎo)其識別緊急情況，及時(shí)就診。緊急情況需及時(shí)處理，避免病情惡化。緊急情況識別010203自我監(jiān)測技能培訓(xùn)PART循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新014ESVS2023vsSVS2021ESVS2023指南在抗凝方案上更加細(xì)化，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。SVS2021指南則更注重手術(shù)技術(shù)的選擇和術(shù)后管理。新型生物標(biāo)志物抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）滴度與疾病活動(dòng)度相關(guān)性研究顯示，AECA可作為疾病活動(dòng)度的指標(biāo)。通過檢測AECA滴度，可及時(shí)調(diào)整治療方案?；蛑委熯M(jìn)展VEGF基因轉(zhuǎn)染可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示出良好的療效?；蛑委煘門AO的治療提供了新的思路和方法。國際指南對比PARTQ&A與難點(diǎn)討論015PART03PART02PART01肝素抵抗解決方案妊娠期TAO管理中西醫(yī)結(jié)合爭議