消化診斷內鏡技術操作規(guī)范2023版

消化診斷內鏡技術操作規(guī)范

第一節(jié)上消化道內鏡檢查

第二節(jié)膠囊內鏡檢查.

第三節(jié)乙狀結腸鏡檢杳

第四節(jié)結腸鏡檢查.

第五節(jié)內鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)

第六節(jié)超聲內鏡檢杳

第七節(jié)膽道鏡檢查.

一、經口子母膽道鏡檢查.

二、膽道鏡檢查.

第八節(jié)經口胰管鏡檢查

第九節(jié)診斷性腹腔鏡檢查.

第十節(jié)急診內鏡檢查

第十一節(jié)術中內鏡粒查.

第十二節(jié)色素內鏡檢查.

第十三節(jié)老年人內鏡檢查

第十四節(jié)推進式小腸鏡檢查.

第一節(jié)上消化道內鏡檢查

上消化道內鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的黏膜形態(tài)及病

變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。

【適應證】

1.有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、

曖氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。

2.上消化道鋼餐造影檢查不能確定病變或癥狀與銀餐檢查結果不符者。

3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或須做內鏡止血治療者。

4.須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。

5.高危人群（食管癌、胃癌高發(fā)醫(yī)）的普查。

6.須做內鏡治療者。

【禁忌證】

1.食管、胃、十二指腸急性穿孔。

2.嚴重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。

3.精神病及意識明顯障礙不能合作者.

【術前準備】

1.器材內鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉

劑、各種急救藥品（備用）以及內鏡消毒設備。

2.技術準備

（1）T解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內鏡檢杳禁忌

證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。

（2）向患者說明檢查FI的及配合檢查須注意的事項。

（3）木前禁食6A8h。已做銀餐檢查者須待領劑排空后再做胃鏡檢查。幽門

梗阻患者應禁食必要時術前洗胃。最好排空大小便。

（4）咽部麻醉：檢查前15min用2%?4%利多卡因或普魯卡因噴霧或口含,

也可含服麻醉祛泡糊劑、有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。

⑸不必常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑、解建劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢

查前15min肌內注射阿托品0.5mg或丁浪東黃蓉堿10mg。或行清醒鎮(zhèn)靜麻醉&

(6)術前常規(guī)檢查各項器材是否齊備。

【操作方法及程序】

1.患者體位

(1)患者取左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲.

(2)如患者有活動假牙宜取出，松解領口和褲帶，輕輕咬住牙墊。

2.插鏡

(1)單手法：術者面向患者，左手持內鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm

處持鏡，使鏡面對準患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽沿壁，左手調節(jié)旋鈕方

向，使之順利到達咽喉部&囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插入食管。切忌用暴

力硬插。

(2)雙手法：少數患者不能有效做吞咽動作，或單手法插鏡困難時，可用雙

手法插鏡。先將牙墊套于鏡身，用左手示指試探患者咽喉部，右手持鏡端送入口

腔(務必使鏡面方向或先端部彎曲弧度與舌根部相平行)。在左手示、中二指中間

將鏡插至咽喉部。如有阻力，應調整插鏡方向，切忌強行通過。

3.胃鏡檢查次序插鏡后，內鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀

察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸，在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、

胃角(低位翻轉)、胃體、胃底賁門(高位翻轉)、食管退出，依次順序全面觀察，

應用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如黏膜色澤、光滑度、黏

液、蠕動及內腔的形狀等，如發(fā)現病變應確定其性質、范圍及部位，并詳細記錄。

并進行攝影、活檢及細胞學取材。

4.攝影攝影應在觀察完畢、活檢前進行，攝影時應保持視野清楚，注意將

病變FI標的特征從不同方向顯示，并使病變得到可顯示部位的標志背景的襯托。

5.活體組織檢查良、惡性局灶性病變應取4塊以上的黏膜，立即放入4%甲

醛液(10%福爾馬林)固定，并貼標簽避免錯誤，彌散性病變的黏膜應按食管、胃

分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區(qū)取1塊以上標本，立即放入試

劑盒內測試。

6.細胞學取材應在活檢卮，檢查結束前進行。移開活檢鉗閥門，換刷子閥

門。經刷子閥門插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應將刷子退至活

檢孔前端出口處，然后隨內鏡一同拔出。做2s4張涂片。涂片結束后立即放在

95%乙醇中固定送檢。

檢查結束前應抽吸胃內氣體，同時退鏡。

【注意事項】

1.檢查結束后注意患者全身情況，盡管上消化道內道檢查是比較安全的，仍

應仔細觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

2.書寫或電腦打印報告，并向患者解釋檢查結果。

3.1h以后才允許進食。

4.活體組織檢查一般1周后取報告。

【并發(fā)癥】

1.咽部感染咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或

咽后壁膿腫。應予休息及抗生素治療。

2.食管穿孔為嚴重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、

手術縫合或引流治療。

3.胃穿孔不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術縫合治療。

4.出血因黏膜損傷或活檢時取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時，多

能自行停止：如出血過多，應內鏡下止血。

5.心血管意外可因咽喉迷走神經反射引起，有個別心搏驟停病例。根據當

時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術等。

6.撅下頜關節(jié)脫位患者因用力咬牙墊而惡心時，易發(fā)生顆下頜關節(jié)異常運

動引起脫位，可采用手法復位。

第二節(jié)膠囊內鏡檢查

小腸是消化道內鏡的盲區(qū)，應用常規(guī)檢查手段，小腸疾病的診斷陽性率不高,

膠囊內鏡的發(fā)明和應用填補了全小腸直視下檢查的空山。

膠囊內鏡大小為llmmX26mm,名為M2A,內置微型彩色照相機、電池、

光源、影像捕捉系統和發(fā)送器。膠囊的外殼極其光滑而利于吞咽，且能防止腸內

容在膠囊表面附著，以保證所獲圖像的清晰度。Given圖像診斷系統由M2A膠

囊內鏡、數據記錄儀套件和RAPID工作站組成。M2A膠囊是一種無線的、一次

性便用的膠囊，可以借助腸道自身蠕動的動力，平滑地通過消化道，并自然排出

體外。在穿行期間，膠囊將其所捕獲圖像的數字記錄傳輸至貼附在患者身上的

接收傳感器上，每秒可捕捉2幀圖像，攝像視角為140',與普通內鏡的視角相

似。圖像能放大至8倍，以便于觀察小腸絨毛的結構。電池可持續(xù)工作6s8h,

整個檢杳過程可獲取約50000幀圖像及料。圖像被保存在與傳感器相連的數據

記錄儀中.檢查時允許患者自由活動，無須住院。檢查結束后，醫(yī)師取下患者

身上的傳感器和記錄儀，從記錄儀中卜.我圖像數據至RAPID工作站進行處理并

觀看。由于膠囊內鏡本身無動力裝置，在胃輕癱和其他動力障礙性疾病患者中，

膠囊在胃內或小腸近端的滯留時間可能延長；相反，活動性出血則可能導致膠囊

通過加快。

【適應證】

1.不明原因的消化道出血；

2.其他檢查提示小腸影像學異常；

3.慢性腹痛疑為小腸器質性疾病者；

4.慢性腹瀉；

5.了解克羅恩病和乳糜瀉累及的范圍，觀察手術吻合口情況；

6.監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展。

【禁忌證】

1.胃腸梗阻、無手術條件者以及拒絕接受任何外科手術者；

2.嚴重動力障礙者，包括未經治療的賁門失地緩癥和胃輕癱患者（除非先

用胃鏡將膠囊送入卜二指腸）；

3.患者體內有心臟起搏器或已置入其他電子醫(yī)學儀器。

【操作方法及程序】

1.檢查前8h禁食、禁水。因膠囊可能滯留于胃腸道狹窄部而引起梗阻，術

前患者應簽署知情同意書。

2.將陣列傳感器粘貼于患者腹部，并與數據記錄儀連接，記錄儀則掛在

包繞、患者腰部的腰帶上，然后囑患者吞下被激活的M2A膠囊內鏡。

3.吞服膠囊內鏡后至少2h內不能進食和飲水，4h后可進少量飲食，檢

查全部結束后即可正常飲食。

4.從服用M2A膠囊內鏡到排出前，患者應避免接近任何強力電磁源區(qū)域，

如M2A或無線電臺。檢查期間應讓患者每15min確認一次記錄儀上部的綠燈

是否閃爍，以確保系統正常運行。如果綠燈停止閃爍，囑患者記錄卜當時的時間

并及時與醫(yī)師聯系。

5.8h后，首先斷開傳感器與記錄儀間的連接口，然后連同數據記錄儀和記

錄儀電池包一起卸下記錄儀腰帶和陣列傳感器，再斷開電池包與記錄儀間的接頭。

6.通過連接線下載儲存在數據記錄儀中的圖像資料，送工作站觀看、診斷

并打印報告，下載過程需2.5h。

在RAPID工作站視頻區(qū)能夠觀看M2A膠遮內鏡在檢查期間所攝取的圖像，

可選擇1~25幀A的播放速度。播放方式有自動、快進和慢進，此外還有后退播

放視頻、暫停播放、圖像捕捉和創(chuàng)建略圖等功能。這些圖片和短片可在普通電腦

的Windows媒體播放器中播放，亦可通過電子郵件發(fā)送進行遠程會診。

【并發(fā)癥】

主要的并發(fā)癥是膠囊內鏡滯留于消化道的狹窄近側，有些狹窄可事先預測，

有些則是無法估計到的。滯留率約為5%,滯留于狹窄近端的膠囊在該處不斷

翻滾，多數能自行通過狹窄處，僅不到1%的患者須通過外科手術取出。滯

留主要發(fā)生于未經診斷的克羅恩病、非俗體抗炎藥（NSAIDs）所致的蹊以及缺血

性狹窄等。膠囊內鏡滯留往往不產生任何癥狀，只是在回放讀片時被發(fā)現。這

時如出現短暫腹痛往往提示膠囊內鏡正通過狹窄段。數天后可經腹部平片了解膠

囊內鏡是否自行通過，如仍未通過狹窄段，則應考慮外科手術取出膠囊內鏡并切

除病變腸段。

第三節(jié)乙狀結腸鏡檢查

乙狀結腸鏡檢查是診斷乙狀結腸病變的重要檢查方法，對原因不明的血便、

黏液便、里急后重、糞便變細等，均應考慮做乙狀結腸鏡檢查以明確診斷。由于

大腸疾病70%~80%發(fā)生于直腸和乙狀結腸，故本鏡檢查有較大價值，除非

患者的情況很差，一般均能耐受檢查。目前使用有硬管型乙狀結腸鏡及軟式乙

狀結腸鏡。前者一般檢查距肛門30cm以內直腸和遠端乙狀結腸，后者可檢查全

部乙狀結腸，甚至降結腸遠端。

【適應證】

1.反復大便帶血（鮮紅或暗紅）、黏液便、黏液血便；

2.下腹部隱痛，腹脹，里急后重：

3.直腸指檢觸及腫塊，指套有血；

4.慢性血吸蟲病患者；

5.癌高危人群普查；

6.其他疑有直腸和乙狀結腸遠端病變者、

【禁忌證】

1.疑有結腸穿孔者；

2.嚴重心肺功能不全、腦出血、昏迷和嚴重高血壓者；

3.肛門狹窄者；

4.不能配合檢查者。

硬管型乙狀結腸鏡檢有時，患者取胸膝位，如患者不能采取該體位，檢查又

不能合作，檢查很難成功，可改用軟式乙狀結腸鏡檢查。

【術前準備】

1.檢杳前對患者做好解釋丁作，說明檢查的必要性和可能發(fā)生的意外，取

得患者配合。

2.收集病史，包括大便性質、形態(tài)，便血情況，有無家族性直腸癌和息肉病

史。

3.術前晚服腸道清洗瀉劑或檢查前清潔灌腸1次。

4.檢查各類器材，光源是否完好，相配。

5.準備好乙狀結腸鏡、冷光源、活檢鉗、細胞刷、潤滑油、干棉花球等。

【操作方法及程序】

1.病人取胸膝位，將所有褲子脫至膝關節(jié)，完全暴露臀部，頭可轉向左側。

2.先做肛門指檢，檢查肛門有無肛裂、皮贅、肛痿、外痔、直腸脫垂，有無

腫塊，注意病變范圍、大小、部位，有無壓痛等。

3.肛門口及鏡身涂少許潤滑油，將帶有內芯的乙狀結腸鏡從肛門口緩慢插

入3cm左右,然后拔除內芯，打開光源，改變方位找到腸腔，然后循朦緩慢進

鏡，直至將鏡身全部插入。如有腸痙攣，或腸腔持續(xù)閉鎖，可向腸腔內注氣，使

腸腔擴張，再循腔進鏡。觀察黏膜色澤，有無充血、水腫、腫塊和潰瘍，注意質

地及出血情況。

4.見有病變，無論是良惡性均應取2塊以上組織，立即放入4%甲醛（10%

福爾馬林溶液）固定，并貼上標簽送活檢。

5.有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情況，有否帶蒂，如有蒂可做乙

狀結腦鏡卜.息肉圈套術或電灼切除，將完整息肉送病理檢查，并建議患者做仝結

腸鏡檢查，除外結腸其他部位息肉。

6.若覓到直腸或乙狀結腸遠端腫瘤，要看清楚腫瘤大小，至肛門距離和占

腸腔的范圍，并應進行活組織檢查。

7.取活檢組織后局部少許滲血，不須處理，如活動性出血較多，可用干棉球

壓迫止血3min以上，大量出血者，加用榷有去甲腎上原素凡士林紗布填塞，并

適當補液，加用止血劑。

8.檢查結束后休息15mm左右，即可飲食，一般不影響正常工作。

9.慢性血吸蟲病患者應取活檢并做成印片檢查。

10.必要時可取腸腔內黏液性分泌物送細菌培養(yǎng)及涂片找阿米巴。

【注意事項】

1.檢查結束后，詢問患者有無明顯腹痛、腹脹，硬管型乙狀結腸鏡檢查有少

數腸穿孔和出血的并發(fā)癥，最常見又較嚴重的并發(fā)癥是腸穿孔，發(fā)生率0.1%

?0.2%,主要是操作者對解剖部位不熟悉，暴力插入，未按循腔進鏡原則，故操

作時禁忌盲目暴力插入，應嚴格按循腔進鏡的原則進行。

2.一旦患者出現腹痛、腹脹，并逐漸加重，應即行腹部透視檢查，如見膈

下游離氣體，應諒立即手術修補。

3.注意，結腸癌和潰瘙性結腸炎重度活動期患者，會出現自發(fā)性腸穿孔。

4.給患者解釋檢查結果，但對于癌癥患者要注意保護性醫(yī)療制度。

5.指導患者檢查和治療后的飲食，有活檢者一般1周后取病理報告。

第四節(jié)結腸鏡檢查

結腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一,

不但可明確鋼劑灌腸X線檢杳未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢杳，并

對某些大腸疾病進行治療。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現率，還

能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。

【適應證】

1.原因不明的卜消化道出血；

2.原因不明的慢性腹溝、便秘、腹痛、腹脹；

3.鋼劑灌腸發(fā)現有異常；

4.不能排除大腸或末端回腸的腫物；

5.原因不明的低位腸梗阻；

6.某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；

7.大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?/p>

8.大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變；

9.行結腸鏡下治療；

10.大腸某些疾病藥物治療的隨訪：

11.大腸癌手術后，大腸息肉摘除后隨訪；

12.大腸腫瘤的普查。

【禁忌證】

1.疑有大腸穿孔、腹膜炎；

2.嚴重心、肺、腎、肝及精神疾??；

3.多次開腹手術或有腸粘連者，應慎行結腸鏡檢查；

4.妊娠期可能會導致流產或早產：

5.大腸炎癥性疾病急性活動期為相對禁忌證：

6.高熱、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)定后再行結踢鏡檢查；

7-不合作者及腸道準備不充分者為相對禁忌證。

【術前準備】

1.收集病史，介紹“患者須知”，爭取患者配合；

2.檢查前3d少渣飲食，檢查前Id流質飲食，檢查日上午禁食，檢查前

晚瀉藥清腸或清潔灌腸?，F在有更簡便的清腸方法，可根據不同要求按說明書

使用。

3.準備好結腸鏡、冷光源、活檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細胞

刷、吸引器、潤滑油等。

【操作方法及程序】

分非透視下及透視引導卜雙人操作或單人操作法。

1.患者取左側臥位，常規(guī)做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。

2.循腔進鏡是結腸鏡操作的基木原則，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則

要退拉一卜再找腔。

3.進鏡中常有幾個急彎腸段，如乙狀結腸、降結腸交界處，脾曲、肝曲；找

腸腔如有困難，可根據見到的腸腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20cm左

右即現腸腔；如滑進很長距離仍不見腸腔，應該退鏡另找方向再插鏡。

4.插鏡口寸應該無明顯阻力，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進和暴力插鏡。

5.在通過急彎腸段后，有時雖見到腸腔但仍不能進鏡，相反有時會退鏡，這

時要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結腸變直，銳角變鈍角，再通過。若插

入仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導支點和阻力的產生。

6.整個插入過程要盡量少注氣多吸氣。

7.一定要在視野中見到回盲瓣和闌尾口才能認為鏡端已抵達盲腸，插入成

功。

8.必要時可通過回盲瓣插入回腸末端20?40cm。

9.結腸鏡觀察和治療應在插入內鏡時就開始，但重點應在抵達盲腸后退鏡

時進行，應核先近端后遠端的順序進行。

10.見到陽性病變應取活檢組織2s4塊，立即放入4%甲醛（10%福爾馬林溶

液），并貼好標簽。

【注意事項】

1.檢查結束后觀察患者有無腹痛、腹脹、腹部壓痛，若無異常，lOmin后即

可離去。

2.若有腹痛、腹脹、肝濁音界消失，應立即做腹部X線透視，如膈下有游離

氣體即為消化道穿孔，應立即外科手術。

3.書寫報告單，應詳細描述陽性病變的部位、范圍、大小、形狀等，并解釋

檢杳結果。

【并發(fā)癥】

1.穿孔發(fā)生率為0.11%~0.26%,最常見為乙狀結腸穿孔，結腸穿孔一旦確

診應立即手術。腹腔外穿孔一般不須手術，予以禁食補液，抗感染治療，1~2

周后穿孔會自行愈合，腹膜后及皮卜.氣腫可?白行吸收。

2.出血發(fā)生率為0.07%,大部分經鏡卜.止血和保守治療可獲痊愈。

3.漿膜撕裂也稱不完仝穿孔，較少見，一般不須特殊治療，會自行愈合.

4.腸絞痛一般為檢查剌激所致，無特殊意義，能自行緩解。

5.心血管意外結腸鏡檢查對心血管影響極其輕微，原有嚴重冠心病或心律

失常者應慎重施行。

6.眸吸抑制大部分與術前應用鎮(zhèn)靜或麻醉劑有關，一旦發(fā)生應立即復蘇治

療。

第五節(jié)內鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)

內鏡逆行"虎膽.管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-

CP)是在十二指腸鏡直視下，經十二指腸乳頭開口注入造影劑做x線胰膽管造

影檢杳，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一。

【適應證】

1.原因不明的梗阻性黃痕；

2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；

3.疑為膽源性胰腺炎者；

4.病因不明的復發(fā)性胰腺炎；

5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；

6.膽囊結石擬行腹腔鏡切除術，須除外膽總管結石者；

7.膽囊切除術后反復發(fā)作性右上腹痛者；

8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內支架引流減黃者；

9.膽管及胰腺疾病須行內鏡下治療者；

10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；

11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測壓者；

12.因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢杳者；

13.疑為膽道出血者；

14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；

15.膽管手術后懷疑有誤傷及膽漏者；

16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者。

【禁忌證】

1.非膽源性急性胰腺炎；

2.嚴重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；

3.嚴重心、肺、腎、肝及精神病患者；

4.其他h消化道內鏡檢查禁忌者；

5.嚴重碘過敏者。

【術前準備】

1.患者準備

(1)木前應簽署有創(chuàng)檢杳知情同意書，詳細向患者說明檢查或手術的必要性,

術中或術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。

(2)術前應向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關藥物

的過敏試驗。

(3)術前至少禁食8h以上。

(4)患者穿著要適合于X線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屈

物品或其他影響攝影的衣著織物等。

(5)咽喉部麻醉與普通上消化道內鏡檢查相同。

(6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術前常

規(guī)靜脈注射異可利定(解瘞靈)20mg,地西泮(安定)5sl0mg及哌替咤(度冷「)25

~50mg,若為小兒，則由麻醉師協助行麻醉下ERCP。

⑺病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應進行血氧飽

和度、心電及血壓監(jiān)護，必要時吸氧。

2.器械準備

⑴十二指腸鏡，用于一般檢查及治療時，內鏡活檢孔徑為2.8-3.8mm

即可；若置入＞11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要冢活檢孔道4.2mm以上；

若為嬰兒行ERCP,則應準備小兒十二指腸鏡；若為胃比爾羅特II式吻合術

后患者行ERCP,還應準備普通前視胃鏡。

(2)各種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。

(3)常規(guī)造影用氣囊導管及導絲。

(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。

(5)內鏡專用高頻電裝置。

(6)生命體征監(jiān)護設備，

(7)X線透視及攝影裝置，傳統胃踢鋼餐檢查的X線機也可用于ERCP,但

最好使用能定點攝像、數字式X線設備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢查床可向

兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。

(8)造影劑為無菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑史為理

想。

(9)所有配件均應按要求進行嚴格消毒。

【操作方法及程序】

1.患者體位通常取左側臥位，左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯

臥位。

2.內鏡快速進入十二指腸按操作常規(guī)插入內鏡，至食管下端，細心旋轉

彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進入胃內。向前推進內鏡，通

過胃體至胃竇部，使內鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內氣體，待幽門開放時，調整

內鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內鏡即可通過幽門，進入十二

指腸壺腹。

3.進入十二指腸降段稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉60°~90°,再將彎

角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內鏡向上勾住并將鏡

身順時針旋轉，將胃內彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內鏡頭端一般

距切牙55s60cm,X線下可見內鏡走行呈“倒7字”形，

4.尋找乳頭及開口拉直內鏡后，在十二指腸降段尋找卜二指腸乳頭，先

尋找縱行皺裳，沿縱行皺震尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型

及扁平型，少數可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側隆起，其表面有數條環(huán)

形皺裳橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺為黃，稱纏頭皺裳，乳頭與口側隆起總稱

十二指腸乳頭部，在乳頭肛側有1~3條略呈八字形走向的皺裳，稱小帶，這些

縱行走向的皺裳統稱十二指腸縱皺裳，此為尋找乳頭的重要標志。

擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀

一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻

繁，常有色調改變；③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型，開口呈縱線狀裂彤開

口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。

5.插管方法插管前應先以造影劑排凈導管內的氣體，勿將氣體注入胰、膽

管，以免影響診斷。插管時應根據胰、膽管解剖的走行“軌道”，力艱深插管，

避免導管在膽、胰共同管道內注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注入

造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內注入造影劑而影響診斷。因此，應根據

診斷進行選擇性插管造影。

(1)膽管造影：導管從乳頭開口11~12點鐘處，從卜.方向上斜行插入，易進

入膽管。

(2)胰管造影：導管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插入，易進入胰管。

6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉

緊刀弓，改變角度爭取插管成功；②導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可

在導絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經主乳頭開口插管有困難，而

胰管造影又有極強適應證，如懷疑胰腺分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管；④

細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入黏膜下致組織

顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀預切開，若插管十分困難，而又有極強的

ERCP適應證，可用針狀刀行預切開，是一種進入膽管或胰管的有效途徑。但并

發(fā)癥發(fā)生率較高，應由有經驗的醫(yī)師操作。

7.特殊情況下插管①胃切除后：在胃畢洛I式吻合術后，如果只是從切

牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側，一般插管沒有困難。但胃畢

洛n式吻合術后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃

鏡，也可用側視十二指腸鏡，取左側臥位，于視野的2~5點鐘位置尋找輸

人褸，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭，X

線監(jiān)視下可見內鏡走行與正常相反。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，

也可借助導絲插管；②乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁痿管者，

可用帶氣囊導管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；

③乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管,

應先造影再取活檢，防止出血影響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部

口緣處，應沿乳頭系帶尋找開口；若乳頭位于憩室內，則插管有一定困難；⑤孕

婦及小兒ERCP：原則上沒有極強適應證時，孕婦不宜作ERCP<5歲患兒行ERCP

時應在仝麻卜.進行，<3歲患兒需用特殊的小兒十二指腸鏡操作，操作時要求

步驟簡化，攝片時用專用的鉛皮遮護生殖器官及使用最低限度的X線。

8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對

照，排除偽影。確認導管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）

造影劑，推注速度0.2~0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈

引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結石）。造影劑用量視造影目的

而定，一般胰管只需2s5句，膽總管及肝管約需10~20ml,充盈膽囊則需50s

80mL若發(fā)現有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造

影劑，以免因注入量大，致膽管內壓力過高，引起敗血癥。

在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1?2min排空，故胰管尾部充

盈后應立即攝片，攝片時令患者屏住呼吸，盡量避開內鏡遮擋胰膽管及其病灶，

造影劑在膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在

X線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯影后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯

示最清楚，也應及時攝片。為了使肝內膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右

側肝內膽管充盈欠佳時亦可改為仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下

端及膽囊。對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結石。

退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內氣液體盡量抽吸干凈，

退出內鏡。按照病灶部位可轉動體位使病灶顯示清楚再行攝片。

【注意事項】

1.嚴格掌握ERCP適應證與禁忌證。

2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十

二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入卜二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會

降低ERCP成功率。

3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有

一定深度。

4.選擇性插管造影姻難時，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影。除非

有ERCP極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會

大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。

5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑,

以免增加膽管感染的概率。

6.為不遮蓋膽胰管病變，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時

攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。

7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將造影劑注入黏

膜卜，導致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。

8.整個操作過程中，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應行

血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。

9.術后處理

(1)為預防感染，造影后應常規(guī)使用廣譜抗生素2d。

(2)術后禁食Id。

(3)術后3h、24h常規(guī)檢查血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復杳，直至恢復正常。

⑷注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激

征等異常情況。

(5)禁食期間常規(guī)補液。

【并發(fā)癥】

診斷性ERCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.01%~9.2%,手術死亡率為0.13%

~0.5%o

1.高淀粉防血癥及胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥可

表現為單純性血清淀粉酷升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%?75%。

若同時出現上腹痛及上腹部座痛，則為ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.9%~5+2%,

多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。

2.膽道感染發(fā)生率為0.33%~1.5%,表現為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、

右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。

3.穿孔發(fā)生率為0.1%,一般發(fā)生于內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開

刀切開乳頭口寸，一旦發(fā)生應采取外科手術處理。

4.出血發(fā)生率＜0.5%,診斷性ERCP發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應過

大,劇烈惡心、嘔吐而致黃門黏膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。經內科治療

或內鏡治療多可痊愈。

5.其他藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內鏡檢查并發(fā)癥。

第六節(jié)超聲內鏡檢查

超聲內鏡(ultrasonicendoscope)是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，一

方面通過內鏡直接觀察腔內的形態(tài)改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道

各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的雙

重診斷性能。

【適應證】

1.判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷有否淋巴結轉移；

2.判斷外科手術切除的可能性：

3.確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質；

4.判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果：

5.顯示縱隔病變；

6.判斷消化性潰瘍的愈合與復發(fā)：

7.十二指腸壺腹腫瘤；

8.膽囊及膽總管中下段良惡性病變；9.胰腺良、惡性病變。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證

(1)患者不合作；

(2)懷疑有消化道穿孔；

(3)急性憩室炎；

(4)暴發(fā)性結腸炎。

2.相對禁忌證

（1）食管嚴重狹窄；

（2）心肺狀況不佳。

【術前準備】

1.患者準備同木章“第一節(jié)上消化道內鏡檢查若檢查大腸，同本章“第

三節(jié)乙狀結腸鏡檢查”。

2.技術準備通常須2~3人，術者操縱內鏡，助手操作超聲儀。術者必

須熟練掌握一般消化道內鏡的技術和內鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并

具有一定的體表超聲經驗和超聲解剖知識。

3.儀器準備按操作要求安裝，調試所用的超聲內鏡系統。

【操作方法及程序】

1.超聲探查方式

⑴直接接觸法：將內鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消

化道黏膜進行掃描。

（2）水囊法：經注水管道向探頭外水囊注入3s5ml脫氣水，使其接觸消

化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，孩法最常用。根據需要調節(jié)

注入水囊內的水景以適合不同病變的檢杳。

（3）水囊法+脫氣水充盈法：超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內空氣，再

注入脫氣水300?500ml,使已充水的水囊浸泡在水中。該法適于胃底、胃體中

上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時也可用于卜二指腸病變的檢查。

2.操作步驟

（1）觀察消化道局部病變，可直接經水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進

行超聲掃描，

（2）觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示：①胰腺、胰

頭部（卜二指腸降部）、胰體和尾部（胃竇胃體后壁）：②膽道下段（卜二指腸降部）

和中段（胃竇部）；③膽囊（十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū)）：④肝右葉（卜二指腸、

胃竇部）、肝左葉（賁門部、胃體上部）：⑤脾臟（胃體上部）。

（3）不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有:

①調節(jié)內鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；②通過插鏡或拔鏡調節(jié)探頭的位置;

③通過旋轉鏡身尋找病灶進行超聲掃描；④改變患者的體位；⑤胃底和胃體部還

可用內鏡鏡頭倒轉手法。

⑷超聲圖像的調節(jié)方法：①檢杳任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現病灶后再

逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或其鄰近

器官時選用7.5MHz顯示病灶實質回聲較好；12MHz顯示消化道壁或病灶的邊界

較好。

【并發(fā)癥】

1.窒息發(fā)生率極低，主要由于國內注水過多時變動患者體位所致。注水應

少于500ml,術中變動體位前抽盡胃內注入水。

2.吸入性肺炎較少發(fā)生，常因術中誤吸胃內液體或注入水量過多所致。

3.麻醉意外。

4.器械損傷有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。

5.出血。

第七節(jié)膽道鏡檢查

膽道鏡檢杳是將內鏡送入膽道內進行檢查治療的操作，其使用的內鏡有經

十二指腸送入膽道的經口膽道鏡及經各種人工造口進入膽道的專用膽道鏡。

一、經口子母膽道鏡檢查

經口子母膽道鏡檢查是將細徑前視式膽道鏡（子鏡）通過較粗的十二指腸鏡

（母鏡）的鉗道管插入膽管內進行檢查和治療。其操作技術難度較大，要有兩名

熟練的內鏡醫(yī)師配合，一人操作母鏡，另一人操作子鏡，共同完成操作。

【適應證】

1.疑有膽管內腫瘤，須行活組織檢查者；

2.原因不明的黃疽，經各種影像學檢查可疑膽管病變者；

3.膽管內巨大結石，須在子鏡下行液電或激光碎石者；

4.疑有膽管出血，須行子鏡檢查以明確出血原因者。

【禁忌證】

同本章第五節(jié)ERCP禁忌證。

【術前準備】

1.患者準備同本章第五節(jié)ERCP及內鏡卜乳頭切開木(EST)。

2.內鏡準備

(1)母鏡：專用側視式十二指腸鏡，其鉗道管內徑為5,.5mm或4.2mm。

(2)子鏡：專用前視式細徑內鏡，其外徑為4.5mm或3.7mm,長度

超過130cm,鉗道管內徑1.7mm或1mm。子鏡有上下角度鈕。

(3)子鏡插入器，因子鏡又細又長，插入過程中稍有不慎極易損環(huán)，故須借

助專用的子鏡插入裝置將子鏡送入。

(4)附屬器械：光源2臺，分別提供母鏡及子鏡的照明。另須備活檢鉗、

細胞刷、球囊擴張導管、取石籃、液電碎石機等。

【操作方法及程序】

1.常規(guī)行ERCP檢查，了解膽道情況。

2.行EST操作。

3.將子鏡插入器安裝在母鏡鉗道管插口上，經子鏡插入器插入子鏡。

4.子鏡送達十二指腸后，兩位醫(yī)師協同操作，與ERCP一樣將子鏡插入膽管

內。注意盡量不用抬鉗器抬起子鏡，以免損傷子鏡導光纖維。子鏡進入膽管后,

母鏡操作者主要是進行子鏡的插入、后退及轉動母鏡，協助子鏡進到合適的部位;

子鏡操作者則可利用子鏡的角度鈕使子鏡處于最有利于各種檢查和治療的位置。

子鏡進入膽總管后，可以深入至肝總管、膽囊管開口，如膽管擴張明顯，還可能

送達一、二級肝管分支，偶爾可通過擴張的膽囊管進入膽囊。

5.若發(fā)現腫瘤性病變，可經子鏡鉗道管鉗取組織送檢。

6.發(fā)現結石可用子鏡專用的取石籃取石，如結石過大必須進行液電碎石時,

應先留置鼻膽管，再送入子鏡，經鼻膽管向膽管內灌注生理鹽水，再送入液電碎

石電極，在子鏡直視下進行碎石。結石擊碎后，改用取石籃將結石碎片一一取出。

也可選用其他碎石方法。

【并發(fā)癥】

主要的并發(fā)癥有膽管損傷、膽管出血、膽管穿孔、膽道感染等。

二、膽道鏡檢查

膽道鏡撿查是膽道系統疾病檢查的有效方法，其器械有硬式鏡和軟式鏡之分,

硬式鏡只能觀察膽總管，而軟式鏡可以將內鏡送至2?3級肝管，故目前多采用

軟式膽道鏡。通常膽道鏡進入膽道系統的方式有三種：手術中切開膽總管后插

入、膽道術后經T型管竇道或經皮經肝途徑插入。

（一）術中膽道鏡檢查

【適應證】

膽道手術中，須更多了解膽管系統情況者，如：有無肝內膽管結石、狹窄、

腫瘤；總膽管卜.段是否通暢，有無結石、狹窄、腫瘤，均可在術中進行膽道鏡

檢查。

【禁忌證】

凡可進行膽道手術者均可行膽道鏡檢查，不能進吁膽道手術者也不能進行

膽道鏡檢查，從該意義上說，術中膽道鏡檢查無禁忌證。

【術前準備】

1.術中膽道鏡經腹腔進入膽道，故對膽道鏡的消毒要求較高，通常采用甲

醛氣體熏蒸后備用。

2.冷光源、顯示器、吸引器。

3.活檢鉗、取石籃、其他治療用配件和配套設備。

4.滅菌生理鹽水、輸液器

【操作方法及程序】

1.在總膽管充分暴露的情況下，于膽總管前壁做一約0.5cm長的縱行切口,

經此切口送入膽道鏡探查膽道。通常先向上探查膽總管，左、右肝管，再向下探

查膽總管，通過Vater壺腹直到十二指腸。為使視野清晰，必須不停地經膽道鏡

向膽管內灌注滅菌生理鹽水，注水的流最以可獲得清晰的視野為度：視野不清可

加大流量；視野清晰可減少流量。因注入的鹽水會經膽總管切口流至腹腔內，故

助手必須隨時將流出的水吸凈。

2.如發(fā)現腫瘤或需要活檢時，可經膽道鏡鉗道管送入活檢鉗鉗取腫瘤組織，

取得的組織立即放入甲醛固定液中固定。

3.如發(fā)現膽管內有結石，在確定結石位置后，退出膽道鏡，指引術者用外科

專用鉗取石，如為高位肝內膽管結石，外科手術鉗難以鉗出，處理方法有兩種：

單發(fā)小結石，可經膽道鏡取石；多發(fā)結石可不予取出，留待術后經T型管竇道取

石。

4.如發(fā)現膽總管狹窄，可經膽道鏡鉗道管送入氣囊，在直視下對狹窄段進

行擴張。

5.如發(fā)現局部有活動性出血或活檢后出血較多，可用8%去甲腎上腺素鹽

水沖洗，待視野清晰后，根據出血原因及性質再采用其他止血方法。

6.各項檢查完成后，退出膽道鏡，繼續(xù)外科手術。

（二）經T型管竇道膽道鏡檢查

【適應證】

膽道系統手術T型管放置3周以上，T型管竇道形成后，如臨床懷疑膽

道系統仍有異常者，經T型管造影膽道系統有狹窄或結石殘留，可行經T型管

竇道膽道鏡檢查，

【禁忌證】

1.T型管竇道過彎曲或過長；

2.有出血傾向；

3.嚴重心、肺、肝、腎功能不全。

【術前準備】

1.檢查血常規(guī)、出凝血時間及肝腎功能。

2.T型管造影以了解竇道的粗細、走行及膽管內有無結石、腫瘤、狹窄等。

3.術前30min肌注釀替咤（度冷?。┖徒獐d藥物,如山莫若堿（654-2）.異

可利定（解痙靈）等，也可按麻醉科常規(guī)用藥、

4.器械準備

⑴同術中膽道鏡檢查，但膽道鏡宜用高標準消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。

（2）另備消毒器械包，內備有消毒巾、單，手術衣等同腹部手術；手術器械

同小手術包。

【操作方法及程序】

1.取仰臥位,拔除T型管，常規(guī)消毒、鋪巾。

2.膽道鏡由竇口進入，邊注水邊進鏡，分別對竇道、膽總管、壺腹部、肝總

管和肝內膽管進行觀察。

3.如竇道腔或膽道狹窄，不可盲目進鏡，以免造成損傷?？捎媚懙犁R專用

擴張球囊對竇道進行擴張，擴張后用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待竇道壁滲血

停止后，再進鏡觀察。

4.發(fā)現病變取活檢時，由于血跡影響視野，可在沖人的生理鹽水中加去甲

腎上腺索，邊沖水邊吸引，以保持視野的清晰。

5.如發(fā)現結石殘留，小結石可用取石網籃取出或推入十二指腸腸腔；大結

石或肝內膽管的鑄型結石可用液電碎石、激光碎石、微波碎石等，然后將碎片取

出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成膽管或竇道撮傷甚至穿孔。使用碎石

技術時注意不要傷及膽管壁（尤其是肝外膽管壁），以免引起穿孔。

6.檢查結束后，要重新將T型管或直膠管經竇道放回，確保膽汁引流通揚。

7.一次膽道鏡檢查不能解決問題者，可再次行膽道諦檢查，每次檢查后一定

要重新放回T型管。拔除T型管的時間，根據臨床表現和經T型管造影結果，由

臨床醫(yī)師決定。

【并發(fā)癥】

主要并發(fā)癥是出血、膽瘦及感染。

【注意事項】

1.觀察生命體征和腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。

2.術后要注意保持T型管引流通暢，碎石取石后，結石碎片容易堵塞T

型管，造成引流不揚，應注意及時清理T型管內結石碎片。

3.適量應用抗生素。

4.術后第2天后可以根據臨床表現，擇期行T型管造影，以了解膽道情況,

如結石已取凈或狹窄己解除，可拔除T型管。

［經皮經肝膽道鏡檢查適應證】

肝內膽管結石，不愿行外科手術，影像學檢查有肝內膽管擴張者。

【禁忌證】

1.雖有肝內膽管結石，但影像學檢查無肝內膽管擴張者；

2.有出血傾向者；

3.嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。

【術前準備】

1.肝臟B超或CT等影像學檢查，了解膽道系統情況。

2.查血常規(guī)、出凝血時間，肝腎功能。

3.X線監(jiān)視卜或B超引導卜行經皮經肝膽道穿刺，建立膽道鏡進入膽管的通

道，留置經皮經肝膽管引流(PTCD),此后每隔5s7d擴張一次引流通道，并留

置較前大一號的PTCD管，直至PTCD弓|流通道口徑足夠讓膽道鏡進入，一般需

3-4周。

4.術前2d經PTCD管膽道造影，了解膽道情況及結石位置。

5.術前用藥同經T型管竇道膽道鏡檢查。

6.器械準備同經T型管竇道膽道鏡檢查。

【操作方法及程序】

1.患者取仰臥位，拔除PTCD管，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。

2.經PTCD竇道送入膽道鏡，根據X線造影提示的結石位置尋找結石，發(fā)現

結石后用取石籃套取結石并取出，大結石可用碎石技術粉碎后取出。碎石取石注

意事項同經T型管竇道膽道鏡檢查。

3.取石完畢后仍應留置PTCD管。

【術后處理】

同經T型管竇道膽道鏡檢查。

第八節(jié)經口胰管鏡檢查

經口胰管鏡(peroralpancreatoscopy,PPS)是將超細胰管鏡通過十二指腸鏡

的活檢孔道插入胰管內，直接觀察胰管的病變，是一種直接、微創(chuàng)的檢查方法，

對判斷胰管病變的性質有較大的參考價值，并能協助內鏡下的治療。

【適應證】

1.不明原因的胰管擴在；

2.胰管狹窄；

3.慢性胰腺炎；

4.胰腺囊性病變；

5.臨床上高度懷疑胰腺癌者；

6.可疑結石所致梗阻性胰腺炎者；

7.胰管占位性病變；

8.胰管內病變須取活檢者；

9.胰管結石碎石治療效果的判定。

【禁忌證】

1.有上消化道內鏡檢查及ERCP禁忌證者；

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；

3.膽道急性炎癥或化膿性感染者；

4.嚴重的十二指腸乳頭開口部狹窄或畸形者。

【術前準備】

1.患者準備

同本章"第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經口子母膽道鏡檢查”。

2.器械準備

（1）十二璋腸鏡（母鏡），活檢孔道3.2mm以上。

（2）胰管鏡（子鏡）

目前臨床上應用的主要有：

PF-8P型：外徑075-0.8mm,含有3000-6000根石英纖維束，不帶成

角系統及活檢孔道，只適用于病變的觀察。

FS-B20SL型：帶有■一個1.67mm套管，其內有0.55mm的管道，含6000

根石英纖維束，視角70%可通過套管行活檢及細胞刷檢。

XCPF-3.3型,直徑3.3mm,帶成角系統和活檢孔道。

⑶ERCP全套器械及配件。

（4）胰腺活檢鉗及細胞刷。

【操作方法及程序】

患者體位同ERCP,兩名內鏡醫(yī)師分別操作十二指腸鏡（母鏡）和胰管鏡（子

鏡），內鏡護士協助操作送鏡，在X線透視下輕柔地噪作。插入子鏡前先進行

ER-CP,確定病變部位并測量胰管直徑后再插入胰管鏡。

1.ERCP后將造影導管從母鏡中拔出，將胰管鏡的套管沿引導鋼絲從母鏡活

檢孔中插入，經乳頭開口部插入主胰管，也可以直接用胰管鏡的套管進行胰管

造影。

2.在X線透視下將套管插至病變部位，然后將胰管鏡沿套管插入主胰管，子

鏡的末端從套管中露出來便可觀察到胰管腔。邊退鏡邊觀察.如套管難以通過胰

管彎曲角度較大的病變處時，可先用導絲通過病變處后再將套管沿導絲插入。

使用導絲時要注意防止胰管損傷、胰管出血等并發(fā)癥。

3.通過套管的送水孔注入生理鹽水以保持視野清晰。

4.使用有組織活檢及細胞刷檢功能的胰管鏡操作時，可在直視卜對病變部位

行活組織取財或刷檢。

【注意事項】

1.胰管鏡檢查操作類似經口子母膽道鏡檢查，兩名操作者應配合密切。

2.胰管鏡為超細鏡，操作中稍有不慎，即可損傷胰管鏡，因此，操作應動作

輕柔，切勿粗暴，尤其是通過十二指腸乳頭進入胰管時，注意進鏡角度，勿用舉

鉗器，以免折斷子鏡。

3.若雨XCPF-3.3型胰管鏡，因子鏡外徑較粗，可先行胰管括約肌切開術，以

便子鏡順利進出。

4.當胰管有狹窄性病變時，不可用胰管鏡強行通過，可在導絲引導下通過,

以免損傷子鏡。

5.若行胰管活檢，注意取材處有否出血。

6.求后處理基本同ERCP及經口子母膽道鏡檢杳。

⑴術后臥床休息，常規(guī)禁食24?48h0

(2)術后3h-24h檢查血清淀粉酶，若后血清淀粉酶仍明顯升高，應繼

續(xù)禁食。

⑶常規(guī)應用廣譜抗生索2d。

(4)木后可用抑制胰腺分泌的藥物，以預防胰腺炎的發(fā)生。

(5)術后注意觀察腹痛、嘔吐等癥狀及腹部體征。

【并發(fā)癥】

1.高淀粉醵血癥及急性腹腺炎發(fā)生率

2.般情況下，僅表現為術后24h內血清淀粉酶的升高，有時伴有腹痛、嘔

吐及腹部輕壓痛等情況，可延長禁食時間，必要時行胃揚減壓，應用制酸劑及抑

制胰腺分泌的藥物，個別患者可發(fā)生重癥胰腺炎，應按急性重癥胰腺炎處理，

2.胰漏、胰腺出血及胰腺膿腫很少發(fā)生。

3.其他同本章“第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經口子母膽道鏡檢杳”的并發(fā)癥。

第九節(jié)診斷性腹腔鏡檢查

腹腔鏡作為單純的診斷手段仍常采用，因它對腹腔內器官的觀察更為直接，

旦可在病變部位取活組織進行病理學檢查，尤其對腹膜的觀察是其他診斷手段

所不能比擬的，故腹腔鏡對?腹腔病變的診斷具有重要價值。

【適應證】

1.肝臟疾病對各種肝臟疾病診斷均有重要意義。

2.腹腔內腫瘤可了解腫瘤的部位、形態(tài)、分期并判斷其是否適于外科手術

治療.。腹腔鏡超聲的引人使其對腹腔腫瘤的診斷更加敏感和可靠。

3.腹膜病變腹膜間皮瘤、腹膜炎等用一般影像學方法難以發(fā)現者。

4.腹部外傷腹部鈍性或穿透性損傷，腹腔鏡檢查能正確反映內臟損傷的情

況、對是否剖腹手術的陽性預測值為82%,可使68%的非治療性剖腹術得

以避免。

5.不明原因腹痛對使用常規(guī)檢查方法均不能明確病因的慢性腹痛，腹腔鏡

檢杳可便約90%的患者明確病因。

6.不明原因的腹水

【禁忌證】

1.腹腔廣泛粘違；

2.出凝血功能障礙；

3.心肺功能不全；

4.高度腹脹氣；

5.極度衰弱及檢查不合作者。

【術前準備】