醫(yī)院復(fù)印病歷協(xié)議書(shū)

醫(yī)院復(fù)印病歷協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其代理人）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要復(fù)印其在甲方處的病歷資料，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在病歷復(fù)印過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，確保病歷復(fù)印行為合法、規(guī)范、有序進(jìn)行，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.病歷范圍：乙方要求復(fù)印的病歷資料包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷（含體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、病理資料、護(hù)理記錄等）。2.復(fù)印方式：甲方應(yīng)按照乙方要求，以紙質(zhì)復(fù)印或電子數(shù)據(jù)拷貝等方式提供病歷復(fù)印件。如采用紙質(zhì)復(fù)印，應(yīng)確保復(fù)印件清晰、完整；如采用電子數(shù)據(jù)拷貝，應(yīng)確保數(shù)據(jù)格式可正常讀取，并提供必要的技術(shù)支持以便乙方使用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供有效身份證明及相關(guān)證明材料，以核實(shí)乙方身份及復(fù)印病歷的合法性。按照國(guó)家法律法規(guī)及物價(jià)部門(mén)規(guī)定收取病歷復(fù)印費(fèi)用。2.義務(wù)安排專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)印工作，確保工作人員具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地為乙方提供病歷復(fù)印服務(wù)。在接到乙方復(fù)印病歷申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)印工作。對(duì)于可以當(dāng)場(chǎng)復(fù)印的病歷，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)提供復(fù)印件；對(duì)于需要查閱、封存等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)后，盡快完成復(fù)印并交付乙方。對(duì)乙方復(fù)印病歷的用途進(jìn)行必要的詢問(wèn)和登記，如發(fā)現(xiàn)乙方將病歷復(fù)印件用于非法目的，有權(quán)拒絕復(fù)印，并向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷原件及復(fù)印件，防止病歷資料丟失、損壞或泄露。嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密制度，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，不得向任何第三方泄露乙方病歷信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，要求甲方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的病歷復(fù)印件。有權(quán)了解病歷復(fù)印的流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所需提供的證明材料。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)有效的身份證明，如身份證、戶口簿等；如委托代理人復(fù)印病歷，還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)及代理人身份證明。如實(shí)告知甲方復(fù)印病歷的用途，并配合甲方進(jìn)行相關(guān)登記工作。按照國(guó)家法律法規(guī)及物價(jià)部門(mén)規(guī)定，向甲方支付病歷復(fù)印費(fèi)用。在收到甲方提供的病歷復(fù)印件后，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件的內(nèi)容與原件是否一致。如發(fā)現(xiàn)復(fù)印件存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向甲方提出，以便甲方核實(shí)更正。四、病歷復(fù)印流程1.申請(qǐng)：乙方或其代理人向甲方提出病歷復(fù)印申請(qǐng)，填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，注明需要復(fù)印的病歷內(nèi)容、用途及聯(lián)系方式等信息，并提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.審核：甲方工作人員對(duì)乙方提交的申請(qǐng)及證明材料進(jìn)行審核，核實(shí)乙方身份及復(fù)印病歷的合法性、必要性。如審核通過(guò)，予以受理；如審核不通過(guò)，應(yīng)向乙方說(shuō)明原因，并拒絕復(fù)印。3.復(fù)?。杭追焦ぷ魅藛T根據(jù)乙方申請(qǐng)，按照規(guī)定的病歷復(fù)印范圍和方式進(jìn)行復(fù)印。對(duì)于紙質(zhì)病歷，應(yīng)使用符合質(zhì)量要求的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)印件清晰可讀；對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照雙方約定的格式和要求進(jìn)行數(shù)據(jù)拷貝，并提供相應(yīng)的說(shuō)明和指導(dǎo)。4.核對(duì)與交付：復(fù)印完成后，甲方工作人員應(yīng)與乙方一起核對(duì)病歷復(fù)印件的內(nèi)容與原件是否一致，并在復(fù)印件上加蓋甲方病歷復(fù)印專用章。核對(duì)無(wú)誤后，將病歷復(fù)印件交付乙方，并由乙方在病歷復(fù)印登記表上簽字確認(rèn)。如乙方需要多份病歷復(fù)印件，甲方應(yīng)按照乙方要求提供相應(yīng)份數(shù)。五、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：甲方按照物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取病歷復(fù)印費(fèi)用，具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)如下：普通門(mén)診病歷復(fù)?。篲_____元/份住院病歷首頁(yè)復(fù)?。篲_____元/份住院病歷其他單頁(yè)復(fù)?。篲_____元/頁(yè)電子病歷拷貝：______元/份（如有其他特殊收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)在此詳細(xì)列出并說(shuō)明收費(fèi)依據(jù)）2.支付方式：乙方應(yīng)在收到病歷復(fù)印件時(shí)，以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式向甲方支付病歷復(fù)印費(fèi)用。甲方收取費(fèi)用后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在病歷復(fù)印過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間為乙方提供病歷復(fù)印件，每逾期一日，應(yīng)按照病歷復(fù)印費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照病歷復(fù)印費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。如甲方提供的病歷復(fù)印件存在錯(cuò)誤、遺漏或不清晰等問(wèn)題，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常使用的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)重新復(fù)印，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。如甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方病歷信息，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任如乙方未按照本協(xié)議約定向甲方支付病歷復(fù)印費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供病歷復(fù)印服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。如乙方提供虛假身份證明或證明材料，騙取病歷復(fù)印件的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，收回已提供的病歷復(fù)印件，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。乙方的行為構(gòu)成違法犯罪的，甲方將依法向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。如乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密或患者隱私等信息，應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成病歷復(fù)印事宜并結(jié)清相關(guān)費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的