醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書?甲方（患方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：____________________乙方（醫(yī)方）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生了糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就該醫(yī)療糾紛的處理達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛基本情況（一）醫(yī)療服務(wù)過程描述患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[具體病情]前往乙方醫(yī)院就診，乙方醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行了[檢查項(xiàng)目]檢查，并診斷為[診斷結(jié)果]。隨后，乙方為患者實(shí)施了[治療措施]治療。（二）糾紛產(chǎn)生原因及經(jīng)過在治療過程中，患者及家屬認(rèn)為治療效果未達(dá)預(yù)期，對(duì)乙方的醫(yī)療行為存在質(zhì)疑，雙方因此產(chǎn)生分歧。患者及家屬認(rèn)為乙方在治療過程中存在[列舉具體認(rèn)為存在問題的方面，如診斷失誤、治療方法不當(dāng)、護(hù)理疏忽等]情況，導(dǎo)致患者病情未得到有效改善，甚至出現(xiàn)了[具體不良后果]。而乙方認(rèn)為自身醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)，對(duì)患者的病情診斷和治療是合理、有效的，雙方遂發(fā)生糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方醫(yī)療行為的相關(guān)信息，包括病歷資料、診斷依據(jù)、治療方案等。有權(quán)要求乙方對(duì)其提出的疑問進(jìn)行解釋和說明。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行質(zhì)疑和申訴。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及過敏史等相關(guān)信息。按照協(xié)議約定配合乙方處理糾紛，提供必要的協(xié)助。尊重乙方的醫(yī)療專業(yè)意見，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供患者的相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)對(duì)甲方提出的疑問進(jìn)行合理的解釋和說明。在認(rèn)為甲方的行為干擾正常醫(yī)療秩序時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、完整的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得隱瞞或篡改。組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行評(píng)估和分析，給出專業(yè)意見。按照協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，積極解決糾紛。三、調(diào)解結(jié)果（一）賠償金額及支付方式1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該賠償款包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等因本次醫(yī)療糾紛給甲方造成的全部損失。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：____________________（二）其他補(bǔ)償或措施1.乙方同意在[具體事項(xiàng)，如為患者提供后續(xù)免費(fèi)的康復(fù)指導(dǎo)、一定期限內(nèi)的免費(fèi)復(fù)查等]方面為甲方提供相應(yīng)的幫助，以彌補(bǔ)甲方因本次醫(yī)療糾紛所遭受的損失。2.乙方承諾將對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行內(nèi)部總結(jié)和反思，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，避免類似糾紛的再次發(fā)生。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供患者相關(guān)信息或干擾乙方正常醫(yī)療秩序，導(dǎo)致糾紛處理出現(xiàn)困難或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并返還乙方已支付的全部賠償款。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)支付賠償款或未履行其他約定義務(wù)的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在處理本次醫(yī)療糾紛過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)解除本協(xié)議，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并按照法律規(guī)定和協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：___________