醫(yī)院維護(hù)醫(yī)保協(xié)議書(shū)

醫(yī)院維護(hù)醫(yī)保協(xié)議書(shū)?甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方：[醫(yī)保管理部門(mén)名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[管理部門(mén)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于甲方作為合法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；乙方作為負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督的部門(mén)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)保基金的使用進(jìn)行管理和監(jiān)督。雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒁?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為參保人員提供涵蓋門(mén)診、住院、急診等各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、藥品供應(yīng)等。具體服務(wù)范圍以甲方依法登記的診療科目及開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)為準(zhǔn)。（二）醫(yī)保服務(wù)范圍甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為符合醫(yī)保報(bào)銷條件的參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，確保參保人員享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。醫(yī)保目錄包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，向乙方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，獲取合理的醫(yī)?；鹬Ц丁?duì)乙方在醫(yī)保管理過(guò)程中的工作提出意見(jiàn)和建議。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。設(shè)立專門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，配備專職或兼職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保工作的日常管理和協(xié)調(diào)。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，并接受乙方組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)保政策、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄等信息，方便參保人員查詢和監(jiān)督。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，包括但不限于醫(yī)保費(fèi)用管理制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度、藥品及醫(yī)用耗材管理制度、信息系統(tǒng)管理制度等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的全程管理和監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得超目錄范圍診療、收費(fèi)，不得分解住院、掛床住院，不得誘導(dǎo)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄參保人員的就醫(yī)信息，包括病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)等，并按照乙方要求定期報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。積極配合乙方開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙或隱瞞不報(bào)。對(duì)乙方檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)整改，并將整改情況書(shū)面報(bào)告乙方。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利對(duì)甲方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保目錄執(zhí)行情況等。要求甲方提供與醫(yī)保工作相關(guān)的資料和信息，對(duì)甲方報(bào)送的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和分析。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)甲方的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行審核，按照審核結(jié)果支付醫(yī)?；稹?duì)甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及協(xié)議約定進(jìn)行處理。2.義務(wù)及時(shí)向甲方傳達(dá)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的變化和調(diào)整要求，并提供相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。按照醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付甲方應(yīng)得的醫(yī)?；?。定期對(duì)甲方的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果作為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等的重要依據(jù)。對(duì)甲方在醫(yī)保工作中遇到的問(wèn)題和困難，應(yīng)及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助，共同推進(jìn)醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。保守甲方在醫(yī)保工作中涉及的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私信息。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的結(jié)算周期和方式，向乙方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。乙方在收到甲方申報(bào)資料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并按照審核結(jié)果與甲方進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等，具體結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和雙方協(xié)商確定。（二）費(fèi)用申報(bào)與審核1.甲方應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月參保人員的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)清單、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料報(bào)送乙方。費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)準(zhǔn)確、完整地反映參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用發(fā)生情況，包括但不限于患者姓名、性別、年齡、醫(yī)?？ㄌ?hào)、就診科室、診療項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、收費(fèi)金額等。2.乙方收到甲方申報(bào)資料后，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議約定進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通核實(shí)，并要求甲方提供相關(guān)說(shuō)明和補(bǔ)充資料。3.甲方應(yīng)積極配合乙方的審核工作，對(duì)乙方提出的疑問(wèn)和要求應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和處理。如甲方對(duì)審核結(jié)果有異議，可在收到審核結(jié)果通知后的[具體期限]內(nèi)，向乙方提出申訴。乙方應(yīng)在收到申訴后的[具體期限]內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果書(shū)面通知甲方。（三）費(fèi)用支付1.經(jīng)乙方審核無(wú)誤后，按照協(xié)議約定的結(jié)算方式和支付比例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保基金支付給甲方。2.如甲方存在違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，乙方有權(quán)按照協(xié)議約定扣除相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，并追回已支付的違規(guī)費(fèi)用。四、違約及處理（一）甲方違約情形及處理1.若甲方存在下列違約情形之一，乙方有權(quán)按照以下方式進(jìn)行處理：超目錄范圍診療、收費(fèi)的，乙方不予支付超出部分的醫(yī)保費(fèi)用，并責(zé)令甲方退還違規(guī)收取的費(fèi)用。同時(shí)，乙方可視情節(jié)輕重，對(duì)甲方處以違規(guī)費(fèi)用[X]倍的罰款。分解住院、掛床住院的，乙方不予支付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并責(zé)令甲方整改。如情節(jié)嚴(yán)重，乙方可暫停甲方醫(yī)保服務(wù)資格[具體期限]，并追回已支付的違規(guī)費(fèi)用。誘導(dǎo)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療的，乙方不予支付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并對(duì)甲方進(jìn)行警告。如造成醫(yī)保基金損失較大的，乙方可暫停甲方醫(yī)保服務(wù)資格[具體期限]，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。未按照規(guī)定記錄、報(bào)送參保人員就醫(yī)信息或提供虛假資料的，乙方不予支付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并責(zé)令甲方限期改正。如情節(jié)嚴(yán)重，乙方可暫停甲方醫(yī)保服務(wù)資格[具體期限]。拒絕、阻礙或隱瞞不報(bào)乙方醫(yī)保監(jiān)督檢查工作的，乙方可暫停甲方醫(yī)保服務(wù)資格[具體期限]，并對(duì)甲方處以[具體金額]的罰款。2.甲方如對(duì)乙方的處理決定不服，可在收到處理決定通知后的[具體期限]內(nèi)，向乙方上級(jí)主管部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向有管轄權(quán)的人民法院提起行政訴訟。在行政復(fù)議或行政訴訟期間，不影響乙方處理決定的執(zhí)行。（二）乙方違約情形及處理若乙方存在下列違約情形之一，甲方有權(quán)要求乙方按照以下方式進(jìn)行處理：1.未按照規(guī)定及時(shí)、足額支付甲方醫(yī)?；鸬?，乙方應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金，并及時(shí)支付醫(yī)?；稹?.違反協(xié)議約定，擅自調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式或支付比例的，乙方應(yīng)恢復(fù)原結(jié)算方式和支付比例，并按照調(diào)整金額的[X]倍向甲方支付違約金。3.泄露甲方商業(yè)秘密或個(gè)人隱私信息的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向甲方賠禮道歉。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如遇國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)效的，雙方應(yīng)根據(jù)新的法律法規(guī)及政策規(guī)定，協(xié)商對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改或解除。（二）協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。協(xié)議期滿前，雙方如無(wú)異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)[具體期限]。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份