唐山醫(yī)保中心協(xié)議書

唐山醫(yī)保中心協(xié)議書?甲方：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)中心法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[參保單位名稱/參保人姓名]法定代表人/姓名：[具體信息]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方需要參與唐山市醫(yī)療保險相關事宜，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方的醫(yī)療保險相關事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議標的及服務內(nèi)容（一）參保范圍乙方作為[參保單位性質(zhì)/參保個人身份]，按照國家和唐山市關于醫(yī)療保險的相關規(guī)定，應參加唐山市基本醫(yī)療保險。乙方應確保其符合參保條件的全體人員（如有）均按照規(guī)定參加醫(yī)療保險，并及時、足額繳納醫(yī)療保險費。（二）醫(yī)療保險服務內(nèi)容1.甲方負責為乙方及其參保人員提供醫(yī)療保險政策咨詢、參保登記、繳費核定、待遇審核與支付等一系列醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。2.甲方按照國家和唐山市規(guī)定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，對乙方參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用進行審核和支付。3.甲方負責與乙方簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行管理和協(xié)調(diào)，確保乙方參保人員能夠在定點機構(gòu)享受合理、便捷的醫(yī)療服務和藥品供應。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照國家和唐山市醫(yī)療保險政策規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。有權對乙方及其參保人員的醫(yī)療保險參保、就醫(yī)、費用結(jié)算等情況進行監(jiān)督檢查，乙方應予以配合并提供相關資料。有權根據(jù)醫(yī)療保險政策調(diào)整及實際情況，對醫(yī)療保險待遇、支付標準、經(jīng)辦流程等進行調(diào)整，并及時通知乙方。2.義務按照國家和唐山市醫(yī)療保險政策規(guī)定，及時為乙方及其參保人員辦理醫(yī)療保險參保登記、繳費核定、待遇審核與支付等業(yè)務。為乙方及其參保人員提供醫(yī)療保險政策咨詢服務，解答乙方在參保過程中遇到的問題。定期向乙方通報醫(yī)療保險基金收支情況、政策執(zhí)行情況等信息。對乙方參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照協(xié)議約定及時足額支付。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照國家和唐山市醫(yī)療保險政策規(guī)定，為其及其參保人員提供準確、及時的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。有權對甲方的醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行監(jiān)督，提出意見和建議。乙方參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥時，有權享受按照醫(yī)療保險政策規(guī)定的相應待遇。2.義務按照國家和唐山市醫(yī)療保險政策規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。乙方應在每月規(guī)定的繳費期限內(nèi)，將應繳納的醫(yī)療保險費足額繳入甲方指定的賬戶。如乙方逾期未繳費，每逾期一日，應按照未繳費金額的[X%]向甲方支付滯納金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停乙方及其參保人員的醫(yī)療保險待遇，直至乙方補繳欠費及滯納金。負責組織其符合參保條件的人員參加醫(yī)療保險，并如實提供參保人員的基本信息、工資收入等相關資料，不得虛報、瞞報。督促其參保人員遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥，并按照規(guī)定辦理就醫(yī)登記、費用結(jié)算等手續(xù)。配合甲方做好醫(yī)療保險的各項管理工作，包括但不限于提供相關資料、接受監(jiān)督檢查等。三、醫(yī)療保險費用繳納（一）繳費基數(shù)乙方應按照國家和唐山市規(guī)定的醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定方法，如實申報其參保人員的繳費基數(shù)。繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個繳費年度內(nèi)一般不作調(diào)整。（二）繳費比例乙方及其參保人員的醫(yī)療保險繳費比例按照國家和唐山市規(guī)定執(zhí)行。目前，唐山市基本醫(yī)療保險單位繳費比例為[X%]，個人繳費比例為[X%]。甲方有權根據(jù)國家和地方政策調(diào)整情況，適時調(diào)整繳費比例，并提前通知乙方。（三）繳費方式乙方應通過銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上繳費等甲方認可的方式，按時足額繳納醫(yī)療保險費。乙方應確保繳費賬戶余額充足，因乙方賬戶余額不足等原因?qū)е吕U費失敗的，乙方應承擔相應責任。四、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.乙方參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的費用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。具體支付比例為：在職職工[X%]，退休人員[X%]。2.乙方參保人員在一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金累計支付限額為[X]元。超過支付限額的部分，由個人自付。（二）住院待遇1.乙方參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在扣除起付標準后，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)[X]元，二級醫(yī)療機構(gòu)[X]元，三級醫(yī)療機構(gòu)[X]元。2.醫(yī)療保險基金支付比例為：在職職工[X%]，退休人員[X%]。3.乙方參保人員在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為[X]元。超過最高支付限額的部分，符合大病保險規(guī)定的，由大病保險基金支付。（三）大病保險待遇乙方參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，符合大病保險規(guī)定的高額醫(yī)療費用，由大病保險基金按照規(guī)定進行支付。大病保險起付標準為[X]元，支付比例為[X%]。（四）生育保險待遇乙方如有女職工參保生育保險，其在生育或?qū)嵤┯媱澤中g時，符合生育保險規(guī)定的費用，由生育保險基金按照規(guī)定支付。具體待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼等。五、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇乙方參保人員應在甲方公布的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。如需變更定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照甲方規(guī)定的程序辦理相關手續(xù)。（二）就醫(yī)登記與結(jié)算乙方參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應主動出示醫(yī)療保險憑證，辦理就醫(yī)登記手續(xù)。就醫(yī)結(jié)束后，參保人員只需支付應由個人負擔的費用，其余符合規(guī)定的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與甲方按照協(xié)議約定進行結(jié)算。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理乙方參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應按照甲方規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序辦理相關手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，醫(yī)療保險基金支付比例將適當降低。六、費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式甲方與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的費用結(jié)算方式為按月結(jié)算。每月初，甲方根據(jù)上月乙方參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照協(xié)議約定進行審核和結(jié)算，并將應支付給定點機構(gòu)的費用撥付至其指定賬戶。（二）費用審核甲方有權對乙方參保人員的醫(yī)療費用進行審核。如發(fā)現(xiàn)乙方參保人員的醫(yī)療費用存在不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況，甲方有權不予支付，并要求乙方或定點機構(gòu)進行整改。（三）支付時間甲方應在完成費用審核和結(jié)算后的[X]個工作日內(nèi)，將應支付給乙方或定點機構(gòu)的費用足額支付到位。七、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照協(xié)議約定及時為乙方及其參保人員辦理醫(yī)療保險相關業(yè)務，或未按時足額支付醫(yī)療保險待遇的，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.因甲方原因?qū)е乱曳郊捌鋮⒈Ｈ藛T醫(yī)療保險權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.如乙方未按照規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費，除按照本協(xié)議第三條的規(guī)定支付滯納金外，還應按照未繳費金額的[X%]向甲方支付違約金。2.乙方如有虛報、瞞報參保人員信息、醫(yī)療費用等行為，甲方有權追回已支付的醫(yī)療保險基金，并按照虛報、瞞報金額的[X]倍處以罰款。情節(jié)嚴重的，甲方有權暫停乙方及其參保人員的醫(yī)療保險待遇，并依法追究乙方的法律責任。3.乙方及其參保人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定和就醫(yī)管理規(guī)定的，甲方有權按照規(guī)定降低其醫(yī)療保險待遇支付比例或不予支付相關費用。八、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇國家和唐山市醫(yī)療保險政策調(diào)整等不可抗力因素，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無法履行的，雙方應協(xié)商解決協(xié)議變更或解除事宜。（二）協(xié)議期限本