關(guān)聯(lián)供應(yīng)商信息詢問表及供應(yīng)商股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)查問卷模板

關(guān)聯(lián)供應(yīng)商信息詢問表及供應(yīng)商股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)查問卷V01.00DATE\@"yyyy-MM-dd"2025-05-20第頁P(yáng)AGE供應(yīng)商版■XXX有限公司關(guān)聯(lián)供應(yīng)商信息詢問表及供應(yīng)商股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)查問卷XXX填寫部分：部門：XXX采購負(fù)責(zé)人：XXX答卷截止日期：年月日（指應(yīng)當(dāng)寄到或送達(dá)XXX相關(guān)XXX的日期）本卷遞交時間：年月日（收到本卷時由XXXXXX填寫）供應(yīng)商填寫部分：供應(yīng)商名稱：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系電話：傳真：郵政編碼：電子郵件地址：本次申報所覆蓋的時間段：公司成立至XXX年X月X日(指本次申報關(guān)聯(lián)關(guān)系覆蓋的時間段。首次填寫則一般為公司成立時間到填寫本卷的時間。之后填寫一般為上一次填寫本卷到本次填寫本卷的時間。)文件提交說明供應(yīng)商需要向XXX提交下述2份文件：請?zhí)峤患埣环?，簽字、加蓋貴公司公章。電子件一份，發(fā)送至XXXXXX聯(lián)系人的郵件地址。最新的供應(yīng)商工商注冊登記的有關(guān)資料：請?zhí)峤粡?fù)印或打印件一份，加蓋貴公司公章。紙件郵寄：地址：XXX收件人：聯(lián)系電話：電子件的提交方式：郵箱：

申明書本公司申明，這份答卷所提供的信息是完整、準(zhǔn)確和有依據(jù)的，本公司知道所提供的信息將由XXXXXX/內(nèi)部審計相關(guān)部門進(jìn)行查證核實(shí)，并同意被XXX在制定有關(guān)供應(yīng)商管理措施時參照使用。（如果不同意上述內(nèi)容，請在下面說明。）特此申明。（公司蓋章）法定代表人簽名日期被授權(quán)的聯(lián)系人簽名所在部門職務(wù)聯(lián)系電話傳真電子郵件地址第一部分：關(guān)聯(lián)供應(yīng)商信息詢問表一、問卷說明本問卷是XXX為了解XXX員工（現(xiàn)職、離職）與供應(yīng)商存在關(guān)聯(lián)關(guān)系的現(xiàn)狀，研究這種關(guān)聯(lián)關(guān)系對XXX與供應(yīng)商之間發(fā)展長期健康雙贏合作的影響程度、按照XXX相關(guān)規(guī)定而制訂的。本問卷調(diào)查的信息將用于制定有關(guān)管理政策。任何被調(diào)查的利害關(guān)系方，應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答本調(diào)查問卷，不得作虛假陳述。若拒絕提供資料，或不能在XXX規(guī)定的時間內(nèi)按要求的形式填寫本問卷和提供有關(guān)材料，或提供的資料不完整、有錯誤導(dǎo)致有關(guān)信息不能使用，或提供的資料無法查證核實(shí)，可能會影響到雙方良好合作關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展。二、本問卷相關(guān)定義XXX：指XXX有限公司及其全資子公司和控股子公司。關(guān)聯(lián)供應(yīng)商：在以下情況下，XXX供應(yīng)商被視為關(guān)聯(lián)供應(yīng)商：（a）XXX現(xiàn)職員工是供應(yīng)商的直接投資者；（b）XXX現(xiàn)職員工，在供應(yīng)商兼任職務(wù)；（c）XXX現(xiàn)職員工的主要親屬，是供應(yīng)商的直接投資者；（d）XXX現(xiàn)職員工的主要親屬，在供應(yīng)商工作或者任職；（e）前XXX員工，從XXX離職后成為供應(yīng)商的直接投資者以及到供應(yīng)商工作或者任職。主要親屬：指（1）配偶和子女；（2）夫妻雙方的父母、兄弟姐妹；（3）以上人員的配偶。具體內(nèi)容一、貴公司是否涉及XXX關(guān)聯(lián)供應(yīng)商（如果為不涉及，則不需要繼續(xù)填寫后面的內(nèi)容）□涉及□不涉及二、貴公司屬于以下何種類型的關(guān)聯(lián)供應(yīng)商（）（可多選），并在下表中詳細(xì)登記：XXX公司現(xiàn)職員工是貴公司的直接投資者序號投資人姓名XXX工號及部門投資金額投資比例投資時間12XXX公司現(xiàn)職員工，在貴公司兼任職務(wù)序號姓名XXX工號及部門所在貴司部門所任貴司職務(wù)12XXX公司現(xiàn)職員工的主要親屬，是貴公司的直接投資者序號姓名投資金額投資時間相關(guān)XXX員工姓名及雙方關(guān)系相關(guān)XXX員工工號及部門12XXX公司現(xiàn)職員工的主要親屬，在貴公司擔(dān)任職務(wù)序號姓名所在貴司部門所任貴司職務(wù)相關(guān)XXX員工姓名及雙方關(guān)系XXX關(guān)聯(lián)人工號及部門12前XXX公司員工為貴公司的直接投資者或到貴公司擔(dān)任職務(wù)序號姓名投資/任職XXX原工號及部門投資金額及投資比例所在貴司部門及擔(dān)任職務(wù)入職時間及投資時間12

第二部分：供應(yīng)商股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)查問卷一、問卷說明本問卷是XXX為了解供應(yīng)商之間的股權(quán)結(jié)構(gòu)關(guān)系的現(xiàn)狀，研究這種關(guān)系對XXX公司與供應(yīng)商之間發(fā)展長期健康雙贏合作的影響程度、按照XXX相關(guān)規(guī)定而制訂的。本問卷的信息將用于制定有關(guān)管理政策。任何被調(diào)查的利害關(guān)系方，應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答本問卷，不得作虛假陳述。若拒絕提供資料，或不能在XXX公司規(guī)定的時間內(nèi)按要求的形式填寫本問卷和提供有關(guān)材料，或提供的資料不完整、有錯誤導(dǎo)致有關(guān)信息不能使用，或提供的資料無法查證核實(shí)，可能會影響到雙方良好合作關(guān)系的進(jìn)一步發(fā)展。二、本問卷相關(guān)定義XXX：指XXX有限公司及其全資子公司和控股子公司。具體內(nèi)容貴公司是否投資其它公司，且該公司是XXX的供應(yīng)商，直接與XXX公司進(jìn)行交易？□是□否如選擇是，則請?zhí)顚懴率霰砀瘢盒蛱栙F公司所投資供應(yīng)商名稱出資金額出資比例出資時間該公司的控股方1234貴公司的母公司是否是XXX的供應(yīng)商，直接與XXX公司進(jìn)行交易？□是□否如選擇是，則請?zhí)顚懴率霰砀瘢盒蛱栙F公司的母公司名稱出資金額出資比例出資時間該公司的控股方1234貴公司的母公司是否投資其它公司，且該公司是XXX的供應(yīng)商，直接與XXX公司進(jìn)行交易？□是□否如選擇是，則請?zhí)顚懴率霰砀瘢盒蛱栙F公司的母公司所投資的供應(yīng)商名稱出資金額出資比例出資時間該公司的控股方1234貴公司的實(shí)際控股人及其直系親屬是否投資其它公司，且該公司是XXX的供應(yīng)商，直接與XXX公司進(jìn)行交易？□是□否如選擇是，則請?zhí)顚懴率霰砀瘢盒蛱栙F公司實(shí)際控股人及其直系親屬所投資的供應(yīng)商名稱出資金