(18.4)-醫(yī)療與護理文件

第18章

醫(yī)療與護理文件2025/5/222了解：病歷的排列順序。熟悉：醫(yī)療與護理文件的管理。掌握：1.醫(yī)療與護理文件記錄的意義與原則。2.醫(yī)療與護理文件的書寫。學習目標2025/5/223醫(yī)療與護理文件的記錄和管理記錄管理醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單交班報告等計算機在醫(yī)囑處理中的應(yīng)用教學內(nèi)容案例1某科在對一位危重病人的搶救過程中，護士在執(zhí)行了搶救給藥20%甘露醇250ML快速靜脈滴注后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有輸進去。案例2

護士給患者進行破傷風抗毒素（TAT）的脫敏注射治療，在注射到第二劑時患者突然死亡，而護士未就脫敏注射過程和病人的反應(yīng)等進行詳細記錄，病人將醫(yī)院告上法庭，醫(yī)院敗訴。案例3某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認為此病人潰瘍表淺，不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反應(yīng)等。結(jié)果，此病人于灌腸數(shù)天后出現(xiàn)了潰瘍穿孔、腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。2025/5/227概述醫(yī)療文件:

疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。護理文件：

對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載。**

醫(yī)療護理文件是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是教學、科研、管理和法律的重要資料。2025/5/228醫(yī)療與護理文件內(nèi)容病歷醫(yī)囑單體溫單護理記錄單病室交班報告特別護理記錄單其它：會診記錄、病程記錄、檢驗報告單等.....2025/5/229

提供信息

提供教學和科研資料

提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄和管理一、記錄的意義2025/5/2210及時intime準確correct完整complete簡要concise清晰clear二、記錄的原則2025/5/2211

及時：保證記錄的時效性，維持最新資料。

在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成的時間和補記時間.

準確：指記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤。

有書寫錯誤,應(yīng)在錯誤字詞上劃線刪除或修改,并簽名二、記錄的原則2025/5/2212

準確：

*客觀測量：對患者的主訴和行為進行詳細、真實、客觀的描述

*用詞準確

避免以下不準確的記錄：

*傷口大量滲出

*記錄的出入量是由病人或陪護提供*5秒鐘測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)*病人訴有壓痛和反跳痛二、記錄的原則(續(xù))2025/5/2213

完整:

眉欄、頁碼須填寫完整。各項記錄按要求逐項填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項記錄后簽全名。特殊情況:應(yīng)詳細記錄、及時匯報和交接班。二、記錄的原則(續(xù))2025/5/2214

簡要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。

清晰：白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆

不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

二、記錄的原則(續(xù))2025/5/2215三、醫(yī)療與護理文件的管理（一）管理要求1.各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3.病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)。2025/5/22164.醫(yī)療與護理文件應(yīng)妥善保存。各種文件記錄的保存期限以有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定為準。5.病人、家屬、代理人及保險機構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制有關(guān)的醫(yī)療護理文件。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，醫(yī)療護理文件記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)控部門保管。2025/5/2217

各種文件記錄的保存期限：體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。門、急診病歷檔案的保存時間，自患者最后一次就診之日起不少于15年。病區(qū)交班報告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。2025/5/2218（二）病歷的排列順序

住院期間病歷排列順序：體溫單

醫(yī)囑單

入院病歷及入院記錄會診記錄

病程記錄

病史及體格檢查

各種檢查報告

護理記錄單長期醫(yī)囑單

門、急診病歷

住院病歷首頁

2025/5/2219（二）病歷的排列順序出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序

住院病歷首頁體溫單出院或死亡記錄醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄病史及體格檢查護理記錄文件各種檢驗和檢查報告2025/5/2220護理記錄中常見的問題護理記錄的內(nèi)容與醫(yī)療記錄不吻合，如病人死亡時間的不一致護理記錄不及時，如十天半月不記錄記錄缺乏連續(xù)性：如病人入院帶入壓瘡，但壓瘡的進展和處理無記錄記錄不全或錯誤,如將左寫成右，將雙側(cè)寫成單側(cè)病情變化時：報告了醫(yī)生未作記錄，或者沒有處理的記錄署名的問題：署名不清、代簽名等涂改的問題護士主觀判斷問題：如病人血壓高，血糖低，不合作等2025/5/2221第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室交班報告六、護理病歷2025/5/2222一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。2025/5/2224

一、體溫單（一）眉欄

用藍色或黑色鋼筆填寫眉欄各項：姓名、科別、病室、床號、住院號、入院日期、患病日數(shù)等。

用紅色鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。2025/5/2225（二）40～42℃橫線之間

用紅色鋼筆在40~42℃間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院時間、分娩時間、死亡時間、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等時間。用中文的24小時制記錄。2025/5/22四川大學華西護理學院26體溫單2025/5/2227（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制一般口腔溫度以藍點“●”表示；腋下溫度以“×”

表示直腸溫度以藍圈“o”表示。用藍線相連

體溫不升，在35℃處劃一藍點“●”和藍箭頭

物理降溫體溫：半小時后測量的體溫用紅“o”劃

在降溫前同一縱格內(nèi)，用紅虛線相連。下次測得的

溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。2025/5/2228核實體溫：核實無誤后在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)未測體溫的標記：在體溫單40～42℃橫線之間用紅筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”

等；前后兩次體溫斷開不相連Q2h體溫：記錄在q2h體溫專用單/病情記錄單上體溫曲線的繪制2025/5/2229脈率以紅點“●”表示，相鄰的以紅線相連心率以紅圈“o”表示，相鄰心率用紅線相連脈搏與體溫重疊：應(yīng)先劃體溫，再用紅圈劃脈搏脈搏短絀：脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿脈搏曲線的繪制2025/5/2230呼吸用藍“●”

將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍線相連，在相同兩次呼吸間可不連線

呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“

●”,再用紅

筆在其外劃紅圈“o”呼吸曲線的繪制2025/5/2231

體溫單2025/5/2232

用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位

大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，大便失禁記

“※”，灌腸符號用“E”表示，1/E、4/2E

尿量：記前一日的總量，導尿“C”、小便失禁“※”

出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。（四）體溫單底欄填寫2025/5/2233（四）底欄填寫

體重：計Kg，新入院應(yīng)記，每周記錄一次

血壓：計mmHg(kPa)，新入院病人記錄，住院病人

每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上

午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓

寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。

其他：作為機動

頁碼：逐頁填寫2025/5/2234

二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達到診治目的而擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行；是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的核查依據(jù)。

醫(yī)囑包含的內(nèi)容：

日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物使用劑量、途徑與時間2025/5/2235（一）與醫(yī)囑相關(guān)的表格

1.醫(yī)囑記錄單：診療過程和執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。2.各種執(zhí)行卡/單：方便治療和護理的實施。3.長期醫(yī)囑執(zhí)行單：護士執(zhí)行長期醫(yī)囑的記錄。（二）醫(yī)囑種類

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑

2025/5/2236長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi),短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需立即執(zhí)行（st），有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行（如會診、手術(shù)、檢查）2025/5/2237備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在24小時以上,必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后，醫(yī)囑方才失效。臨時備用醫(yī)囑（sos）:12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

2025/5/2238二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑停止醫(yī)囑重整醫(yī)囑2025/5/2239長期醫(yī)囑的處理方法

醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑，注明日期和時間，并簽名。護士將長期醫(yī)囑分類轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，注明執(zhí)行的具體時間并簽名。護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽名。2025/5/22四川大學華西護理學院40長期醫(yī)囑2025/5/2241臨時醫(yī)囑的處理方法醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。2025/5/22四川大學華西護理學院42臨時醫(yī)囑2025/5/2243備用醫(yī)囑的處理：長期備用醫(yī)囑（PRN）：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑(SOS)：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。2025/5/22四川大學華西護理學院44臨時備用醫(yī)囑2025/5/22四川大學華西護理學院45臨時備用醫(yī)囑2025/5/2246

停止醫(yī)囑的處理

把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間。在醫(yī)囑單的原有醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。2025/5/2247停長期醫(yī)囑2025/5/22四川大學華西護理學院48重整醫(yī)囑處理在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線，并用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按序抄于紅線下，核對無誤后簽上全名。當患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后需重整醫(yī)囑，由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當班護士核對無誤后才能執(zhí)行并簽上全名。2025/5/2249醫(yī)囑須醫(yī)生簽名后方為有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩（先臨時、后長期）。對有疑問的醫(yī)囑，須核對清楚后方能執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日、每周查對，簽全名。需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并記錄。不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，由醫(yī)生用紅筆在相應(yīng)欄內(nèi)寫上“取消”，并用藍筆簽名。關(guān)于醫(yī)囑單的注意事項2025/5/2250口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度口頭醫(yī)囑必須是在危急重癥患者實施緊急搶救情況下方可使用在危重患者搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時必須清晰說出藥物的名稱、劑量、用藥途徑，護士執(zhí)行時需大聲復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓶搶救結(jié)束后醫(yī)生依據(jù)搶救用藥記錄及保留的空安瓶及時補開醫(yī)囑2025/5/2251練習：判斷醫(yī)囑的類型青霉素80萬單位,im,QD丹參片2#PO,Tid開塞露1支，肛注，st杜冷丁50mg,im,Q12h,PRN5%GS500ml+VitminC2givgttQD

2025/5/2252三、出入液量記錄單1.每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。2.每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。2025/5/2253（二）記錄方法1.用藍鋼筆填寫眉欄各項；2.日間7時至19時用藍筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅筆記錄；3.記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄；4.12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)。2025/5/2254四、特別護理記錄單

2025/5/2255四、特別護理記錄單（一）記錄內(nèi)容

患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。2025/5/2256（二）記錄方法1.用藍鋼筆填寫眉欄各項；2.日間7時至19時用藍筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅筆記錄；3.及時準確地記錄患者的生命體征、出入量等；4.詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽上全名；5.12h或24h患者的總出入量、病情、治療護理做小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。6.患者出院或死亡后，特別護理記錄單應(yīng)隨病歷保存。57五、病室交班報告2025/5/2258五、病室交班報告

（一）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡者注明搶救時間與死亡時間2.新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等。2025/5/22593.危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。4.手術(shù)患者：準備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況等。當天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。2025/5/22605.產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。6.老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。7.其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。2025/5/2261（二）書寫順序1.填寫欄目所列的各項2.根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當日離開病區(qū)的患者（2）再填寫當日進入病區(qū)的患者（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。2025/5/2262（三）書寫要求1.在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；2.書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出；3.字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；4.先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理；2025/5/22635.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”

“轉(zhuǎn)入”

“手術(shù)”

“分娩”，危重病人做紅色標記“*”或“?！?；6.寫完后注明頁數(shù)并簽名；7.護士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。2025/5/2264（一）主要內(nèi)容入院評估表住院評估表護理計劃單護理記錄單健康教育計劃六、護理病歷2025/5/2265（一）入院評估表▲用于對新入院患者進行的初步護理評估，并通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷?！饕獌?nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況等。2025/5/2266（二）住院評估表及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化，護士應(yīng)對其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進行評估。2025/5/2267（三）護理計劃單▲是護理人員對患者實施整體護理的具體方案?！ㄗo理診斷、護理目標、護理措施和效果評價等。2025/5/22四川大學華西護理學院68護理計劃單2025/5