醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)第一章病歷管理概述

1.病歷管理的定義與重要性

病歷管理是指在醫(yī)療機構(gòu)中，對病歷資料進行收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等一系列規(guī)范化操作的過程。病歷管理對于保障患者隱私、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、維護醫(yī)患雙方權(quán)益具有重要意義。

2.我國病歷管理法規(guī)現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的病歷管理規(guī)定主要包括《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》及相關(guān)的法律法規(guī)。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，2024年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》應(yīng)運而生，旨在進一步完善我國病歷管理體系。

3.2024年版病歷管理規(guī)定的修訂背景

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)療服務(wù)模式的變革，醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面面臨著新的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)新的發(fā)展需求，提高病歷管理的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性，2024年版病歷管理規(guī)定應(yīng)運而生。

4.2024年版病歷管理規(guī)定的核心內(nèi)容

2024年版病歷管理規(guī)定明確了醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面的責(zé)任和義務(wù)，對病歷的收集、整理、歸檔、保管、利用和銷毀等環(huán)節(jié)進行了詳細規(guī)定。以下是幾個關(guān)鍵點：

a.病歷資料的收集：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷資料收集制度，確保病歷資料的完整性、真實性和及時性。

b.病歷整理與歸檔：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷資料進行規(guī)范化整理和歸檔，確保病歷資料的有序存放和便于查詢。

c.病歷保管：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，確保病歷資料的安全保管，防止病歷資料的丟失、損壞和篡改。

d.病歷利用：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理利用病歷資料，為臨床決策、醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)質(zhì)量提升等提供支持。

e.病歷銷毀：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷銷毀制度，確保過期病歷的及時銷毀，防止患者隱私泄露。

5.醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理中的責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，明確各部門和工作人員的職責(zé)，確保病歷管理工作的順利開展。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷管理培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。

6.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的實操細節(jié)

在實際操作中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意以下細節(jié)：

a.病歷資料的收集：確?；颊呱矸菪畔⒌臏?zhǔn)確無誤，對病歷資料進行分類整理，便于歸檔和查詢。

b.病歷整理與歸檔：按照規(guī)定格式整理病歷資料，確保病歷資料的完整性和規(guī)范性。

c.病歷保管：采取防火、防盜、防潮、防蟲等措施，確保病歷資料的安全存放。

d.病歷利用：合理利用病歷資料，為臨床決策提供有力支持，同時保障患者隱私。

e.病歷銷毀：按照規(guī)定程序銷毀過期病歷，確?；颊唠[私不外泄。

第二章病歷收集與整理實操要點

醫(yī)療機構(gòu)在日常運營中，病歷的收集與整理是最基礎(chǔ)也是最重要的環(huán)節(jié)。以下是具體操作的要點：

1.病歷收集的完整性

病歷收集的第一步是確保信息的完整性。每當(dāng)有患者就診，醫(yī)護人員需要詳細記錄患者的個人信息、就診時間、病情描述、檢查結(jié)果、治療方案等。這就要求醫(yī)護人員在接診時，就要有意識地收集這些信息，不能遺漏。

2.病歷資料的實時更新

病歷不是一次性的文檔，它需要隨著病情的變化而實時更新。比如，患者復(fù)診時的病情變化、新的檢查結(jié)果、調(diào)整的治療方案等，都需要及時記錄在病歷中。

3.病歷整理的規(guī)范化

病歷整理要有一定的規(guī)范，比如按照時間順序排列，同一類別的信息放在一起，比如所有的檢查報告放在一起，所有的治療方案放在一起。這樣做的好處是便于醫(yī)護人員查閱，也便于歸檔和檢索。

4.電子病歷的應(yīng)用

現(xiàn)在很多醫(yī)療機構(gòu)都采用了電子病歷系統(tǒng)，這大大提高了病歷管理的效率。醫(yī)護人員需要掌握電子病歷系統(tǒng)的操作，包括如何輸入、修改、保存和檢索病歷信息。

5.病歷資料的核對

在收集和整理病歷資料的過程中，核對是非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員需要核對患者信息，確保無誤，同時也要核對病歷信息的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)錯誤。

6.病歷隱私的保護

在病歷收集和整理的過程中，保護患者隱私是必須嚴(yán)格遵守的原則。醫(yī)護人員要確保病歷資料的存放安全，不泄露患者隱私，尤其是在使用電子病歷系統(tǒng)時，要注意設(shè)置權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問。

7.實操細節(jié)舉例

比如，在收集病歷資料時，如果患者提供了非標(biāo)準(zhǔn)的檢查報告（如手工書寫的報告），醫(yī)護人員需要將其掃描成電子文檔，并附上原始報告的復(fù)印件，以保持病歷的完整性和可追溯性。再比如，對于需要長期治療的慢性病患者，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)定期回顧病歷，更新治療計劃和效果評估，確保病歷反映的是最新的醫(yī)療信息。

第三章病歷歸檔與保管實戰(zhàn)指南

病歷歸檔與保管是確保病歷資料完整性和安全性的關(guān)鍵步驟。以下是具體操作的實戰(zhàn)指南：

1.歸檔流程的標(biāo)準(zhǔn)化

歸檔不是簡單地放入文件夾那么簡單，它有一套流程。比如，每個病歷都要有一個唯一的編號，歸檔時要按照編號順序放置，方便日后的查找和管理。

2.病歷資料的分類存放

根據(jù)病歷的性質(zhì)和使用頻率，可以將病歷資料分類存放。常用的病歷放在容易取到的位置，不常用的或不常用的病歷則可以放在稍微遠一些的地方。

3.電子病歷的歸檔

對于電子病歷，歸檔意味著將其存儲在安全的電子病歷系統(tǒng)中。要確保系統(tǒng)有備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，要定期檢查電子病歷系統(tǒng)的運行狀況，確保其穩(wěn)定可靠。

4.病歷保管的物理環(huán)境

病歷的物理保管需要注意環(huán)境的溫濕度，防止紙張受潮發(fā)霉或者過于干燥導(dǎo)致變脆。此外，要確保病歷存放的地方防火、防盜。

5.病歷的定期檢查

病歷不是歸檔后就萬事大吉了。要定期檢查病歷，看看有沒有損壞或者缺失的情況，及時進行修復(fù)或補充。

6.病歷保管的權(quán)限控制

不是所有人都能接觸到病歷，要有嚴(yán)格的權(quán)限控制。只有授權(quán)的醫(yī)護人員才能查閱和修改病歷，其他人一概不得接觸。

7.實操細節(jié)舉例

比如，對于紙質(zhì)病歷，歸檔時要使用專用的病歷夾和標(biāo)簽，確保病歷整齊、清潔。對于電子病歷，要定期進行數(shù)據(jù)備份，并且要在不同的物理位置保存?zhèn)浞?，以防萬一發(fā)生災(zāi)害導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。另外，對于病歷的借閱，要建立借閱記錄，確保病歷能夠按時歸還，并且歸還時要檢查病歷是否完好無損。

第四章病歷利用與共享的規(guī)范操作

病歷的利用與共享對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和促進醫(yī)學(xué)研究至關(guān)重要。以下是病歷利用與共享的規(guī)范操作：

1.病歷查閱的權(quán)限管理

病歷不是誰想看就能看的，得有嚴(yán)格的權(quán)限管理。一般情況下，只有負責(zé)治療的醫(yī)生和護士才能查閱病人的病歷。如果其他人需要查閱，比如醫(yī)生進行學(xué)術(shù)研究，那必須得到醫(yī)院管理部門的批準(zhǔn)。

2.病歷信息的安全傳輸

在病歷利用過程中，如果需要將病歷信息傳輸給其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)＜?，必須確保傳輸過程的安全性，防止信息泄露?，F(xiàn)在很多醫(yī)院都采用加密的電子病歷系統(tǒng)來保證信息傳輸?shù)陌踩?/p>

3.病歷信息的共享合作

有時候，為了給患者提供更好的治療方案，需要與其他醫(yī)療機構(gòu)共享病歷信息。這時候，要確保共享的合作方也是遵守相關(guān)法律法規(guī)和隱私保護的，并且要有明確的共享協(xié)議。

4.病歷的科研利用

病歷對于醫(yī)學(xué)研究價值很大，但要用得合適。研究人員在使用病歷進行研究時，必須去標(biāo)識化，也就是說，要去除所有能識別患者身份的信息，確保研究過程中的隱私保護。

5.病歷的緊急調(diào)用

在緊急情況下，比如患者轉(zhuǎn)院，病歷需要迅速提供給接收醫(yī)院。這時，可以通過建立緊急調(diào)用機制，快速而安全地共享病歷信息。

6.實操細節(jié)舉例

比如，在電子病歷系統(tǒng)中，可以為不同角色的醫(yī)護人員設(shè)置不同的訪問權(quán)限，醫(yī)生可以看到完整的病歷，而護士可能只能看到與自己工作相關(guān)的部分。再比如，當(dāng)病歷需要用于科研時，研究人員要向倫理委員會提交申請，經(jīng)過批準(zhǔn)后才能獲取去標(biāo)識化的病歷數(shù)據(jù)。此外，對于病歷的打印和復(fù)印，要有專門的記錄，防止病歷被濫用。

第五章病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督

病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，以下是病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督的實操要點：

1.病歷書寫的規(guī)范化

病歷書寫要規(guī)范，不能有錯別字，信息要完整，診斷和治療過程要詳細記錄。就像寫日記一樣，得把每天發(fā)生了什么寫清楚，不能糊涂記賬。

2.病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性

病歷內(nèi)容必須準(zhǔn)確無誤，包括患者的個人信息、病情描述、檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。這就要求醫(yī)護人員在記錄時，要反復(fù)核對，不能馬虎。

3.病歷的及時更新

隨著患者病情的變化，病歷內(nèi)容要及時更新。比如，患者做了新的檢查，或者治療方案有調(diào)整，這些都要及時反映在病歷中。

4.質(zhì)量控制流程的建立

醫(yī)院要建立病歷質(zhì)量控制流程，定期對病歷進行檢查，看看有沒有不符合規(guī)定的地方。就像工廠里的質(zhì)量檢查一樣，確保每個環(huán)節(jié)都沒問題。

5.醫(yī)護人員的培訓(xùn)

醫(yī)護人員要定期接受病歷書寫和質(zhì)量控制的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和病歷書寫能力。

6.病歷質(zhì)量的監(jiān)督

醫(yī)院要有專門的監(jiān)督機制，對病歷質(zhì)量進行監(jiān)督。如果發(fā)現(xiàn)問題，要及時反饋給相關(guān)醫(yī)護人員，督促他們改進。

7.實操細節(jié)舉例

比如，醫(yī)院可以設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后，及時與責(zé)任醫(yī)護人員溝通，幫助他們改進。再比如，對于新入職的醫(yī)護人員，可以安排經(jīng)驗豐富的老員工進行一帶一輔導(dǎo)，確保他們能夠快速掌握病歷書寫的規(guī)范。此外，醫(yī)院還可以利用信息化手段，通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

第六章病歷隱私保護與患者權(quán)益

在病歷管理中，保護患者隱私和權(quán)益是至關(guān)重要的。以下是病歷隱私保護與患者權(quán)益的實操要點：

1.隱私保護意識的教育

醫(yī)護人員要接受隱私保護意識的教育，明白保護患者隱私的重要性。他們得知道哪些信息是敏感的，哪些情況下可能會侵犯患者隱私。

2.病歷信息的加密存儲

病歷信息，特別是電子病歷，要加密存儲，防止未授權(quán)訪問和數(shù)據(jù)泄露。這就跟咱們網(wǎng)上銀行一樣，得有安全措施。

3.患者知情同意

在收集和使用患者信息時，要獲得患者的知情同意。比如，要告訴患者他們的信息將如何被使用，以及為什么要收集這些信息。

4.病歷查閱的監(jiān)控

對病歷的查閱要進行監(jiān)控，確保只有授權(quán)的人員才能查看病歷。如果有不規(guī)范的查閱行為，要及時發(fā)現(xiàn)并處理。

5.患者權(quán)益的告知

患者有權(quán)知道自己的病歷信息如何被使用和保護。醫(yī)院要在顯眼位置放置隱私保護的告知書，讓患者了解自己的權(quán)益。

6.投訴與反饋機制

建立投訴與反饋機制，讓患者可以就隱私保護問題提出投訴。醫(yī)院要重視患者的反饋，及時解決問題。

7.實操細節(jié)舉例

比如，醫(yī)院可以設(shè)置專門的隱私保護專員，負責(zé)監(jiān)控病歷的查閱情況，確保沒有未經(jīng)授權(quán)的查閱行為。再比如，在患者就診時，醫(yī)護人員要向患者解釋病歷信息將如何被使用，并征得患者的同意。此外，醫(yī)院還可以定期舉辦隱私保護講座，提高醫(yī)護人員的隱私保護意識。如果患者發(fā)現(xiàn)自己的隱私被泄露，可以通過設(shè)立的投訴渠道進行反饋，醫(yī)院要迅速響應(yīng)，采取措施保護患者的權(quán)益。

第七章病歷管理與醫(yī)療糾紛的預(yù)防

病歷管理得當(dāng)可以有效預(yù)防醫(yī)療糾紛。以下是病歷管理與醫(yī)療糾紛預(yù)防的實操要點：

1.病歷的規(guī)范化記錄

醫(yī)護人員在記錄病歷時要做到客觀、準(zhǔn)確、完整，就像法官記錄法庭上的陳述一樣，一字一句都不能馬虎，這樣可以減少因記錄不清引起的糾紛。

2.病歷的及時更新

隨著患者病情的變化和治療進程的推進，病歷要及時更新，不能落在后面。就像跑步一樣，得跟上患者的步伐。

3.醫(yī)患溝通的加強

醫(yī)護人員要加強與患者的溝通，對治療方案、可能的副作用等都要解釋清楚，讓患者心中有數(shù)。這樣，患者對治療有合理的預(yù)期，減少了糾紛的可能。

4.病歷的妥善保管

病歷要妥善保管，防止丟失或損壞。就像貴重物品一樣，得放在安全的地方，不能隨便亂扔。

5.病歷查閱的權(quán)限控制

誰可以看病歷，誰不能看，得有明確的權(quán)限控制。這樣可以防止病歷信息被濫用，減少隱私泄露的風(fēng)險。

6.應(yīng)對醫(yī)療糾紛的預(yù)案

醫(yī)院要制定應(yīng)對醫(yī)療糾紛的預(yù)案，一旦發(fā)生糾紛，能夠迅速采取措施，減少損失。

7.實操細節(jié)舉例

比如，醫(yī)院可以定期舉辦醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的溝通能力。在患者就診時，醫(yī)護人員要詳細記錄患者的疑問和自己的解釋，這樣一旦有糾紛，可以有據(jù)可查。再比如，病歷的每一頁都要有醫(yī)院的公章或者醫(yī)療人員的簽名，以證明其真實性和有效性。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院要按照預(yù)案迅速行動，及時與患者溝通，尋求法律援助，確保事件的妥善處理。

第八章病歷銷毀與過期病歷的處理

病歷銷毀是病歷管理流程中的重要環(huán)節(jié)，以下是病歷銷毀與過期病歷處理的實操要點：

1.病歷銷毀的法規(guī)遵守

銷毀病歷得按照法規(guī)來，不能隨便亂來。要有明確的程序和記錄，確保銷毀過程合法合規(guī)。

2.病歷銷毀的申請流程

銷毀病歷不是想銷就能銷的，得走流程。比如，要填寫銷毀申請表，經(jīng)過相關(guān)部門的審批。

3.過期病歷的識別

過期病歷是指超過了保存期限的病歷，這些病歷要單獨標(biāo)識出來，不能和有效的病歷混在一起。

4.病歷銷毀的物理措施

對于紙質(zhì)病歷，銷毀時得用碎紙機或者專門的銷毀服務(wù)，確保病歷信息無法恢復(fù)。就像撕掉重要的文件一樣，不能留下任何痕跡。

5.電子病歷的刪除

電子病歷的銷毀更加復(fù)雜，得在系統(tǒng)中徹底刪除，并且要有記錄，證明這些病歷已經(jīng)被銷毀。

6.銷毀過程的監(jiān)督

病歷銷毀過程要有專人監(jiān)督，防止出現(xiàn)錯誤或者違規(guī)行為。

7.實操細節(jié)舉例

比如，醫(yī)院可以設(shè)立專門的病歷銷毀小組，負責(zé)過期病歷的申請、審批和銷毀工作。在銷毀前，要對病歷進行詳細的審查，確認(rèn)沒有遺漏或錯誤。銷毀后，要有書面記錄，包括銷毀的病歷編號、銷毀時間、銷毀人員等信息。對于電子病歷的銷毀，要有系統(tǒng)的操作記錄，并且定期檢查系統(tǒng)，確保銷毀操作未被撤銷。此外，醫(yī)院還要定期培訓(xùn)相關(guān)人員，確保他們了解病歷銷毀的規(guī)定和流程，避免因為操作不當(dāng)導(dǎo)致的法律責(zé)任。

第九章病歷管理中的違規(guī)處理與責(zé)任追究

在病歷管理中，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，必須進行嚴(yán)肅處理，以下是違規(guī)處理與責(zé)任追究的實操要點：

1.違規(guī)行為的識別與報告

醫(yī)護人員要能夠識別出哪些行為是違規(guī)的，比如泄露患者隱私、不按照規(guī)定歸檔病歷等，并且一旦發(fā)現(xiàn)這些行為，要立即報告給醫(yī)院管理層。

2.違規(guī)處理的流程

對于違規(guī)行為，醫(yī)院要有一套明確的處理流程，包括調(diào)查、取證、決策和執(zhí)行處罰。

3.責(zé)任追究的明確性

誰違規(guī)了，就要追究誰的責(zé)任，不能含糊。責(zé)任追究要明確，根據(jù)違規(guī)的嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的處罰。

4.處理決定的公示

處理結(jié)果要在醫(yī)院內(nèi)部公示，讓所有人都知道違規(guī)的后果，起到警示作用。

5.教育與培訓(xùn)的加強

對于違規(guī)的醫(yī)護人員，除了處罰，還要加強教育和培訓(xùn)，幫助他們改正錯誤，避免再犯。

6.改進措施的制定

針對違規(guī)行為，醫(yī)院要制定改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。

7.實操細節(jié)舉例

比如，如果發(fā)現(xiàn)某醫(yī)護人員在沒有授權(quán)的情況下查看了他人的病歷，醫(yī)院首先要進行調(diào)查，確認(rèn)事實。然后，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，可能會給予該醫(yī)護人員警告或者更嚴(yán)重的處罰。同時，醫(yī)院會組織相關(guān)的隱私保護培訓(xùn)，強化所有員工的隱私保護意識。處理結(jié)果會在醫(yī)院內(nèi)部公告板上公示，讓所有人都知道違規(guī)的嚴(yán)重性。此外，醫(yī)院還會審視現(xiàn)有的病歷管理制度，查找可能存在的漏洞，并制定相應(yīng)的改進措施，確保病歷管理更加規(guī)范和安全。

第十章病歷管理的信息化建