醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處就診，因[具體醫(yī)療糾紛事由]發(fā)生醫(yī)療糾紛，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療糾紛賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛事由及相關(guān)情況說(shuō)明患者[患者姓名]因[疾病名稱]于[就診時(shí)間]前往乙方處就診，乙方為患者實(shí)施了[具體醫(yī)療行為]。在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[不良反應(yīng)或不良后果具體情況]。經(jīng)雙方共同委托[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，鑒定結(jié)論為[鑒定結(jié)論內(nèi)容]，該鑒定結(jié)論表明乙方在對(duì)患者的診療過(guò)程中存在[過(guò)錯(cuò)情形]，與患者目前的[損害后果]之間存在因果關(guān)系，參與度為[X]%。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)本次醫(yī)療糾紛的處理態(tài)度和解決方案。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療行為及賠償事宜進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供患者的病情、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理，包括但不限于提供相關(guān)病歷資料、協(xié)助進(jìn)行鑒定等。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實(shí)、完整的資料。對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論有異議時(shí)，有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定（符合法定重新鑒定條件的情況下）。在按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方不再就本次醫(yī)療糾紛向乙方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項(xiàng)。向甲方提供詳細(xì)的賠償項(xiàng)目及計(jì)算依據(jù)。對(duì)本次醫(yī)療糾紛中存在的過(guò)錯(cuò)向甲方表示歉意，并采取積極措施改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止類似糾紛再次發(fā)生。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)根據(jù)甲方提供的病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，乙方確認(rèn)甲方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括患者在乙方處就診期間及后續(xù)因治療本次醫(yī)療糾紛相關(guān)損害所發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。（二）誤工費(fèi)因患者的病情及醫(yī)療糾紛導(dǎo)致其無(wú)法正常工作，乙方按照患者的實(shí)際誤工天數(shù)及月工資收入情況，計(jì)算誤工費(fèi)為人民幣[X]元。具體計(jì)算方式為：患者月工資收入為[X]元，誤工天數(shù)自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]共計(jì)[X]天，誤工費(fèi)=月工資收入÷30×誤工天數(shù)。（三）護(hù)理費(fèi)考慮到患者因本次醫(yī)療糾紛所受損害需要專人護(hù)理，乙方按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的護(hù)理期限，確定護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元。護(hù)理期限自[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]共計(jì)[X]天，護(hù)理費(fèi)=每日護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×護(hù)理天數(shù)。（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，乙方計(jì)算患者的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣[X]元?；颊咦≡禾鞌?shù)為[X]天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)=出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)。（五）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)患者的病情及身體恢復(fù)需要，乙方酌情確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)為人民幣[X]元。（六）殘疾賠償金經(jīng)鑒定，患者構(gòu)成[傷殘等級(jí)]傷殘。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。乙方計(jì)算殘疾賠償金為人民幣[X]元。具體計(jì)算公式為：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×傷殘賠償指數(shù)×賠償年限。其中，傷殘賠償指數(shù)根據(jù)患者的傷殘等級(jí)確定為[X]%。（七）精神損害撫慰金考慮到本次醫(yī)療糾紛給患者及其家屬造成了嚴(yán)重的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。（八）其他費(fèi)用包括但不限于交通費(fèi)、住宿費(fèi)等，乙方根據(jù)甲方提供的有效票據(jù)及實(shí)際情況，確定其他費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償款項(xiàng)總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、賠償款項(xiàng)支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或拒絕配合乙方處理醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致乙方無(wú)法按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)或增加額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并退還乙方已支付的部分或全部賠償款項(xiàng)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠償款項(xiàng)總額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付本協(xié)議約定的全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本次醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定處理善后事宜。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____