口腔糾紛退款協(xié)議書(shū)

口腔糾紛退款協(xié)議書(shū)?甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)服務(wù)后，雙方就服務(wù)過(guò)程及結(jié)果產(chǎn)生了糾紛，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下退款協(xié)議：一、糾紛背景甲方于[具體日期]在乙方處就診，接受了[具體口腔服務(wù)項(xiàng)目，如牙齒矯正、種植牙、根管治療等詳細(xì)說(shuō)明]服務(wù)。服務(wù)過(guò)程中，甲方認(rèn)為乙方提供的服務(wù)未達(dá)到預(yù)期效果，存在[具體問(wèn)題描述，如矯正方案不合理導(dǎo)致牙齒排列未改善、種植牙后出現(xiàn)疼痛等]問(wèn)題，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、退款標(biāo)的物及服務(wù)情況說(shuō)明1.已支付款項(xiàng)甲方已向乙方支付了服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/刷卡等具體方式]，支付時(shí)間為[具體支付日期]。2.已接受服務(wù)內(nèi)容甲方接受了乙方提供的[詳細(xì)列舉已接受的服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于檢查、診斷、治療操作步驟等]。乙方應(yīng)按照行業(yè)規(guī)范和專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供安全、有效的口腔服務(wù)。然而，實(shí)際服務(wù)效果未達(dá)到雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)或甲方合理預(yù)期。3.未完成服務(wù)內(nèi)容由于雙方糾紛，尚未完成的服務(wù)項(xiàng)目包括[詳細(xì)說(shuō)明未完成的服務(wù)內(nèi)容]。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題提出質(zhì)疑，并要求乙方作出合理說(shuō)明。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述自身口腔狀況及病史，配合乙方進(jìn)行必要的檢查和診斷。按照乙方要求簽署相關(guān)醫(yī)療文件和同意書(shū)。在協(xié)議履行過(guò)程中，遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，不得故意隱瞞或提供虛假信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方配合完成與退款相關(guān)的手續(xù)，如提供支付憑證、身份證明等。有權(quán)對(duì)甲方提出的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行解釋和說(shuō)明，提供相關(guān)醫(yī)療記錄和資料作為依據(jù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向甲方提供詳細(xì)的退款明細(xì)，包括已產(chǎn)生的合理費(fèi)用及退款金額的計(jì)算依據(jù)。妥善保管與甲方服務(wù)相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等資料，以備查詢(xún)和提供給甲方。四、退款金額及方式1.退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方退還人民幣[X]元。該退款金額系綜合考慮甲方已接受服務(wù)的合理成本、因服務(wù)問(wèn)題給甲方造成的損失以及未完成服務(wù)的價(jià)值等因素確定。2.退款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退款金額支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額包括但不限于乙方因此支付的額外費(fèi)用、遭受的經(jīng)濟(jì)損失以及為解決糾紛而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支出的合理費(fèi)用。若乙方提供虛假的退款明細(xì)或故意隱瞞與退款相關(guān)的重要信息，乙方應(yīng)向甲方支付退款金額[X%]的違約金，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：[簽訂日期]乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________