診所告知協(xié)議書

診所告知協(xié)議書?甲方（診所方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題需要在甲方診所接受相關醫(yī)療服務，為明確雙方權利義務，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方診所接受醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述（一）醫(yī)療服務項目1.診斷服務甲方診所將對乙方進行全面的身體檢查，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以明確乙方的健康狀況及所患疾病。2.治療服務根據(jù)診斷結果，甲方診所將為乙方提供相應的治療方案，治療方式包括但不限于藥物治療、物理治療、手術治療等（具體治療方式根據(jù)乙方病情確定）。3.康復指導在治療過程中及治療結束后，甲方診所將為乙方提供康復指導，包括飲食、運動、休息等方面的建議，以促進乙方身體的康復。（二）醫(yī)療服務范圍甲方診所提供的醫(yī)療服務范圍涵蓋常見疾病的診斷與治療，但不包括超出診所醫(yī)療技術能力范圍的疑難雜癥及需特殊專業(yè)設備治療的疾病。如乙方所患疾病超出甲方診所醫(yī)療服務范圍，甲方診所將及時告知乙方，并協(xié)助乙方轉診至具備相應治療能力的醫(yī)療機構。（三）醫(yī)療服務期限自本協(xié)議生效之日起，至乙方完成甲方診所制定的治療方案或雙方協(xié)商一致終止服務為止。具體服務期限根據(jù)乙方病情及治療需要確定。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并有權要求乙方按照治療方案接受治療。如乙方不配合治療或違反診所規(guī)定，甲方有權拒絕繼續(xù)為乙方提供服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務。安排具備相應資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務人員為乙方進行診斷和治療。向乙方如實告知病情、治療方案、治療風險、預后情況等相關信息，確保乙方在充分知情的情況下做出治療決策。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關信息，保護乙方的隱私。定期對乙方的治療效果進行評估，根據(jù)評估結果及時調(diào)整治療方案。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險、預后情況等相關信息。有權要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務。在對治療方案有疑問或不滿意時，有權向甲方提出咨詢和異議。對甲方醫(yī)務人員的服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權向甲方投訴。2.義務如實向甲方告知自己的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息。按照甲方制定的治療方案接受治療，積極配合甲方的治療工作。按時支付醫(yī)療費用。尊重甲方醫(yī)務人員，遵守診所的規(guī)章制度。不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅甲方醫(yī)務人員。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.診斷費用：[X]元，包括各項檢查費用。2.治療費用：根據(jù)乙方所接受的具體治療項目及治療周期計算，預計費用為[X]元。3.藥品費用：根據(jù)乙方治療所需藥品實際發(fā)生金額計算。4.其他費用：如康復指導費用、病歷工本費等，共計[X]元。以上各項費用總計預計為[X]元，但實際費用以乙方治療結束后結算為準。（二）支付方式乙方應在接受醫(yī)療服務前支付預付款[X]元，預付款用于支付部分檢查費用及治療初期的費用。在治療過程中，乙方應根據(jù)甲方的費用結算通知，及時支付剩余費用。治療結束后，雙方進行費用結算，多退少補。乙方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：乙方可直接在甲方診所支付現(xiàn)金。2.銀行轉賬：乙方應將款項轉賬至甲方指定的銀行賬戶，轉賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、醫(yī)療風險及告知（一）醫(yī)療風險告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務前，將向乙方詳細告知可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于以下方面：1.診斷風險：由于個體差異、病情復雜程度等原因，可能存在診斷不準確的情況。2.治療風險：治療過程中可能出現(xiàn)藥物不良反應、手術并發(fā)癥、治療效果不佳等風險。3.麻醉風險：如涉及麻醉操作，可能存在麻醉意外、過敏反應等風險。4.其他風險：如輸血感染疾病、醫(yī)療器械故障等不可預見的風險。（二）乙方承諾乙方在充分了解上述醫(yī)療風險后，自愿接受甲方提供的醫(yī)療服務，并承諾承擔可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險。如乙方因自身原因拒絕接受甲方告知的醫(yī)療風險防范措施，導致不良后果的，甲方不承擔相應責任。五、保密條款（一）保密信息范圍雙方確認，在本協(xié)議履行過程中，知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息均屬于保密信息范圍。（二）保密義務1.雙方應采取合理措施，對保密信息予以保密，防止保密信息被泄露、使用或不當披露。2.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要披露的除外。3.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.如甲方未如實告知乙方病情、治療方案、治療風險等相關信息，影響乙方治療決策并導致不良后果的，甲方應承擔相應責任。3.如甲方違反保密義務，泄露乙方隱私或其他保密信息的，應向乙方支付違約金[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.如乙方未如實告知甲方病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，導致甲方誤診或治療失誤的，乙方應承擔相應責任。2.如乙方未按照甲方制定的治療方案接受治療，或不配合甲方的治療工作，影響治療效果的，乙方應自行承擔后果。3.如乙方未按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供服務，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。4.如乙方違反保密義務，泄露甲方商業(yè)秘密或其他保密信息的，應向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商一致的，可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）訴訟解決如協(xié)商不成，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的或雙方約定的解除情形，一方有權解除本協(xié)議，但應提前通知對方。（二）不可抗力因不可抗力事件導致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，雙方應協(xié)商恢復本協(xié)議的履行。如因不可抗力事件導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應協(xié)商解決善后事宜。（三）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字