醫(yī)院感染相關(guān)消毒隔離制度

醫(yī)院感染相關(guān)消毒隔離制度

001：醫(yī)院感染管理制度...........4

002：醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度6

003：醫(yī)院感染培訓(xùn)制度...........7

004：消毒滅菌管理制度8

005：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度8

005：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度?…錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

005：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度?…錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。

006：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度...........10

007：醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制制度.........11

008：醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度12

009：多重耐藥菌管理培訓(xùn)制度14

010：多重耐藥菌協(xié)作管理制度15

011：多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度16

012：細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度17

013：多重耐藥菌感染保潔與環(huán)境消毒制度18

014：醫(yī)院消毒藥械管理制度...........19

015：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度20

016：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度......21

017：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度......23

018：醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度........24

019：醫(yī)療廢物處置管理制度...........25

020：被服管理制度...........................27

021：醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度.............28

022：普通門(mén)診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.....29

023：急診科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......30

024：感染性疾病科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度..31

024：感染性疾病科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度..錯(cuò)

誤!未定義書(shū)簽。

025：普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度....33

026：傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度....34

026：傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.錯(cuò)誤!未

定義書(shū)簽。

027：手術(shù)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......36

028：消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度37

029：ICU醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度........38

030：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......39

031：輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......40

032：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.........41

033：母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.....42

034：新生兒室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.....43

035：口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度......44

036：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......45

037：導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.......46

001：醫(yī)院感染管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。

二、各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理

辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。

三、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感

染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級(jí)管理組織人員要認(rèn)真履

行職責(zé)。各主要職能業(yè)務(wù)科室須按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。

四、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指

導(dǎo)、管埋與監(jiān)督。

六、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報(bào)告等制度，開(kāi)展必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并

由醫(yī)院感染管理科具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，定期或不定期進(jìn)行核查。

七、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章

制度。

八、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣

傳教育、培訓(xùn)、考核。

九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用及用后處理必須符合國(guó)

家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購(gòu)新產(chǎn)品前，采購(gòu)部門(mén)必須向銷

伯:者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，主管院長(zhǎng)審批后方可采購(gòu)。

十、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離二作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、

產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)

測(cè)工作。

十一、醫(yī)院感染管理部門(mén)打同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)

院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用最動(dòng)態(tài)

監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

卜二、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療H生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)

定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

卜三、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)

院感染的要求。

十四、總務(wù)科仇責(zé)污水污物管理，并達(dá)到國(guó)家有關(guān)要求。

十五、每年年底由醫(yī)院感染管理科根據(jù)全年各科工作情況，對(duì)工作表現(xiàn)突出的集體與個(gè)人，擬定

表彰方案提呈院領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。

002：醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染

的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施

和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

三、研究并確定的灰院感奧管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

四、研究并確定的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明

潴各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

五、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)

的控制預(yù)案。

六、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

八、其他大醫(yī)院感染管理的重要事宜。

九、每年至少召開(kāi)二次會(huì)議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問(wèn)題，并著重落實(shí)解決2?3項(xiàng)重點(diǎn)

或難點(diǎn)問(wèn)題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開(kāi)。

十、會(huì)議由感染管理委員會(huì)主任主持。

十一、每位參加會(huì)議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任或秘書(shū)請(qǐng)

假；

十二、出席人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。

卜三、應(yīng)做好會(huì)議記錄，會(huì)后由感染管埋科負(fù)貢編寫(xiě)會(huì)議紀(jì)要，并向有關(guān)部門(mén)通報(bào)。

003：醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、全體人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)的培訓(xùn)。

二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與在職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、

工作規(guī)范和要求。

三、工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)

用。

四、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)

指導(dǎo)工作。

五、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考

核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，

醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。

六、醫(yī)院感染管理科每年進(jìn)行全院性醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1?2次；每年至少進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用

講座一次；各科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次；每位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)記錄本，

做好培訓(xùn)記錄。

004：消毒滅菌管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

二、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

三、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。

四、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不

得重復(fù)使用。

五、實(shí)行全院可重復(fù)醫(yī)療器械集中處置制度，一般病人使用后的醫(yī)療器械和物品，在沖凈明顯污

漬后直接放入器械回收箱；傳染病人或特殊感染病人用過(guò)的醫(yī)療器械、器具、用品，直接套雙層黃色

垃圾袋密閉后放入器械回收箱，由供應(yīng)室集中處置。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

六、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消

毒的選用化學(xué)方法。

七、化學(xué)消毒或滅菌可根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑或滅菌劑。使用化學(xué)消毒

劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意1ff效濃度，

并按規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。

八、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消

有，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

卜、甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，

也不可用于無(wú)菌物品的保存。日醛不宜用于空氣的消毒。

005：環(huán)境及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

初定日期：2020年6月18日舊期：年月日

一、壓力蒸汽滅菌

（一）工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。

（二）化學(xué)監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)

直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。

（三）BT）試驗(yàn)：每日一次。

（四）生物監(jiān)測(cè)：每周一次，有植入物時(shí)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次

滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。

二、紫外線

（-）日常監(jiān)測(cè)：登記照射時(shí)間、累計(jì)使用時(shí)間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。

（-）強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

（三）監(jiān)測(cè)儀器每年校正一次。

三、消毒劑

（一）化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周監(jiān)測(cè)。

<-）生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，

不得檢出任何微生物。

四、內(nèi)窺鏡

（一）各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出

致病性微生物。

（二）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢針和滅菌物

品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

五、每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

六、污水、污物

（一）污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

（二）每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

（三）每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

七、重點(diǎn)科室環(huán)境按照《直點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表》的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

006：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填寫(xiě)

《醫(yī)院感染病例報(bào)告卜》，上報(bào)醫(yī)院感染科；病人出院時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)在《醫(yī)院感染病例登記本》。

確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和處理。

二、臨床科室每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú)醫(yī)院感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，

應(yīng)對(duì)易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

三、各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。

四、醫(yī)院感染管理科每FI對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

五、專職人員通過(guò)前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，到科室查閱住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例督促報(bào)

告。

007：醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、成立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)名及處置管理組織機(jī)構(gòu)并履行職責(zé)。

二、制定有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案，控制和消除發(fā)生在我院的醫(yī)院感染暴發(fā)及其造

成的危害。

三、各部門(mén)認(rèn)真實(shí)施醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制制度。

四、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患。

五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的科室或微生物室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

六、非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由醫(yī)院感染管理科按程序逐級(jí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及所在地縣級(jí)衛(wèi)生行

政部門(mén)和疾病預(yù)防控制中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除按感染暴發(fā)程序報(bào)告外，門(mén)診部應(yīng)按照《中華人

民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、確定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)后，相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極調(diào)查與判斷，杳找感染源，分析引起感染的因素,

采取措施將暴發(fā)造成的危害控制到最小。

八、暴發(fā)事件處置后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，改進(jìn)預(yù)防措施，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

008：醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDR0）管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、監(jiān)測(cè)范圍

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBLs）

的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感

性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

二、報(bào)告及流行病學(xué)調(diào)杳

為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點(diǎn)，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥

菌株病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步

驟如下:

（-）微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，同時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。

（~）醫(yī)院感染管理科在接到報(bào)告后，立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施指導(dǎo)。

（三）分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員，做到人人知

曉。

（四）在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)卜實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），

同時(shí)參照《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的預(yù)防、控制措施》、《耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)

防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。

（五）多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥

菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；

（六）做好_L作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程史置。

（七）根據(jù)抗菌藥物敏感性報(bào)告，藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理科三方聯(lián)合每季度提出細(xì)菌耐

藥情況分析與對(duì)策報(bào)告并及時(shí)反饋給各臨床科室，以指導(dǎo)科室合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的發(fā)

生。

（八）微生物室、臨床科室及醫(yī)院感染管理科均應(yīng)建立MDR0報(bào)告登記本，以備查。

三、其它耐藥菌管理

根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS）、耐甲

氧西林表皮他萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPADs嗜麥芽窄食單胞菌等

可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

四、多重耐藥菌預(yù)防控制措施

針對(duì)院內(nèi)多重耐藥菌感染口益加重的情況，在暴發(fā)流行巴首位工作是防范控制暴發(fā)流行,而不是

彼動(dòng)地治療病人。防范措施主要有：

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者

前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的

物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)

當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速下手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

如：醫(yī)護(hù)人員在處理每例病人前都要消毒，由于工作太忙,洗手不方便，可以采用合理的消毒液如

70%酒精）擦手消毒來(lái)切斷病人之間的傳播.治療病原菌而不是污染菌或定殖菌，隔離病原菌而不是隔離

病人,發(fā)生病原菌傳播的根源不在病人而在醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員不要將一例病人的病原菌帶給另一例病

人,而是采用消毒液擦手的方式幾秒鐘內(nèi)殺滅各種細(xì)菌包括耐藥菌）、從而切斷耐藥菌在醫(yī)院和病室內(nèi)

的傳播；

（-）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施

對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染

患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染總者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留

置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、

粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用于套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多

重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留

置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

各科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用

專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)仃清潔和擦拭

消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí).，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基

本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，盡量?jī)?yōu)化抗生素

使用，減少或者延緩多重耐藥茵的產(chǎn)生。

（六）加強(qiáng)有關(guān)多重耐藥茵感染，預(yù)防控制措施等方面的知識(shí)培訓(xùn)。

009：多重耐藥菌管理培訓(xùn)制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.醫(yī)院感染管理科每年負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染相關(guān)防控知識(shí)的培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并

落實(shí)。

2.醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，接受醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、

多重耐藥菌控制技術(shù)指南培訓(xùn)：掌握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、診斷、治療、預(yù)防

與控制的方法，接受多重耐藥菌新進(jìn)展、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解醫(yī)院多

重耐藥菌的流行趨勢(shì)、危險(xiǎn)因素等相關(guān)只是，指導(dǎo)多重耐藥菌感染控制工作。

3.微生物工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測(cè)技術(shù)、正確判定方法及實(shí)驗(yàn)室感控知識(shí)，學(xué)習(xí)多重耐

藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職

業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識(shí)。

4.醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素，耐藥機(jī)制方面的知識(shí)；掌握多重耐藥菌的診斷、

治療、預(yù)防和控制措施：加強(qiáng)合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物等的

相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

5.門(mén)診醫(yī)技人員掌握多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒，清潔方法、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢

物處置等相關(guān)知識(shí)。

6.加強(qiáng)保潔員的健康宣教。保潔員掌握手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒隔離知識(shí)。患者及家屬知曉洗手方

法及消毒隔離措施的重要性，醫(yī)院為其提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

7.培訓(xùn)方式：各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班，院級(jí)、科室講課，自學(xué)，面對(duì)面指導(dǎo)

等。

8.考核方式：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督多重耐藥菌感染病人防控措施的落實(shí)；訪談；理論考核。

010：多重耐藥菌協(xié)作管理制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.臨床科室在診斷多重耐藥菌感染或定植患者后，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防

止多重耐藥菌院內(nèi)播散。主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)多重耐藥菌各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情

況，防止交叉感染。

2.臨床科室對(duì)診斷為醫(yī)院感突的多重耐藥菌病例，按照醫(yī)院的《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及診斷報(bào)告制度》

進(jìn)行報(bào)告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》的要求執(zhí)行。每季度討

論分析多重耐藥菌控制存在的問(wèn)題、問(wèn)題、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。

3.微生物室規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽(yáng)性率、鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)

確率，發(fā)現(xiàn)耐藥菌株立即向相關(guān)科室報(bào)告；每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)及抗菌藥物敏感性報(bào)

告％醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)向醫(yī)院感染委員會(huì)反饋，并督促落實(shí)多重耐藥菌感染的控制制度。

4.藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物；每季度分析全院及重點(diǎn)

科室細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥變化趨勢(shì)，提出預(yù)警信息，并向藥事委員會(huì)提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物

的有效控制措施。

5.醫(yī)院感染管理科針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌情況，及時(shí)到科室指導(dǎo)落實(shí)消毒隔離措施；

每月檢查、督導(dǎo)防控措施落實(shí)情況并作出反饋，體現(xiàn)持綾改進(jìn)。

6.監(jiān)督處罰：將多重耐藥菌檢測(cè)、防控、控制納入科室績(jī)效考核、如造成多重耐藥菌感染暴發(fā)，產(chǎn)

生不良后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。

011：多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議成員曰醫(yī)院感染管理科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、微生物室、藥劑科、ICU、新生兒

室、血液科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、燒傷科等科室負(fù)責(zé)人組成。

2.多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議同醫(yī)院感染委員會(huì)同時(shí)召開(kāi)，半年一次，緊急情況可隨時(shí)召開(kāi)。

3.聯(lián)席會(huì)議由醫(yī)院感染管理科牽頭主持，提供預(yù)警信息。

4.細(xì)菌室負(fù)責(zé)提交多重耐藥茵趨勢(shì)及抗菌藥物敏感性報(bào)告，提供預(yù)警信息。

5.藥劑科根據(jù)抗菌藥物敏感性報(bào)告及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提出MDRO抗菌藥物臨床應(yīng)用分析及建議。

6.聯(lián)席會(huì)議形成的決議由醫(yī)院感染管理科提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議，并督導(dǎo)落實(shí)。

012：細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.根據(jù)抗菌藥物敏感性報(bào)告，藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理科三方面聯(lián)合每季度提出細(xì)菌耐藥情

況分析與對(duì)策報(bào)告并及時(shí)反饋給各臨床科室，以指導(dǎo)科室合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的發(fā)

生。

2.針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。

2.1對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)給臨床醫(yī)務(wù)人員。

2.2對(duì)主要F1標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

2.3對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用。

2.4對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐

藥檢測(cè)結(jié)果，再次決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

3、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。

4、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)

果選用抗菌藥物。在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏

結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整用藥方案。

5、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。

013：多重耐藥菌感染保潔與環(huán)境消毒制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

1.各科室應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌感染與定植患者診療環(huán)境的清潔與消毒工作。

2.多重耐藥菌感染或定植患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具和物品盡量固定專用（聽(tīng)診器）或使用一

次性用品，不能專人專用的物品（輪椅、擔(dān)架等）應(yīng)在每次使用后用含有效氯1000—2C00mg/L的

消毒劑擦拭消毒。

3.收治多重耐藥菌感染或定植患者的病區(qū)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和息者頻繁接觸的物體表面（心電監(jiān)護(hù)儀、

微量輸液泵、聽(tīng)診器、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋轉(zhuǎn)按鈕、患者床欄桿、門(mén)把手等）每日用有

效氯1000—2000mg/L的消毒劑擦拭消毒。被患者血液體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感

染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。

4.清潔用品：拖布、抹布應(yīng)同定專用，標(biāo)示清楚，用后清洗、消毒晾干備用。

5.加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理：銳器置銳器盒，所產(chǎn)生的生活垃圾均應(yīng)按照感染性醫(yī)療廢物處理并放置于

雙層黃色垃圾袋中，禁止病房?jī)?nèi)醫(yī)療廢物帶入換藥室或治療室，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

014：醫(yī)院消毒藥械管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)

行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、醫(yī)院消毒藥械必須根據(jù)灰院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)，由藥劑科、

設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)的消毒藥械必須具備中華人民共和國(guó)醫(yī)療消毒藥品和器械注冊(cè)憑證。每次進(jìn)

貨必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)一致，

并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

四、藥劑科、設(shè)備科負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價(jià)格、

規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、生效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、

生產(chǎn)企業(yè)所在?。ㄊ校┘?jí)以上衛(wèi)生部門(mén)近期（三個(gè)月）檢測(cè)、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)存檔備查。

五、嚴(yán)格保管，庫(kù)房存放，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放與地板架上，離地面20厘米，離墻10

厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過(guò)期的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。

六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使

用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

015：一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

初定日期：20如年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門(mén)統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和

使用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械

生產(chǎn)企業(yè)許可證》，《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，《醫(yī)療耀械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生許可批

件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)

的醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/

經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌F1期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失

效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌F1期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、保管部門(mén)專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間，生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品

名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙

方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距地面220厘米，距墻壁210厘米；不得將包裝

破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損，失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄,

報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門(mén)。

八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管埋部門(mén)，

不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療月品用后，須統(tǒng)一收集、集中焚燒，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

十一、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須

建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。

016：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。

二、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新

生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)必須配

備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備非手觸式水龍頭。

三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)

當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完

的取液器中。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持清潔、干燥。

四、應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛

裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

五、洗手池池面應(yīng)光滑無(wú)死角，每日清潔或消毒。

六、洗手池邊應(yīng)配備“七步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流

程及說(shuō)明圖。

七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。

八、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。

九、當(dāng)手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。

十、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒：

（一）當(dāng)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

（-）接觸患者黏膜、破扭皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷

料等之后.

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（四）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。

（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

（六）處理藥物或配餐前。

十一、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；百接為傳染病

患者進(jìn)行檢查、治療二護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

十二、外科手消毒時(shí)應(yīng)遵循先洗手，后消毒：不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，重新

進(jìn)行外科手消毒的原則。

十三、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。

十五、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易

「清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量；間隔適宜。用F

刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。外科洗手清潔指

甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使

用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

十六、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：

（一）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm

（二）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cru/cni?

017：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體

液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。

（-）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操作完畢，脫

去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)

務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須

或雙層手套。

三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，井特別注意防止被針頭、

縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液

器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等

銳器。

五、使用紫外線消毒時(shí)，入得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

六、干熱滅菌時(shí)勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開(kāi)箱，以防炸裂。

七、壓力蒸汽火苗設(shè)備的具體操作步蛛、常規(guī)保養(yǎng)和檢食措施應(yīng)按廠方說(shuō)明書(shū)的要求嚴(yán)格執(zhí)仃。

八、接觸戊二醛等消毒溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套、防止濺入眼內(nèi)、吸入體內(nèi)或皮膚粘膜上，一旦濺上,

應(yīng)及時(shí)用清水清洗。

018：醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度

初定日期：20如年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下內(nèi)容：

（一）工作人員上崗著裝符合要求工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)

鏡、防護(hù)面罩）.

（二）工作人員的發(fā)生灰院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

（三）在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷

害。

二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離

開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

三、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

（一）基本防護(hù)

1.適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。

2.防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。

3.防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

（二）加強(qiáng)防護(hù)

1.防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；

進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診、SARS病房的工作人員醫(yī)、護(hù)、技、工、

勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)，

2.著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以卜防護(hù)用品。隔離衣進(jìn)入傳染病區(qū)

時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)

技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套進(jìn)入

傳染病房或病區(qū)）。

（三）嚴(yán)密防護(hù)

1.防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。

2.防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

019：醫(yī)療廢物處置管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)。

二、醫(yī)療廢物管理部門(mén)為總務(wù)科，醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門(mén)為醫(yī)院感染管理科。各科切實(shí)履行職責(zé),

制定相關(guān)管理制度、工作要求、組織培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督查、考核，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

三、醫(yī)、護(hù)、藥、劑、員、工等均為醫(yī)療廢物管理的執(zhí)行者和維護(hù)者。貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理

條例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)。

四、各科室主任為第一責(zé)任人，科室監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的管理

工作，防止違反《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的行為發(fā)生。

五、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專'業(yè)技

術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時(shí)。

六、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內(nèi)，應(yīng)標(biāo)有

瞥示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。

七、使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)輸工具，按規(guī)定時(shí)間、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至

暫時(shí)貯存地點(diǎn)，每口工作結(jié)束后對(duì)車輛進(jìn)行消毒，運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用運(yùn)輸工具不得運(yùn)送其他物品。

八、傳染病病人（含疑似傳染病病人）或特殊耐藥菌感染病人產(chǎn)生的生活垃圾和（或）醫(yī)療廢物

應(yīng)雙層包裝密閉運(yùn)送。

九、檢驗(yàn)科用后含病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)該在生產(chǎn)場(chǎng)所進(jìn)行壓力

蒸汽滅菌后按感染性廢物收集處置。

I?、廢棄的麻醉、精神、放射性、化學(xué)試劑等藥品及其相關(guān)的廢物依照有關(guān)法律、仃政法規(guī)和國(guó)

家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、放入包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

十二、盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容器的3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，并封口。

十三、運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間路線運(yùn)送至內(nèi)部

指定的暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)。

十四、對(duì)回收處置的醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記，內(nèi)容包括來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處

置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名，交接資料至少保存3年，以便備查。

十五、禁止任何科室或個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯

存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

十六、醫(yī)療垃圾不得露天存放。暫時(shí)貯存不可超過(guò)2天，并應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，防滲漏、防

鼠、防蚊蠅、防螳螂、防盜、預(yù)防兒童接觸。醫(yī)療廢棄物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒處理。

十七、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、池漏、擴(kuò)散、傳染病或環(huán)境污染事故時(shí)，應(yīng)立即疏散人員，控制現(xiàn)場(chǎng),

對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。上報(bào)醫(yī)院感染管理科，由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、環(huán)境保護(hù)行

政主管部門(mén)處理現(xiàn)場(chǎng)，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。

020：被服管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、后勤保障部負(fù)責(zé)院內(nèi)被服的供給、收集、發(fā)放，委托并監(jiān)管洗衣方對(duì)院內(nèi)被服洗滌、清點(diǎn)、

運(yùn)送、周轉(zhuǎn)等各項(xiàng)工作。

二、各病區(qū)負(fù)責(zé)病人被服的發(fā)放使用。

三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)被服類各項(xiàng)管理流程的監(jiān)督與指導(dǎo)。

四、洗衣房布局：嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)：污染區(qū)包括污染被服收集、分檢、處理、消毒等場(chǎng)

所；清潔區(qū)包括干凈被服縫補(bǔ)、折疊、儲(chǔ)存區(qū)、發(fā)放區(qū)和辦公區(qū)等場(chǎng)所。嚴(yán)格禁止污染區(qū)物品進(jìn)入清

潔區(qū)及人員逆流往返。

五、病區(qū)管理：每個(gè)病區(qū)污物間應(yīng)備有足夠的衣被收集袋（桶），分別收放有明顯污染的病人衣被、

一般病人衣被、手術(shù)衣被，并放置于收集袋（桶）內(nèi)。衣被收集袋（桶）應(yīng)保持密閉。污物間須保持

常關(guān)并專人管理。嚴(yán)禁污染被服存放于清潔區(qū)、走道、消防通道等區(qū)域。嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)污染性衣

物。傳染病房污染衣被經(jīng)預(yù)處理消毒后方可運(yùn)出病區(qū)，工作人員應(yīng)戴于套和口罩，穿隔離衣。

六、被服轉(zhuǎn)運(yùn)：卜送及收污均使用密閉車輛，車輛專用，不得混用，并有明顯清潔及污染被服的

標(biāo)志。收污車輛每口應(yīng)使用含500mg/L氯消毒劑擦拭消毒并做好記錄；接運(yùn)隔離病房、燒傷病房及有

明顯污染衣被后的推車應(yīng)用2000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。

七、清洗周期：各病區(qū)窗簾、圍簾須保持干凈、整潔。根據(jù)實(shí)際情況至少半年清洗一次，如遇特

殊污染情況需及時(shí)清洗。如遇拆洗，需保證備用物資交替。

八、為確保被服洗滌質(zhì)量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院感染管理科、后勤應(yīng)根據(jù)消毒流程及標(biāo)準(zhǔn)每季度

對(duì)被服洗滌單位進(jìn)彳丁現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)及日常工作記錄檢食，監(jiān)管內(nèi)容包括一般衣被的洗滌消毒；特殊感染如

隔離病房和燒傷病房的衣被消毒；有明顯血、膿、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨燙、折疊、

儲(chǔ)存衣被流程；洗衣機(jī)（池）的消毒流程等。

021：醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚

粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先云污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；

其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在

檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、滅菌物品應(yīng)注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后存放，遵循“先進(jìn)先出”

的原則使用，并做好標(biāo)識(shí)。

三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；

手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱火菌。不耐熱物

品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氯乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧

乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

四、化學(xué)滅菌或消毒，可杈據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒

劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，

并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

五、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一

用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)

的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

六、手衛(wèi)生執(zhí)行衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

七、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)

以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有大同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、

洗凈、再晾干。

八、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

022：普通門(mén)診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、各科門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士上崗時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行日常清潔、消毒、隔離制度。

二、每個(gè)診桌應(yīng)配備合格的速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員診療時(shí)，每接觸一個(gè)病人前后均應(yīng)使用速干

手消毒劑消毒雙手，當(dāng)手部有明顯血漬、污漬污染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格洗手，每次洗手時(shí)間不少于15秒。

三、每個(gè)診室設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手圖，配備清潔劑、干手物品或者設(shè)施。

四、門(mén)診大廳應(yīng)設(shè)置預(yù)檢分診處，病人體溫238c以上者應(yīng)到發(fā)熱門(mén)診就診。

五、體溫計(jì)用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔

干燥保存?zhèn)溆?。血壓?jì)袖帶保持清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾

干備用。血壓計(jì)外殼、聽(tīng)診器可在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精擦拭消毒。

六、消毒液均應(yīng)注明開(kāi)啟日期，有效期內(nèi)使用，小瓶復(fù)合碘、酒精消毒液每三天更換1次，大瓶

消毒液每周更換一次，速干手消毒劑每月更換一次，無(wú)菌蒸館水每天更換一次。

七、治療盤(pán)每日清沽，1ff污染時(shí)用500mg/L含氟消毒劑擦拭，每周消毒一次；壓脈帶一人一用，

送供應(yīng)室集中處置。

八、室內(nèi)通風(fēng)每口兩次，每次30分鐘，溫度允許時(shí)持續(xù)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通。

九、診室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標(biāo)記，地面要濕式清掃，被血液、

體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治

療室、換藥室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地，用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L含

氯消毒液浸泡30niin,干燥保存。

十、診室臬子、椅子、凳子、門(mén)把手、水龍頭、門(mén)窗，用清潔的濕抹布，每天擦拭，一臬一抹布，

當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭,被肝炎病毒污染時(shí)用l()0()mg/L-2()00mg/L

的含氯消毒液擦拭。用后抹布月500mg/L含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾干，干燥保存。

十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內(nèi)，外貼專用

標(biāo)簽，并填寫(xiě)好科室、分類，曰專人收集、運(yùn)送。

十二、下班后認(rèn)真洗手，更換衣物。

023：急診科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、急診科與普通門(mén)診、兒科門(mén)診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室。

二、每個(gè)診室設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施、配備清潔劑、配備合格的速干手消毒劑、應(yīng)配備干手物品或

者設(shè)施。

三、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，接觸傳染病人后

要用快速手消毒劑消毒手，接觸病人血液、體液、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套。

四、建立預(yù)檢制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，到指定隔離診室診治。做好必要的隔離與消

毒，就診病人體溫238℃以上轉(zhuǎn)發(fā)熱門(mén)診。

五、健全醫(yī)院感染管理.，加強(qiáng)日常清潔、消毒制度。保持各診室空氣新鮮，診桌、診椅、平車、

輪椅、臺(tái)面等物體表面每日清潔不少于2次，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒處理。

六、急診搶救設(shè)備及治療用品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，使用后按一人一用一消毒或滅菌處理并清潔干

燥保存。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

七、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染病例，并認(rèn)真做好消毒隔離。

八、急診注射室、輸液室、治療室管理按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

024：感染性疾病科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、門(mén)診管理

（一）門(mén)診獨(dú)立設(shè)區(qū)，有明顯標(biāo)識(shí)。

（二）嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，做到無(wú)交叉。

（三）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，并限制活動(dòng)范圍，減少醫(yī)源性傳播機(jī)會(huì)。

（四）入口處有專人分診、進(jìn)行檢診、測(cè)體溫和介紹就診須知，發(fā)熱病人帶口罩，家屬及陪同者

在診區(qū)處等候，如病情需要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師同意可留一人陪同。

二、感染性疾病科門(mén)診空氣消毒

（―）無(wú)傳染病人時(shí)

1.開(kāi)窗自然通風(fēng)。

2.紫外線照射消毒，每日2-3次，每次30分鐘。

3.動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)定時(shí)開(kāi)啟

（二）有傳染病人時(shí)

1.開(kāi)窗自然通風(fēng)。

2.有人情況下，動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)持續(xù)運(yùn)行。

三、地面及物體表面消毒

（一）地面要濕式拖掃，有疑似病人時(shí)用1000mg/L含氯消毒液噴灑或拖地，每日2次.

（二）桌、椅、窗臺(tái)、柜、門(mén)（把手）、治療車等可用10J0mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。

四、其它物品的消毒

（-）每個(gè)診室備有聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等物品，每次用后消毒，體溫計(jì)用lOOOmg/L含氯消

毒液浸泡30分鐘，聽(tīng)診器、血壓計(jì)用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（二）呼吸治療裝置使用一次性管道，用后按醫(yī)療廢物處置，反復(fù)使用的接頭等部件送供應(yīng)室集

中處置。

（三）病人吸氧用一次性濕化瓶、鼻導(dǎo)管等，用后按醫(yī)療廢物處置。

（四）運(yùn)送傳染病人的平主使用后用2000mg/L含氯消毒液噴灑消毒作用30分鐘。

（五）工作人員使用后的隔離衣、刷手衣等，裝入雙層污衣袋扎緊袋口，密閉車交洗衣房集中處

置。

（六）排風(fēng)系統(tǒng)過(guò)濾網(wǎng)、空氣凈化器過(guò)濾網(wǎng)定期用2000mg/L含氯消毒劑清洗。

五、病人排泄物、分泌物的處理

（一）留觀病人床旁設(shè)置加蓋容器，裝足展2000mg/L含氯消毒液，用做病人嘔吐物、分泌物的隨

時(shí)消毒,作用時(shí)間30-60分鐘,倒入廁所。

（二）排泄物：

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

1.尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混勻，放置2小時(shí)，倒入廁所。

2.糞便：每1份糞便加漂白粉5份攪勻，放置2小時(shí)，倒入廁所。

六、污物的處理

（一）感染性疾病科門(mén)診所有垃圾均為醫(yī)療垃圾。

（二）用后的防護(hù)服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢物裝入黃色垃圾袋內(nèi)，不可超過(guò)

3/4滿，扎緊袋口。

（三）交接時(shí)在污染口，用1000mg/L含氯消毒液噴灑，然后套第二層黃色垃圾袋，扎緊袋口。

（四）注明警示標(biāo)識(shí)。

（五）垃圾置于雙層黃色塑料袋內(nèi)，醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。

七、終末消毒

留觀室病人出院、轉(zhuǎn)院后，留觀室空氣、物體表面、床單位等按照上述有關(guān)具體消毒方法進(jìn)行終

末消毒。

八、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)

（一）感染性疾病科門(mén)診的工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)規(guī)定的著裝要求，并執(zhí)行區(qū)域性防護(hù)流程，

各區(qū)要明確標(biāo)出防護(hù)服的穿戴步驟。

（二）與病人近距離操作時(shí)戴護(hù)目鏡，吸痰、氣管切開(kāi)、氣管插管等操作時(shí)，要戴全面型呼吸防

護(hù)器。

（三）每接觸一個(gè)病人后馬上洗手或衛(wèi)生手消毒（包括收費(fèi)、化驗(yàn)、藥房工作人員）。

（四）嚴(yán)格潔、污路線，大得逆行，避免造成污染。

（五）卜班要沐浴更衣后方能離開(kāi)感染性疾病科門(mén)診。

025：普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、每一病區(qū)要成立臨床醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度制定本病區(qū)的醫(yī)院

感染監(jiān)測(cè)措施和消毒隔離制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，建立本病區(qū)醫(yī)院感染病例登記本，

按要:求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素要:采取有效控制措施，出現(xiàn)灰院感染暴發(fā)

流行時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

三、病房環(huán)境要整潔，空氣新鮮、無(wú)異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，凈化空氣。病區(qū)

治療室、換藥室紫外線照射每日一次，每次＞30min,每周用元水酒精擦拭燈管一次；循環(huán)風(fēng)消毒定時(shí)

開(kāi)機(jī)，做好記錄。

四、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，感染病人與非

感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

五、病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，1ff專用標(biāo)記，病房地面要濕式清掃，被血

液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30m】n后擦拭。

治療室、換藥室、注射室每口月500mg/L含氯消毒劑拖地。用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L

含氯消毒液浸泡30min,干燥保存。

六、病區(qū)桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門(mén)把手、水龍頭、門(mén)窗、用清潔的濕抹布每天擦

拭，一桌一抹布，當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L

含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉(zhuǎn)科或死

亡后要及時(shí)對(duì)床單兀進(jìn)行終末消毒處埋。

七、病人衣褲、床單、被套、枕套，每周更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗。禁止

在病房、走廊清點(diǎn)被服。

八、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要嚴(yán)格一次使用，

用后按醫(yī)療廢物處置，復(fù)用的應(yīng)一人一用，送供應(yīng)室集中消毒。呼吸機(jī)螺旋管、濕化器、接頭、活瓣

通氣閥等可拆除部分應(yīng)定期更換消毒。濕化液應(yīng)為無(wú)菌水，每R更換。

九、彎盤(pán)、治療盤(pán)、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。血壓計(jì)的袖帶每日紫外線照射消毒。

所有消毒處理有記錄。

十、病人餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒。

十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內(nèi)，外貼專用

標(biāo)簽，并填寫(xiě)好科室、分類，曰專人收集、運(yùn)送。

十二、嚴(yán)格探視陪住制度，特別是疾病流行時(shí)要加強(qiáng)病房管理。

十三、乂寸傳染病病人及其月物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十四、下班后認(rèn)真洗手，更換衣物。

026：傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、組織管理

（一）醫(yī)院除傳染科隔離病房外，普通病房原則上不收治傳染病患者。

（二）填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院門(mén)診部。

（三）住院期間確診或疑似的傳染病患者按以下原則處理：主管醫(yī)師懷疑患者為傳染病時(shí)，立即

采取相應(yīng)隔離措施并請(qǐng)感染