醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治實(shí)施方案 (一)

XXXX醫(yī)院

靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治實(shí)施方案

(2020版)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)和深靜脈血栓

形成(DVT)兩種主要形式，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一。

國內(nèi)外研究顯示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%-60%

存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，且高危人群的預(yù)防比例較低。早期識(shí)別高?；颊?

及時(shí)采取預(yù)防干預(yù)措施，可明顯減少院內(nèi)VTE的發(fā)生。

原衛(wèi)生部2011年頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011版)》將深靜脈血栓和深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率納入

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)《中國血栓性疾病防治

指南》、《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》、《肺血栓

栓塞癥診治與預(yù)防指南》等相關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)我院靜脈血栓栓塞

癥(VTE)防治工作，提高院內(nèi)VTE評(píng)估和預(yù)防意識(shí)，構(gòu)建院內(nèi)VTE

防治管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,

特制訂本方案。

一、工作目標(biāo)

建立院內(nèi)VTE綜合防治體系，在全院范圍內(nèi)開展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估、高危因素及疾病早期篩查、VTE綜合預(yù)防、VTE規(guī)范化治療

等工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)有效進(jìn)行VTE防治，達(dá)到降低院內(nèi)VTE發(fā)

生率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、組織管理

（一）成立醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)

醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)日

常管理工作。

（二）醫(yī)院VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT）

（三）高危科室VTE防治管理小組

高危科室：骨科、重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、燒傷科、腫瘤科、

放療科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、

心血管內(nèi)科、急診科、介入科等科室。高?？剖覒?yīng)成立科室VTE

防治管理小組。

組成人員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、VTE質(zhì)控員。

組成本科室的VTE防治管理小組，負(fù)責(zé)本科室PE和DVT的

預(yù)防、診斷、治療工作。

三、工作職責(zé)

（一）醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)工作職責(zé)

VTE防治管理委員會(huì)是醫(yī)院層面負(fù)責(zé)VTE規(guī)范防治工作的決

策與咨詢機(jī)構(gòu)，主要責(zé)任包括但不局限于：

1.制定醫(yī)院VTE防治管理工作開展的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)

醫(yī)院VTE防治管理方案實(shí)施過程中遇到的問題；

2.對(duì)醫(yī)院VTE防治管理方案的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督，定期召開

管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)相關(guān)工作開展情況進(jìn)行匯總，并提出持續(xù)改

進(jìn)措施；

3?根據(jù)最新修訂的指南、專家共識(shí)、政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)

狀，定期修訂與更新管理制度與工作流程；

4.明確各有關(guān)部門在防治工作中的責(zé)任，建立和完善多學(xué)科

參與的高危急性病例診治綠色通道；

5.對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診和救治，對(duì)各級(jí)人員開展VTE相關(guān)培

訓(xùn)和教育。

（二）醫(yī)院VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT）職責(zé)

L在醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)辦公室的指導(dǎo)下，參與院內(nèi)

VTE綠色通道的診治工作。

2.協(xié)助院內(nèi)各個(gè)科室完成VTE防治診療過程。

3.提出院內(nèi)VTE防治管理工作制度與流程的建議。

4.完成醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)辦公室的其他任務(wù)。

（三）高?？剖襐TE防治管理小組職責(zé)

1.科主任為本科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人。

2.高?？剖襐TE防治管理小組負(fù)責(zé)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本

科特點(diǎn)制定VTE管理制度，對(duì)所有住院病人實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中、高?；颊咧贫A(yù)防策略和實(shí)施預(yù)防措施。

3.對(duì)患者和家屬進(jìn)行VTE預(yù)防知識(shí)宣教和指導(dǎo)°

4.對(duì)VTE事件及早識(shí)別和及時(shí)處理。

四、工作要求和措施

（一）完善醫(yī)院VTE防控管理體系建設(shè)，全面實(shí)施VTE防治

在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科及相關(guān)臨床、醫(yī)

技科室等多部門共同參與，建立院內(nèi)VTE防治管理體系，組建院

內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)多層面、多學(xué)科共同協(xié)作，

有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防，減少VTE發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高

醫(yī)療質(zhì)量。

（二）制訂和完善管理制度及工作流程，規(guī)范VTE臨床管理

制訂VTE防治工作手冊(cè)，內(nèi)容包括患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防實(shí)施、質(zhì)量監(jiān)控等。各部門切實(shí)履行職責(zé)確保各

項(xiàng)防控措施執(zhí)行到位，取得全覆蓋、高效率、高水平的VTE防控

成效。

（三）實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的VTE防治

1.完善醫(yī)院內(nèi)VTE的評(píng)估和預(yù)防。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是動(dòng)態(tài)過程

覆蓋患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院全過程。所有患者入院時(shí)

均需進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)所有需要進(jìn)行VTE預(yù)防的住院患者均

進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素評(píng)估。在充分評(píng)估VTE

風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，選擇個(gè)性化預(yù)防措施，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)

估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略。

2.規(guī)范醫(yī)院內(nèi)VTE的診斷和治療。嚴(yán)格按照深靜脈血栓形成

（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）的診療流程對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE進(jìn)行臨床識(shí)

別和處理。

（四）利用信息系統(tǒng)完善醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量控制

將VTE防治納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制訂VTE防治質(zhì)量控制

指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，依托信息數(shù)據(jù)平臺(tái)支撐，從預(yù)防、診斷治療、

轉(zhuǎn)歸等各環(huán)節(jié)對(duì)VTE防控效果進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析和反饋，落實(shí)

整改，動(dòng)態(tài)完善，實(shí)現(xiàn)VTE防治持續(xù)改進(jìn)。

（五）加