移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝許可申請(qǐng)書-陜西省

PAGEPAGE1移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝許可申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：設(shè)備類別：申請(qǐng)類別：申請(qǐng)日期：20年月日

國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局制

移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位基本情況表（一）單位名稱住所充裝地址法定代表人法人電話傳真郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼政府規(guī)劃批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)企業(yè)性質(zhì)成立日期固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）注冊(cè)資金（萬(wàn)元）站長(zhǎng)（經(jīng)理）聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期

移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位基本情況表（二）設(shè)備類別設(shè)備品種充裝介質(zhì)類別充裝介質(zhì)名稱單位職工總數(shù)持證人員數(shù)量氣體儲(chǔ)存能力m3氣體生產(chǎn)能力m3/h充裝站設(shè)計(jì)單位設(shè)備安裝單位安裝監(jiān)檢單位自有產(chǎn)權(quán)氣瓶數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量氣瓶信息化數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量品種數(shù)量IC卡充裝編號(hào)信息化氣瓶占比%主管單位或充裝單位意見法定代表人（簽字）（公章）年月日受理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人：（公章）年月日移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位人員基本情況表（三）序號(hào)姓名性別出生年月工作崗位及持證情況職務(wù)或職稱證件編號(hào)12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、“工作崗位”填寫：站長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全員、氣瓶檢查、氣瓶充裝及有關(guān)氣體化驗(yàn)。

移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位設(shè)備儀器登記表（四）序號(hào)設(shè)備儀器名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量制造單位名稱設(shè)備檢驗(yàn)有效期12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、有有效期規(guī)定的設(shè)備儀器必須填寫。

移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位設(shè)備儀器檢驗(yàn)檢測(cè)情況登記表（五）序號(hào)設(shè)備儀器名稱規(guī)格型號(hào)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)檢測(cè)證書或報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)檢測(cè)有效期12345678910111213141516注：1、此表填不下可續(xù)表；2、必須逐臺(tái)（件）填寫。

移動(dòng)式壓力容器（氣瓶）充裝單位其它情況表（六）分包、外協(xié)情況序號(hào)分包、外協(xié)項(xiàng)目分包、外協(xié)單位名稱資格證編號(hào)1234申請(qǐng)書提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱份數(shù)或頁(yè)數(shù)123457891企業(yè)承諾依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我單位承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審、審查或檢驗(yàn)檢測(cè)。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、未涉及特種設(shè)備違法違規(guī)行為或者涉嫌特種設(shè)備事故責(zé)任，正在接受調(diào)查處理。6、當(dāng)前沒(méi)有對(duì)申請(qǐng)?zhí)胤N設(shè)備許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛