注冊(cè)安全工程師《安全生產(chǎn)事故案例分析》試題及答案

注冊(cè)安全工程師《安全生產(chǎn)事故案例分析》試題及答案

一、問(wèn)答題（共6題，丸100分）

1.C建筑工程公司原有從業(yè)人員650人,為減員增效，2009年3月份將從業(yè)人員裁減到

350人，質(zhì)量部、安全部合并為質(zhì)安部，原安全部的8名專(zhuān)職安全管理人員轉(zhuǎn)入下屬二級(jí)

單位，原安全部的職責(zé)轉(zhuǎn)入質(zhì)安部，具體工作由2人承擔(dān)。

2.F氧化鋁廠(chǎng)采用拜耳法生產(chǎn)氧化鋁，生產(chǎn)工藝為：原料儲(chǔ)運(yùn)，石灰消化，原礦漿制備，

高壓溶出，赤泥沉降洗滌，分解與種子過(guò)濾，蒸發(fā)及排鹽，氫氧化鋁焙燒與包裝等。原料，

中間產(chǎn)品，產(chǎn)品主要有：鋁土礦，石灰，液堿，燃煤，硫酸，柴油，硫酸鐵，赤泥，氧化鋁，

灰渣，煤氣，過(guò)熱蒸汽，液氨，水等。該廠(chǎng)生產(chǎn)的主要工作由本廠(chǎng)負(fù)資，輔助性工作承包給

G企業(yè)。F廠(chǎng)主辦公樓有：2部電梯，1套消防系統(tǒng)，26個(gè)滅火器。F廠(chǎng)自備煤氣

站和熱電站。煤氣站生產(chǎn)氫氧化鋁焙燒用煤氣，煤氣生產(chǎn)能力為65000N.m3/h。

熱電站有：3臺(tái)130t/h燃煤鍋爐，1套12MW汽輪發(fā)電機(jī)組，1套25MW汽輪發(fā)電

機(jī)組。熱電站生產(chǎn)270回地蒸汽，生產(chǎn)能力為220t/h,蒸汽在管道中的壓力為3.7MPaoF廠(chǎng)

熱力工程系統(tǒng)有：主廠(chǎng)房，堆煤場(chǎng)，燃煤破碎篩分輸送系統(tǒng)，油泵房，除鹽水站，點(diǎn)火泵房，

灰渣庫(kù)，熔鹽加熱站，除灰系統(tǒng)，熱力管網(wǎng)，氨法脫硫系統(tǒng)等單元。工藝間物料采用管道或

機(jī)動(dòng)車(chē)輛輸送。2010年3月，F(xiàn)廠(chǎng)組織了安全檢杳，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患分析表明，現(xiàn)場(chǎng)作

業(yè)人員沒(méi)有意識(shí)到的事故恁患占31%,查出的兩個(gè)重大事故隱患囹、囹在2010年1月份檢查

時(shí)己經(jīng)發(fā)現(xiàn)。重大事故隱患團(tuán)未整改的原因是F廠(chǎng)的甲車(chē)間認(rèn)為是乙車(chē)間負(fù)責(zé)整改，乙車(chē)間

認(rèn)為應(yīng)由甲車(chē)間負(fù)責(zé)整改;重大事故隱患團(tuán)未整改的原因是F廠(chǎng)認(rèn)為是應(yīng)由G企業(yè)出整改資

金，G企業(yè)認(rèn)為應(yīng)由F廠(chǎng)出整改資金。

3.某鄉(xiāng)辦煤礦設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)3實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)t.立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長(zhǎng)

和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員

安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮

孔;用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

4.天津創(chuàng)業(yè)化工廠(chǎng)是一家生產(chǎn)六澳-2,4-二硝基苯胺的村辦企業(yè)。該廠(chǎng)只有一座大廠(chǎng)房，內(nèi)

分3個(gè)車(chē)間;東車(chē)間生產(chǎn)中間產(chǎn)品2,4-二硝基苯胺，中間車(chē)間為備料車(chē)間，堆放著一袋袋強(qiáng)

氧化劑氯酸鈉、溟化物和2,4-二硝基苯胺。1996半1月26日下午4時(shí)，有人發(fā)現(xiàn)該

廠(chǎng)廠(chǎng)房中部的窗戶(hù)冒出黑煙，大聲喊救火，正在廠(chǎng)辦公室的廠(chǎng)長(zhǎng)和宿舍里的職工以及附近村

民都趕來(lái)救火。他們發(fā)現(xiàn)是備料車(chē)間的氯酸鈉冒煙，于是從離廠(chǎng)房約十幾米的廢水塘里拎

水滅火，潑了幾桶后無(wú)效，廠(chǎng)長(zhǎng)便叫人趕快運(yùn)沙子滅火，沒(méi)等沙子運(yùn)到，只聽(tīng)兩聲巨響，

一股黑煙直?沖天空，面積約500平方米的廠(chǎng)房被夷為平地,前來(lái)救火的工人和村民死亡19人,

受傷14人，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。

5.深圳華貿(mào)電建局工程處在某造紙廠(chǎng)擴(kuò)建工程中安裝棧橋斜梁時(shí)，因斜梁未焊牢，摘鉤時(shí)

約3t重的斜梁傾翻，使4名作業(yè)工人從10m高處墜落，其中一人未佩帶安全帶站在斜梁

上，第二人雖佩帶安全帶，但把安全帶掛在了該斜梁上，這兩人都?jí)嬄渖硗?第三人雖身佩

安全帶，但未系上，蹲在斜梁側(cè)面焊接;第四人所佩安全帶系在牢固處，兩人墜落時(shí)，前者

僥幸地落在松軟的泥土上，身受重傷，后者安全帶把他吊在空中，他僅僅受了輕傷。分析上

述事件的違章之處。

6,1991年5月30口凌晨，廣東省東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個(gè)體戶(hù)（掛名集體）王某

一、王某二兩對(duì)夫婦辦的興業(yè)制衣廠(chǎng)（來(lái)料加工企業(yè)），發(fā)生特大火災(zāi)，全廠(chǎng)付之一炬，造成

72人死亡，47人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300萬(wàn)元。1989年期間，王某兩對(duì)夫婦自籌資金

建成一幢四層樓的廠(chǎng)房。同年11月以王某二之名簽領(lǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照開(kāi)辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠(chǎng)，并

與香港三裕公司簽訂來(lái)料加工協(xié)議，生產(chǎn)塑料雨衣。此后，在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面

都由王某一負(fù)責(zé)。投產(chǎn)后，生產(chǎn)車(chē)間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易

燃物品胡亂放置。5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當(dāng)日凌晨4時(shí)20

分左右，廠(chǎng)一樓突然起火，存放在樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬(wàn)多件著

火，火勢(shì)迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠(chǎng)房的惟一出口。樓內(nèi)既無(wú)防火栓、滅火器等起碼消

防器材，亦無(wú)防火疏散通道和緊急出口，還將很多門(mén)、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無(wú)力，

逃避無(wú)門(mén)。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井筒道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當(dāng)時(shí)許多工人

正在該樓內(nèi)熟睡，沒(méi)等醒來(lái)或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人

直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。逃生人員中，兩人當(dāng)場(chǎng)摔死，6人摔傷、燒傷過(guò)重，

搶救無(wú)效死亡。共計(jì)造成72人死亡。

1、正確答案：

1、起重傷害。

理由：發(fā)生在吊塔（起重機(jī)械）的安裝過(guò)程中。

2、（1）建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。

⑵組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

⑶保證安全生產(chǎn)投入的有效使用。

⑷督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

⑸組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

⑹及時(shí)、如實(shí)匯報(bào)生產(chǎn)安全事故。

3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理問(wèn)題：

（1）起聿機(jī)械的女裝和拆卸應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔(dān),

⑵沒(méi)有制定具有針對(duì)性的施工組織方案和安全技術(shù)措施，

⑶施工中沒(méi)有派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員監(jiān)督。

⑷在作業(yè)環(huán)境不良的條件下違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。

⑸臨時(shí)工未經(jīng)培訓(xùn)上崗，特種專(zhuān)業(yè)人員未持證上崗。

⑹相關(guān)方管理混亂，存在著非法分包、轉(zhuǎn)包的現(xiàn)象。

4、采取的安全管理措施：

⑴建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。

⑵制定有針對(duì)性的安全施工方案和安全措施。

⑶杜絕違章指揮、違章操作。

⑷加強(qiáng)強(qiáng)相關(guān)方管理，嚴(yán)格審核相關(guān)單位的資質(zhì)和條件，

⑸加強(qiáng)從業(yè)人員崗前安全教育培?訓(xùn)，樹(shù)立良好的安全意思。

⑹現(xiàn)場(chǎng)派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員監(jiān)督，保證操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

2、正確答案：

1、燃燥一一易燃（自然）物質(zhì)。柴油一一易燃液體。煤氣一一易燃?xì)怏w。硫酸錢(qián)、硫酸一一強(qiáng)

氧化性物質(zhì)。

2、特種設(shè)備：電梯，鍋爐，蒸汽管道，壓力容器。

3、按事故類(lèi)別分類(lèi)F廠(chǎng)熱力工程系統(tǒng)中存在的主要危險(xiǎn)有害因素及類(lèi)別

⑴火災(zāi)---------油泵房、點(diǎn)火泵房、溶鹽加熱站等。

⑵其他爆炸——除灰系統(tǒng)（粉塵爆炸）、熱力管網(wǎng)（管道爆炸）。

⑶坍塌---------堆煤場(chǎng)。

⑷高處墜落----主廠(chǎng)房等檢修。

⑸淹溺---------除鹽水站。

⑹觸電---------各種電氣設(shè)備。

⑺機(jī)械傷害----各種機(jī)械。

⑻窒息和中毒一一熱力管網(wǎng)氣體。

4、重大事故隱患取團(tuán)均由

F廠(chǎng)整改。

理由：a、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位是本單位事故隱患排查、整改、防控的主體。

b、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位.主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除本單位事故隱患。

c、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人組織制定并實(shí)施本單位重大事故隱患治理方案。

d、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包方、承租方的隱患排查負(fù)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責(zé)。

5、針對(duì)安全檢查提出以下整改措施：

⑴加強(qiáng)員工教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意思。

⑵建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，并保證落實(shí)。

⑶建立健全險(xiǎn)患的排杳，治理，復(fù)查、舉報(bào)等隱患排查制度。

⑷加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入，建立隱患排杳專(zhuān)項(xiàng)資金使用制度，

（1分）

⑸加強(qiáng)相關(guān)方管理，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全生產(chǎn)職責(zé)。

（1分）

⑹對(duì)重大事故隱患要制定隱患整改方案，落實(shí)整改隱患整改措施，整改完畢后，應(yīng)對(duì)整改

情況進(jìn)行評(píng)估。（1分）

3、正確答案：

1.直接原因和間接原因

直接原因：

⑴由于礦井主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，井下通風(fēng)不良，造成瓦斯局部積聚；

（2）該礦煤層干燥且煤塵具有爆炸性，而該礦又未采取灑水等防塵措施，造成井下煤塵積存;

⑶井下火工品和發(fā)電設(shè)備管理混亂，電雷管存放不當(dāng)，電纜有明接頭，以致在拖動(dòng)電纜明

接頭碰到電雷管腳線(xiàn)引起需管爆炸（即點(diǎn)火源），進(jìn)而導(dǎo)致瓦斯煤塵爆炸。

間接原因：

⑴該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員（包括瓦斯檢查員）不具備安全資質(zhì)，違反《礦山安全法》、《安全

生產(chǎn)法》、《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定；

⑵瓦斯檢查員玩忽職守，空班漏檢；

⑶該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：

①安全管理制度不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等；

②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等；

③井下物料放置混亂；

④該礦從礦長(zhǎng)到工人的安全意識(shí)和安全管理水平均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。

⑷當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察部門(mén)監(jiān)管監(jiān)察不力。

4、正確答案：

這是一起因企業(yè)未按規(guī)定儲(chǔ)存化工物料，救火措施不當(dāng)所造成的特大傷亡事故氯酸鈉是一種

強(qiáng)氧化劑，要用干燥牢固的鐵桶外包裝，里面還要加一層塑料袋和牛皮紙進(jìn)行防潮。強(qiáng)氧化

劑單獨(dú)存在并不會(huì)自燃，但如果把它和有機(jī)物放在一起，便會(huì)發(fā)生分解反應(yīng)釋放出熱量。本

案例中，創(chuàng)業(yè)化工廠(chǎng)的氯酸鈉的包裝是里面一個(gè)塑料袋，外面加一個(gè)編織袋。工人在用鐵鍬

鏟料時(shí)，難免把氯酸鈉散落在外面。發(fā)生事故的前幾天，天津持續(xù)高溫，26日室外溫度330,

廠(chǎng)房房頂是石棉瓦，隔熱性差，廠(chǎng)房?jī)?nèi)溫度達(dá)40回，塑料袋和編織袋本身就是有機(jī)物，于是

強(qiáng)氧化劑與有機(jī)物在高溫下發(fā)生氧化反應(yīng)放熱，熱量又加速了氧化反應(yīng)，導(dǎo)致編織袋燃燒,

引燃了旁邊堆放的木頭，冒出黑煙。由于廠(chǎng)長(zhǎng)和工人用廢水塘里呈酸性的水滅火，強(qiáng)?；瘎?/p>

氯酸鈉遇酸反應(yīng)產(chǎn)生大晟氯酸，氯在40團(tuán)下就會(huì)發(fā)生爆爛，第一聲巨響就是氯酸遇熱發(fā)生的

爆炸。又由于備料車(chē)間同時(shí)堆放著2,4一二硝基苯胺，它遇高溫高壓氣體沖擊發(fā)生爆炸，

產(chǎn)生第二聲巨響，造成廠(chǎng)毀人亡。

預(yù)防：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，化學(xué)性質(zhì)

相互抵觸的化學(xué)危險(xiǎn)品不能存放在同?房間內(nèi)。創(chuàng)業(yè)化工廠(chǎng)違反規(guī)定將強(qiáng)氧化劑氯酸鈉用有

機(jī)物包裝并與有機(jī)物儲(chǔ)存在同一車(chē)間內(nèi)造成事故隱患，以致釀成大禍。

5、正確答案：

⑴吊裝作業(yè)摘鉤前應(yīng)按要求檢查焊縫質(zhì)量，符合安全要求后方可摘鉤；

(2)3人高處作業(yè)人員未按規(guī)定正確使用安全帶；

⑶缺乏安全監(jiān)督人員的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和檢查；

⑷加強(qiáng)安全遵章守紀(jì)的教育。

6、正確答案：

1.直接原因

⑴物的不安全狀態(tài)

①“三合一〃：生產(chǎn)車(chē)間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓；

②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置；

③樓內(nèi)無(wú)防火栓、滅火器等起碼的消防器材；

④無(wú)防火疏散通道和緊急出口，很多門(mén)、窗被鐵條焊死。

(2)人的不安全行為

①在有很多易燃物的工作場(chǎng)所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭；

②緊急情況下跳樓逃生時(shí)方式不對(duì)。

2.間接原因(管理原因)

⑴王某一：上述直接原因都是由于王某一不重視安全生產(chǎn)，安全管理混亂造成的。

⑵石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：該鎮(zhèn)和管理區(qū)很多"三資"、"三來(lái)一補(bǔ)〃企業(yè)都存在安個(gè)管理混亂

現(xiàn)象：安全管理機(jī)構(gòu)沒(méi)有或不健全，廠(chǎng)房設(shè)計(jì)、建設(shè)及投產(chǎn)時(shí)未經(jīng)安全主管部門(mén)審驗(yàn)，布局

不合理.安全設(shè)施不齊全;沒(méi)有嚴(yán)格的安全生產(chǎn)措施和規(guī)章制度，違反操作規(guī)程的現(xiàn)象普遍；

工作場(chǎng)所事故隱