門診取環(huán)協(xié)議書

門診取環(huán)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身需求，擬在甲方門診進行取環(huán)手術，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術內(nèi)容及標的物或服務具體描述1.手術名稱：取環(huán)手術2.手術目的：乙方因[具體原因]需要取出宮內(nèi)節(jié)育器。3.手術方式：甲方將根據(jù)乙方的具體身體狀況、節(jié)育器類型等因素，選擇合適的取環(huán)手術方式，包括但不限于常規(guī)取環(huán)術、超聲引導下取環(huán)術等。4.手術風險：取環(huán)手術存在一定的風險，如出血、感染、子宮穿孔、取環(huán)失敗等。甲方將在手術前向乙方充分說明手術風險，并由乙方簽署手術知情同意書。5.術后護理：甲方將在手術后為乙方提供必要的術后護理指導，包括休息、飲食、衛(wèi)生等方面的注意事項。乙方應按照甲方的指導進行術后護理，如有不適或異常情況應及時就醫(yī)。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供個人信息、病史、過敏史等相關資料。有權根據(jù)乙方的身體狀況和手術需要，制定合理的手術方案。有權按照國家規(guī)定收取手術費用。2.義務應當具備相應的醫(yī)療機構資質(zhì)和從事取環(huán)手術的專業(yè)技術人員，并確保手術設備和器械的安全性和有效性。應當在手術前對乙方進行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查等，以確定乙方是否適合進行取環(huán)手術，并排除手術禁忌證。應當在手術前向乙方詳細說明手術的過程、風險、注意事項等，并由乙方簽署手術知情同意書。應當按照約定的手術方式和時間為乙方進行取環(huán)手術，確保手術的質(zhì)量和安全。應當在手術后為乙方提供必要的術后護理指導和隨訪服務，及時了解乙方的術后恢復情況，并給予相應的建議和治療。應當妥善保管乙方的病歷資料和手術記錄，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權利義務1.權利有權了解取環(huán)手術的相關信息，包括手術過程、風險、注意事項等。有權要求甲方按照約定的手術方式和時間進行取環(huán)手術。有權在手術后獲得甲方提供的術后護理指導和隨訪服務。2.義務應當如實向甲方提供個人信息、病史、過敏史等相關資料，不得隱瞞或虛報。應當按照甲方的要求進行術前檢查，如因乙方原因?qū)е滦g前檢查結果異?；驘o法進行手術，乙方應承擔相應的責任。應當在手術前簽署手術知情同意書，充分了解手術風險，并自愿承擔手術可能帶來的后果。應當按照約定的時間和地點前來甲方門診進行取環(huán)手術，如因乙方原因未能按時就診，乙方應承擔相應的責任。應當按照甲方的術后護理指導進行術后護理，如有不適或異常情況應及時就醫(yī)。應當按照國家規(guī)定支付手術費用。三、費用及支付方式1.手術費用：本次取環(huán)手術的費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括手術費、麻醉費、材料費、護理費等與手術相關的一切費用，但不包括術后可能產(chǎn)生的藥品費、檢查費等其他費用。2.支付方式：乙方應在手術前一次性支付全部手術費用。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在甲方門診收費處直接支付現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將手術費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________其他支付方式：[如有其他支付方式，請在此詳細說明]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定的手術方式和時間為乙方進行取環(huán)手術，或因甲方原因?qū)е率中g失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還乙方已支付的手術費用、賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟損失（如誤工費、醫(yī)療費等）。若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實提供個人信息、病史、過敏史等相關資料，導致甲方在手術前未能準確評估乙方的身體狀況，從而影響手術的進行或造成不良后果的，乙方應承擔全部責任。若乙方未按照甲方的要求進行術前檢查，或因乙方原因?qū)е滦g前檢查結果異?；驘o法進行手術，乙方已支付的手術費用不予退還，且乙方應承擔甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定的時間和地點前來甲方門診進行取環(huán)手術，或未經(jīng)甲方同意擅自取消手術，乙方已支付的手術費用不予退還，且乙方應承擔甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方的術后護理指導進行術后護理，導致出現(xiàn)術后并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應承擔全部責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次取環(huán)手術結束并完成相關術后護理及隨訪服務為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___