HIV感染人群低病毒血癥管理專家共識（2025版）解讀

HIV感染人群低病毒血癥管理專家共識匯報(bào)人：目錄02低病毒血癥管理的界定標(biāo)準(zhǔn)01摘要03LLV的風(fēng)險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制04LLV與不良臨床結(jié)局05LLV的臨床管理策略06總結(jié)和展望01摘要摘要存在低病毒血癥的HIV感染者面臨病毒學(xué)失敗、免疫激活異常、耐藥突變及高死亡風(fēng)險(xiǎn)；我國缺乏統(tǒng)一管理規(guī)范；當(dāng)前研究進(jìn)展及專家共識，旨在為臨床工作者提供管理LLV的實(shí)用參考。LLV風(fēng)險(xiǎn)與現(xiàn)狀本共識總結(jié)了LLV的臨床管理，包括界定標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制、不良臨床結(jié)局及管理策略，旨在為國內(nèi)臨床工作者提供規(guī)范管理LLV的切實(shí)可行參考，以優(yōu)化患者治療效果。LLV管理共識010202低病毒血癥管理的界定標(biāo)準(zhǔn)LLV臨床管理的界定標(biāo)準(zhǔn)LLV指南范圍差異美國DHHS指南和IAS-USA將LLV定義為20~200拷貝/mL，而WHO和《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》界定為50~1000拷貝/mL。HIVRNA>200-500拷貝/mL的PLWH面臨耐藥檢測閾值不足、NSV復(fù)雜性及管理建議不統(tǒng)一等挑戰(zhàn)。優(yōu)化ART方案對于HIVRNA為50~500拷貝/mL的PLWH，建議按照LLV管理，隨著技術(shù)革新，界值范圍將調(diào)整。推薦意見1建議對于接受ART（啟動、重新開始和調(diào)整方案）至少24周，或曾達(dá)到穩(wěn)定病毒學(xué)抑制的PLWH，按LLV管理。LLV人群的管理策略基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。LLV的風(fēng)險(xiǎn)因素LLV的發(fā)生機(jī)制LLV與不良臨床結(jié)局HIV持續(xù)復(fù)制和HIV潛伏感染細(xì)胞的病毒表達(dá)是LLV發(fā)生的主要原因，可能導(dǎo)致病毒進(jìn)化、耐藥、病毒載量升高。LLV與病毒學(xué)失敗、HIV耐藥、NAD及死亡等不良臨床結(jié)局有潛在相關(guān)性，需重視LLV人群的隨訪監(jiān)測?；A(chǔ)評估及干預(yù)考慮NSV時(shí)的管理策略管理策略中涉及的其他問題ART方案的調(diào)整HIV耐藥檢測LLV管理的操作對于ART至少24周或曾病毒學(xué)抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷貝/mL需全面評估病史、依從性及藥理學(xué)因素，針對性干預(yù)后1-3月再次檢測HIVRNA。LLV人群應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測以優(yōu)化ART方案，耐藥檢測有技術(shù)限制，建議采用更敏感方法。HIVRNA和前病毒DNA檢測具有互補(bǔ)性，NGS技術(shù)有潛力但需解決現(xiàn)有問題。耐藥報(bào)告可及時(shí)，建議綜合耐藥檢測結(jié)果與治療史，遵循指南，優(yōu)化ART方案；不可及時(shí)，根據(jù)ART方案耐藥屏障及HIVRNA水平，調(diào)整方案并加強(qiáng)監(jiān)測。NSV指ART多年后出現(xiàn)的LLV，發(fā)生率約0.4%，可能與HIV潛伏細(xì)胞克隆擴(kuò)增有關(guān)，需排除依從性、藥理學(xué)及耐藥因素后考慮NSV可能性。全程管理LLV，選用高效、高耐藥屏障ART方案，強(qiáng)化依從性管理；高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)納入全程管理，隨訪監(jiān)測病毒學(xué)、免疫學(xué)及共存疾病。03LLV的風(fēng)險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制LLV的風(fēng)險(xiǎn)因素LLV風(fēng)險(xiǎn)因素推薦意見2依從性不佳基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳、HIV耐藥（HIVRNA或前病毒DNA檢出耐藥突變）是LLV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素。是LLV的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，與病毒學(xué)失敗密切相關(guān)；Meta分析顯示，LLV病例中依從性不佳發(fā)生率高達(dá)38.05%；Maggiolo等發(fā)現(xiàn)，依從性<95%可能與LLV的發(fā)生相關(guān)。基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素；應(yīng)關(guān)注這些因素，以降低LLV風(fēng)險(xiǎn)（B1）。LLV的發(fā)生機(jī)制LLV人群內(nèi)ART藥物抗病毒療效不足，HIV持續(xù)復(fù)制，導(dǎo)致新細(xì)胞感染與持續(xù)性病毒血癥，可能原因包括耐藥、依從性不佳及藥代動力學(xué)因素，引發(fā)病毒進(jìn)化、耐藥等問題。HIV持續(xù)復(fù)制HIV潛伏感染細(xì)胞激活或克隆擴(kuò)增致LLV，機(jī)制包括潛伏逆轉(zhuǎn)、細(xì)胞克隆擴(kuò)增；此過程伴隨病毒表達(dá)，但無持續(xù)復(fù)制，HIV基因組穩(wěn)定，治療反應(yīng)各異，CD4+T細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定。HIV潛伏感染04LLV與不良臨床結(jié)局病毒學(xué)失敗LLV與病毒學(xué)失敗多項(xiàng)研究顯示，LLV與病毒學(xué)失敗密切相關(guān)，Charuratananon和Sungkanuparph的研究發(fā)現(xiàn)，LLV人群中病毒學(xué)失敗率達(dá)38.2%。LLV風(fēng)險(xiǎn)因素LLV是病毒學(xué)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，且病毒載量越高、持續(xù)時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)越大；Joya等研究指出，持續(xù)性LLV人群的病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)是不抑制人群的3.46倍。病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)因素LLV人群存在HIVRNA>1000拷貝/mL、異性傳播、單身/離異、頻繁更換ART方案及使用磺胺藥物等風(fēng)險(xiǎn)因素，會進(jìn)一步升高病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)。耐藥突變預(yù)測Swenson等研究發(fā)現(xiàn)，在LLV人群中檢測出HIV耐藥突變對將來發(fā)生病毒學(xué)失敗有預(yù)測價(jià)值，提示我們需關(guān)注LLV人群中的耐藥問題。HIV耐藥多項(xiàng)研究表明，LLV與HIV耐藥有相關(guān)性；Delaugerre等發(fā)現(xiàn)，40%的PLWH在LLV期間出現(xiàn)新耐藥突變。LLV與耐藥突變耐藥突變率耐藥突變分析Jordan等研究指出，71%的LLV人群在LLV持續(xù)期間發(fā)生了HIV耐藥突變，顯示LLV與耐藥突變之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)隊(duì)列研究分析54例LLV病例發(fā)現(xiàn)，在LLV期間37%的LLV人群檢測到了新的HIV耐藥突變，時(shí)間跨度至少24周。非艾滋病定義性疾病研究表明，LLV（HIVRNA>200拷貝/mL）和NAD可能存在關(guān)聯(lián)；Elvstam等研究發(fā)現(xiàn)，LLV人群中GDF-15和D-二聚體水平顯著升高，提示與心血管疾病的相關(guān)性。LLV與NAD關(guān)聯(lián)異常免疫激活和炎癥狀態(tài)可解釋LLV和臨床結(jié)局的相關(guān)性；LLV人群免疫激活生物標(biāo)志物水平升高，微生物易位增加，提示與NAD的關(guān)聯(lián)可能與這些因素有關(guān)。免疫激活與炎癥狀態(tài)0102LLV與死亡風(fēng)險(xiǎn)Elvstam等研究發(fā)現(xiàn)，與病毒學(xué)抑制人群相比，LLV人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；我國研究亦證實(shí)，LLV人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.56倍。死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高艾滋病事件風(fēng)險(xiǎn)西班牙研究表明，相較于病毒學(xué)抑制人群，LLV人群（200~499拷貝/mL）發(fā)生艾滋病定義性事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高（aHR=2.89，95%CI1.41~5.92）。推薦意見3LLV與病毒學(xué)失敗、HIV耐藥、NAD及死亡等不良臨床結(jié)局有潛在相關(guān)性，需重視LLV人群的隨訪監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。05LLV的臨床管理策略基礎(chǔ)評估及干預(yù)病史對于ART啟動≥24周或曾達(dá)病毒學(xué)抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷貝/mL需全面評估，涵蓋耐藥史、治療史、檢測數(shù)據(jù)、并發(fā)癥、合并用藥等，注意高病毒載量人群抑制時(shí)間可能超24周。依從性及相關(guān)因素藥理學(xué)相關(guān)因素依從性及精神健康、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神活性物質(zhì)使用的評估是LLV管理關(guān)鍵，提高依從性可增加病毒學(xué)抑制率；心理、神經(jīng)認(rèn)知功能與依從性相關(guān)，應(yīng)常規(guī)評估；必要時(shí)采用多樣本藥物濃度檢測。藥理學(xué)因素含DDI等，優(yōu)化ART方案可提高LLV病毒學(xué)抑制率；治療藥物監(jiān)測不常規(guī)，但對特定人群有潛在益處；針對性干預(yù)包括提高依從性、合作非評判溝通、優(yōu)化ART方案等。123HIV耐藥檢測耐藥檢測指導(dǎo)ARTLLV與HIV耐藥互為因果，優(yōu)化ART方案結(jié)合耐藥檢測可提升病毒學(xué)抑制率；HIVRNA<500拷貝/mL時(shí)，建議采用敏感方法檢測耐藥，包括特殊試劑盒等。耐藥檢測與優(yōu)化HIV前病毒DNA耐藥檢測局限性，但影響治療方案；建議LLV人群同時(shí)進(jìn)行HIVRNA和前病毒DNA耐藥檢測，以獲取全面信息，尤其對于病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)高的人群。NGS測序的優(yōu)勢NGS可檢測低頻耐藥準(zhǔn)種，對LLV人群有潛在優(yōu)勢，但價(jià)格高且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化；隨著技術(shù)發(fā)展，NGS有望在未來臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮其優(yōu)勢。耐藥檢測時(shí)機(jī)進(jìn)行耐藥檢測時(shí)，建議充分考慮依從性、藥理學(xué)因素，并確認(rèn)病毒血癥持續(xù)性；最佳在確認(rèn)持續(xù)病毒血癥后，根據(jù)情況選擇HIVRNA或前病毒DNA耐藥檢測。ART方案的調(diào)整耐藥報(bào)告可及建議綜合當(dāng)前及既往耐藥檢測結(jié)果與治療史，遵循指南中關(guān)于耐藥的指導(dǎo)原則，在充分考慮安全性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化ART方案，并加強(qiáng)隨訪監(jiān)測。01耐藥報(bào)告不可及若當(dāng)前ART方案耐藥屏障較低，建議調(diào)整為耐藥更高的方案，如含增強(qiáng)型蛋白酶抑制劑或二代整合酶抑制劑；若較高，考慮優(yōu)化方案并加強(qiáng)監(jiān)測。02考慮NSV時(shí)的管理策略NSV指ART多年后出現(xiàn)的LLV，無耐藥突變，發(fā)生率約0.4%；機(jī)制不明，可能與HIV前病毒克隆擴(kuò)增有關(guān)；NSV人群多>50歲，ART超10年，HIVRNA多<200拷貝/mL。NSV的定義Esteban-Cantos等建議維持ART方案，監(jiān)測HIV載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，篩查合并癥，深度病毒學(xué)分析，討論傳播風(fēng)險(xiǎn)；考慮NSV時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測，討論傳播風(fēng)險(xiǎn)。NSV的管理建議管理策略中涉及的其他問題01全程管理的理念PLWH全程管理涵蓋全周期監(jiān)測、多維度風(fēng)險(xiǎn)管控和個體化目標(biāo)導(dǎo)向；LLV應(yīng)納入管理流程，采取針對性管理模式；注意風(fēng)險(xiǎn)因素評估和ART方案選擇。02HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)評估研究顯示，LLV人群HIV性傳播風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)，但NSV人群因病毒載量可能>1000拷貝/mL且持續(xù)時(shí)間長，傳播風(fēng)險(xiǎn)增加；應(yīng)討論傳播風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)監(jiān)測。06總結(jié)和展望美國公共衛(wèi)生與服務(wù)部（DHHS）指南和國際抗病毒協(xié)會美國分會（IAS-USA）指南定義LLV的HIVRNA范圍為20~200拷貝/mL，而WHO指南和《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊第5版》為50~1000拷貝/mL。LLV臨床管理的界定標(biāo)準(zhǔn)LLV定義各異常規(guī)耐藥檢測技術(shù)閾值和病毒學(xué)失敗定義間存在差距，HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH需更敏感技術(shù)檢測耐藥。檢測技術(shù)閾值和病毒學(xué)失敗定義存在差距NSV作為LLV特殊情況，機(jī)制復(fù)雜，耐藥檢測陰性，病毒血癥持續(xù)長，管理困難，需避免不必要的ART調(diào)整，減少醫(yī)患焦慮。NSV增加管理復(fù)雜性對于HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH，優(yōu)化或強(qiáng)化ART方案效果尚無定論，目前缺乏統(tǒng)一管理方案，需要進(jìn)一步研究。LLV臨床管理的界定標(biāo)準(zhǔn)LLV管理需統(tǒng)一方案HIVRNA為>200~500拷貝/mL的PLWH，其機(jī)制、耐藥檢測與臨床管理與HIVRNA為50~200拷貝/mL者相似，Delphi共識將其納入LLV管理，建議我國按此執(zhí)行。按LLV管理50-500拷貝/mL建議對于接受ART（啟動、重新開始和調(diào)整方案）至少24周，或曾達(dá)到穩(wěn)定病毒學(xué)抑制的PLWH，若持續(xù)檢測到（至少連續(xù)2次）HIVRNA為50~500拷貝/mL，則按照LLV進(jìn)行管理（A1）。推薦意見1LLV風(fēng)險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制LLV的風(fēng)險(xiǎn)因素LLV風(fēng)險(xiǎn)因素包括CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、HIVRNA高、依從性不佳及HIV耐藥；依從性不佳是關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，與病毒學(xué)失敗密切相關(guān)。LLV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個/μL、基線HIVRNA>106拷貝/mL、依從性不佳及HIV耐藥史是LLV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素；應(yīng)關(guān)注這些因素，以降低LLV風(fēng)險(xiǎn)（B1）。HIV持續(xù)復(fù)制LLV人群內(nèi)ART藥物抗病毒療效不足，HIV持續(xù)復(fù)制致新感染、病毒進(jìn)化、耐藥、載量上升、免疫細(xì)胞減少及傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。HIV潛伏感染細(xì)胞HIV潛伏感染細(xì)胞激活或克隆擴(kuò)增致LLV，機(jī)制包括潛伏逆轉(zhuǎn)、細(xì)胞克隆擴(kuò)增，維持免疫平衡但可能引發(fā)病毒表達(dá)和疾病進(jìn)展。LLV不良臨床結(jié)局管理策略病毒學(xué)失敗LLV與病毒學(xué)失敗密切相關(guān)，病毒載量越高、持續(xù)時(shí)間越長，風(fēng)險(xiǎn)越大；合并其