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工廠工人受傷協(xié)議書?甲方(工廠方):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________乙方(工人方):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________家庭地址:________________聯(lián)系電話:________________鑒于乙方在甲方工廠工作期間受傷,經(jīng)雙方友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,就乙方受傷事宜達成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過[詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況]二、乙方受傷情況及診斷結(jié)果乙方于______年____月____日在甲方工廠工作時,因[具體事故原因]導致受傷。受傷部位為[詳細受傷部位],經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]。三、雙方權(quán)利義務(一)甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、完整的受傷情況說明及相關(guān)證明材料。有權(quán)了解乙方治療進展情況,并根據(jù)實際情況提出合理的建議和要求。2.義務承擔乙方因本次事故受傷所產(chǎn)生的符合法律規(guī)定和本協(xié)議約定的醫(yī)療費用。具體包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。醫(yī)療費用的支付方式為[詳細說明支付方式,如甲方直接支付給醫(yī)院或先由乙方墊付后憑有效票據(jù)報銷等]。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定,給予乙方相應的工傷待遇。包括但不限于停工留薪期工資、傷殘津貼(如有)、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金(如有)等。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù),提供必要的證明材料和協(xié)助。負責安排專人跟進乙方的康復情況,根據(jù)醫(yī)生建議為乙方提供必要的康復條件和支持。(二)乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用、給予工傷待遇等。有權(quán)在工傷認定、勞動能力鑒定等過程中要求甲方提供必要的協(xié)助。2.義務如實向甲方陳述事故經(jīng)過及受傷情況,配合甲方進行調(diào)查和處理。積極配合治療,遵循醫(yī)生的治療建議,按時服藥、接受治療和康復訓練。按照甲方要求提供真實、有效的醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)證明材料,用于報銷和核算工傷待遇。在工傷認定、勞動能力鑒定等過程中,積極配合相關(guān)部門的工作,如實提供所需信息和材料。四、醫(yī)療費用及工傷待遇支付1.醫(yī)療費用甲方應在乙方受傷后及時安排就醫(yī),并承擔乙方因本次事故受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用。乙方應在治療過程中及時向甲方提供醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)病歷資料,甲方應在收到票據(jù)后的[X]個工作日內(nèi)進行審核,并按照約定支付醫(yī)療費用。對于超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用,由雙方按照如下方式承擔:[詳細說明超出部分的承擔方式,如甲方承擔一定比例,乙方自行承擔一定比例等]。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議,確定乙方的停工留薪期為[X]個月,自受傷之日起計算。甲方按照乙方受傷前月工資標準[具體工資數(shù)額]支付停工留薪期工資,支付周期為每月[具體支付日期]。停工留薪期工資總額為[X]元。3.傷殘津貼(如有)如乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級[具體傷殘等級],甲方應按照國家及當?shù)毓kU政策規(guī)定支付傷殘津貼。傷殘津貼的計算基數(shù)為乙方受傷前月工資標準[具體工資數(shù)額],支付比例為[具體比例]。傷殘津貼的支付方式為[詳細說明支付方式,如按月支付、定期調(diào)整等],支付期限按照國家法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。4.一次性傷殘補助金甲方按照國家及當?shù)毓kU政策規(guī)定,為乙方申請并支付一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金的標準為乙方受傷前月工資標準[具體工資數(shù)額]乘以[具體月數(shù)]。一次性傷殘補助金由甲方在收到勞動能力鑒定結(jié)論后的[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。5.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(如有)如乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系,甲方應按照國家及當?shù)毓kU政策規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金的標準為[具體金額],一次性傷殘就業(yè)補助金的標準為[具體金額]。甲方應在雙方勞動關(guān)系解除或終止后的[X]個工作日內(nèi),將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付給乙方。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方醫(yī)療費用、工傷待遇等款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金。2.若乙方未如實向甲方陳述事故經(jīng)過及受傷情況,或者未按照本協(xié)議約定配合治療、提供相關(guān)材料等,導致甲方無法正常履行義務或遭受損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應退還甲方已支付的全部費用,并按照甲方損失金額的[X%]向甲方支付賠償金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務,應向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]。如因違約行為給對方造成損失的,違約方還應承擔賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲方(蓋章):_____
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