宮頸水囊引產(chǎn)協(xié)議書

宮頸水囊引產(chǎn)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體原因]需要進(jìn)行宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.手術(shù)名稱：宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)2.手術(shù)目的：通過(guò)宮頸水囊引產(chǎn)的方式，終止乙方妊娠。3.手術(shù)過(guò)程：甲方將在嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和操作流程的前提下，為乙方放置宮頸水囊，誘發(fā)宮縮，促使胎兒排出。具體操作步驟將根據(jù)乙方的身體狀況和實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥宮頸損傷、出血，可能需要進(jìn)一步治療，如縫合止血等。感染，包括盆腔感染、宮腔感染等，可導(dǎo)致發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能影響今后生育功能。羊水栓塞，雖發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，可危及生命。引產(chǎn)不全，可能需要再次清宮手術(shù)。子宮穿孔，可引起腹腔內(nèi)出血、臟器損傷等嚴(yán)重后果，必要時(shí)需進(jìn)行剖腹探查及相應(yīng)修復(fù)手術(shù)。其他可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如過(guò)敏反應(yīng)、心腦血管意外等，具體情況因人而異。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、過(guò)敏史、目前身體狀況等與手術(shù)相關(guān)的信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和制定合理的治療方案。根據(jù)乙方的具體情況，決定是否適合進(jìn)行宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)，并有權(quán)拒絕為不適合手術(shù)的乙方實(shí)施手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，如因乙方病情變化或出現(xiàn)緊急情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的生命安全和身體健康。2.義務(wù)向乙方及家屬詳細(xì)說(shuō)明宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等情況，確保乙方及家屬充分理解并同意手術(shù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。為乙方提供必要的術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、超聲檢查等，以評(píng)估乙方的身體狀況是否適合手術(shù)。在術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，密切觀察乙方的身體恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告，按照法律法規(guī)的要求為乙方保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等，有權(quán)要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。術(shù)后如出現(xiàn)身體不適或異常情況，有權(quán)要求甲方及時(shí)進(jìn)行診治和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、目前身體狀況等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要情況。簽署手術(shù)知情同意書，表明自己已充分了解手術(shù)相關(guān)信息，并自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如配合完成各項(xiàng)檢查、保持良好的身體狀態(tài)等。在手術(shù)過(guò)程中，積極配合甲方醫(yī)務(wù)人員的操作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。術(shù)后按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有異常情況及時(shí)告知甲方。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部手術(shù)費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在甲方財(cái)務(wù)部門或指定地點(diǎn)以現(xiàn)金形式支付手術(shù)費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將手術(shù)費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________其他支付方式：如乙方與甲方協(xié)商一致，可采用其他合法合規(guī)的支付方式。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未向乙方充分說(shuō)明手術(shù)相關(guān)情況、未安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)、未妥善保管乙方病歷資料等，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等直接和間接損失。如因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，給乙方造成身體殘疾或其他嚴(yán)重后果的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任，并積極采取措施進(jìn)行補(bǔ)救和治療。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方告知病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)治療服務(wù)，并要求乙方補(bǔ)繳費(fèi)用及支付相應(yīng)的滯納金。滯納金按照未支付金額的每日______%計(jì)算，直至乙方支付全部費(fèi)用為止。若乙方在術(shù)后違反甲方的康復(fù)指導(dǎo)，不按時(shí)服藥、不定期復(fù)查等，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮頸水囊引產(chǎn)手術(shù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______