膠濟線旅客列車相撞事故廣州鐵路城市軌道運營管理專業(yè)32課件

膠濟線旅客列車相撞事故廣州鐵路職業(yè)技術學院?城市軌道運營管理專業(yè)資源庫一、案例概況2008年4月28日4時41分，北京開往青島的T195次旅客列車在運行至山東境內(nèi)膠濟鐵路周村至王村間曲線處，機后9至17位車廂脫軌并沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州的5034次旅客列車不及，以70km/h的速度與脫軌車輛發(fā)生猛烈撞擊，機車和機后1至5位車廂脫軌。這次事故造成72人死亡，416人受傷。經(jīng)調(diào)查分析，認定事故是一起人為責任引發(fā)的行車事故。二、案例分析背景資料一：膠濟鐵路施工改造當年，為適應客運需求，決定對膠濟鐵路進行改造，新建高速客運專線。事發(fā)時，正在施工期間。為保證施工期間膠濟鐵路的暢通，在跨越309國道跨線橋（大尚莊特大橋）處，修建施工便線，將兩端原有膠濟鐵路相接。施工便線為“S”形彎，半徑小

于400米，技術等級明顯低于正線，需要限速通過。

背景資料二：第六次大提速、機車牽引模式改變

2007年4月18日，全國鐵路開始第六次大提速。機務方面，本次事故為單司機、長交路跨局值乘。機車、司機屬于北京局，事故路段屬于濟南鐵路局管轄，該機車是當天通過事故路段的第一輛外局機車。

擔當長交路牽引任務的司機有多種搭配模式。

20模式：兩名司機輪流操作，雖規(guī)定不操作的司機必須協(xié)助觀察，但在實際操作中，一名司機操作的同時，另一名司機經(jīng)常休息；

21模式：兩名司機一名副司機輪流操作，允許一名不操作的司機休息；

22模式：兩名司機兩名副司機分兩班輪流操作，允許不操作的司機休息。

T195次旅客列車采用20模式，即單司機值乘。

背景知識三：保證列車運行安全措施機車安裝有運行監(jiān)控器。機車在出發(fā)前，需將運行全線各路段的限速數(shù)據(jù)通過寫入IC卡再輸入到運行監(jiān)控器，如列車實際運行速度超過了運行監(jiān)控器中設定的速度，列車將被強制限速。按照原鐵道部有關技術規(guī)范，限

速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，應通過列車無線電臺與機車乘務員進行確認，即所謂“車機聯(lián)控”。標準用語如下。機車司乘：“王村站，客車T195次接近。”王村站車站值班員：“客車T195次王村站某道通過，區(qū)間293公里限

速80km。”機車司乘：“客車T195次×道通過，區(qū)間293公里限速80km。司機明白?！蓖醮逭拒囌局蛋鄦T：“好。”

3.根據(jù)《鐵路技術管理規(guī)程》，在施工路段前，鐵路工務人員應放置減速信號，晚上在施工路段前1400米

處放置T字減速牌，在800米處放置黃色減速燈。司機應加強瞭望，嚴格按減速信號執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)減速信號與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符，應立即并報告調(diào)度部門。很不幸，以上三條安全措施一條也沒有執(zhí)行到位。

背景知識四：運行圖調(diào)整按慣例，每年4月中下旬，鐵路運行圖都會進行調(diào)整。如恰逢提速年，則由鐵道部進行大范圍的調(diào)圖，如不是提速年，則由各鐵路局對運行圖進行微調(diào)。濟南鐵路局決定的調(diào)整日期為4月28日。調(diào)整運行圖會涉及列車運行時刻、

牽引機車、列車車輛、限速區(qū)段等等一系列變化。從鐵路局到基層，當天的工作十分繁重。

禍起疏忽

2008年3月，跨越309國道的施工便線完工通車，濟南局發(fā)4240號調(diào)度命令：K290+784～K293+780（即施工路段）臨時限速80km/h。調(diào)度命令由于文件級別比較低，一般直接以文件、傳真、電報的方式發(fā)送到各調(diào)度臺、車站信號樓、機務段、機車，反

而執(zhí)行效率比較高。該調(diào)度命令得到了執(zhí)行。

2008年4月，為結合4月28日調(diào)整運行圖，濟南局決定將該路段的臨時限速改為正式的圖定限速，并將該項內(nèi)容寫入了《關于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》（即154號文件）中。2008年4月23日，濟南局發(fā)

布了調(diào)整運行圖的“154號文件”，文件從2008年4月28日0點起執(zhí)行?！?54號文件”是涉及調(diào)整運行圖的重要文件，按慣例應通過公文傳遞渠道下達。由于北京機務段并非是濟南局下轄單位，根據(jù)一般公文行文慣例，濟南鐵路局沒有把它列為受文單位，只是做為抄送單位。按慣例，

此類公文應由受文單位北京局逐級傳達至運輸處、調(diào)度所，再傳達到各相關機務段、車輛段等，程序冗雜。對于4天后就要執(zhí)行的“154號文件”，濟南局抄送北京局卻采用了平信車遞方式，直至事故發(fā)生，信件仍未送達。由于“154號文件”已將臨時限

速改為圖定限速，濟南局便于4月26日發(fā)布了4158號調(diào)度命令，廢止了4240號調(diào)度命令。但遺憾的是，4158號調(diào)度命令沒有提及“154號文件”

中施工路段已改為正式限速的任何內(nèi)容。同樣，調(diào)度命令也得到了快速執(zhí)行。在事故發(fā)生前，北京機務段的執(zhí)

行人員沒有看到“154號文件”，相反看到了4158號調(diào)度命令。于是，原本已寫入運行監(jiān)控器的限速指令卻被刪除。同樣的狀況也發(fā)生在2425次等多次列車的牽引機車上。

4月27日22時50分，由北京開往青島的T195次列車于北京站正點發(fā)車。執(zhí)行人員沒有看到“154號文件”，

相反看到了4158號調(diào)度命令。于是，原本已寫入運行監(jiān)控器的限速指令卻被刪除。同樣的狀況也發(fā)生在2425次等多次列車的牽引機車上。

4月27日22時50分，由北京開往青島的T195次列車于北京站正點發(fā)車。

一線生機

2008年4月28日，在事故發(fā)生前，一共有10趟列車通過了事故路段。或許由于司機加強了瞭望及時發(fā)現(xiàn)了限速信號；或許由于這些機車乘務員都是濟南鐵路局的對施工路段比較熟悉；或許這些列車本身的最大允許速度就比較低，它們都平安地通過了該路段。

其中，2425次通過該路段時發(fā)現(xiàn)了限速標志和運監(jiān)數(shù)據(jù)不符，機車乘務員立即向行車調(diào)度報告。濟南局行車調(diào)度于4時02分立即發(fā)布了4444號調(diào)度命令，將該段限速命令發(fā)給了各車站。由于運行圖調(diào)整，T195次此時已晚點了約20分鐘，此時正以131km/h

的速度“趕點”向事故路段駛來。王村站調(diào)度員收到了4444號調(diào)度令但沒有按照規(guī)范的格式進行車機聯(lián)控，在呼喊應答時沒有對限速進行確認。喪失了最后一次避免事故發(fā)生的機會。

T195次車接近施工路段的時候，正是凌晨4點多，操縱機車的只有一名

司機，這是人生理上最疲倦、反應速度最慢的時段，131km/h的速度，很容易忽略路邊的減速信號。

4月28日4時38分，T195次列車在以131km/h的速度過施工便線的時候，由于轉彎半徑過小而形成了巨大離心力，致機后第9位車與第10位車之間的車鉤脫離，在后部車輛的強大推力

下，造成9至17號車脫軌，其中15至16號車傾翻在上行線的鐵軌上。由于部分車體壓在上行線鋼軌上，觸發(fā)了自動短路閉塞裝置，使這個區(qū)間的信號機顯示為紅色停車信號，但不幸的是，當時從煙臺開往徐州的5034次已經(jīng)進入了這個區(qū)間，該列車的最高限速同樣是140km/h，雖然5034次采取

了緊急制動但以為時已晚。

4月28日4時41分，5034次列車撞上了T195次已傾覆的第15與16節(jié)車廂并導致5034次本列第1至第5節(jié)車出軌。這一不幸的撞擊，又加大了事故傷亡。

三、相關知識《鐵路技術管理規(guī)程》（普鐵部分）第230條有關行車人員必須執(zhí)行列車調(diào)度員命令，服從調(diào)度指揮。列車調(diào)度員應負責組織實現(xiàn)列車運行圖、編組計劃、運輸方案，為此必須：

1.檢查各站執(zhí)行列車運行圖和編組計劃的情況，及時發(fā)布有關行車命

令和口頭指示。

2.嚴格按列車運行圖指揮行車，遇列車發(fā)生晚點時，應積極采取措施，組織有關人員恢復正點。

3.注意列車在車站到發(fā)及區(qū)間內(nèi)的運行情況，正確、及時地處理臨時發(fā)生的問題。

第231條指揮列車運行的命令（運行揭示調(diào)度命令除外）和口頭指示，只能由列車調(diào)度員發(fā)布。列車調(diào)度員在發(fā)布命令之前，應詳細了解現(xiàn)場情況，并聽取有關人員意見。遇第13表所列情況，須發(fā)布調(diào)度命令。

順序命令項目受令者司機車站值班員1封鎖、開通區(qū)間○2向封鎖區(qū)間開行救援列車、路用列車○○3臨時變更或恢復原行車閉塞法○○4雙線反方向行車、由雙線改為單線或恢復雙線行車○○5變更列車徑路○○6發(fā)出在區(qū)間內(nèi)停車或由區(qū)間返回的列車○○7開往區(qū)間內(nèi)岔線的列車○○第13表行車調(diào)度命令項目表順序命令項目受令者司機車站值班員8發(fā)出臨時由區(qū)間內(nèi)返回后部補機的列車○○9列車需臨時降弓運行○○10因行車設備故障、災害或施工，以及列車中掛有限速的機車車輛等，需要使列車臨時限速運行（納入運行揭示調(diào)度命令或本務機車、動車組自身設備原因限速時除外）○○11動車組列車空調(diào)失效需打開部分車門限速運行○○12車站使用故障按鈕、總輔助按鈕○13超長列車或列車掛有裝載超限貨物的車輛○○第13表行車調(diào)度命令項目表順序命令項目受令者司機車站值班員14單機附掛車輛○○15半自動閉塞區(qū)間，超長列車頭部越過出站信號機（未壓上出站方面的軌道電路）發(fā)車○○16在非到發(fā)線上接發(fā)列車○○17調(diào)度日（班）計劃以外，臨時加開或停運列車（單機除外）○○18雙線區(qū)間在區(qū)間內(nèi)進行跨線裝卸作業(yè)時，對開入其鄰線的列車○○19雙線區(qū)間在區(qū)間內(nèi)有除雪機、起重機工作時，對開入其鄰線的列車○○第13表行車調(diào)度命令項目表順序命令項目受令者司機車站值班員20雙線區(qū)間在區(qū)間內(nèi)發(fā)生沖突、脫軌、火災、爆炸事故，對開入其鄰線的列車○○21列尾裝置故障（丟失）的貨物列車繼續(xù)運行○○22改按天氣惡劣難以辨認信號的辦法行車或恢復正常行車○○23動車組列車轉入或退出隔離模式（被救援時除外）○○24動車組列車在列控車載設備控車和列車運行監(jiān)控裝置控車之間人工轉換○○25臨時利用本務機車調(diào)車作業(yè)○○第13表行車調(diào)度命令項目表命令項目受令者司機車站值班員26利用天窗施工、維修作業(yè)○27施工、維修作業(yè)較指定時間延遲結束○28運行揭示調(diào)度命令與實際限速、行車方式或設備不符時○○29正線、到發(fā)線接觸網(wǎng)停電或送電（接觸網(wǎng)倒閘、跳閘后試送電、向中性區(qū)送電或弓網(wǎng)故障排查除外）○30正線、到發(fā)線接觸網(wǎng)停電后準許登頂作業(yè)○○31雙管供風旅客列車運行途中改為單管供風○○32列車調(diào)度員認為有必要記錄的上述以外的命令有關人員第13表行車調(diào)度命令項目表注：1.劃○者為受令人員。2.天窗維修作業(yè)在指定的時間內(nèi)完成并銷記后，列車調(diào)度員不再發(fā)布維修作業(yè)結束恢復行車的調(diào)度命令。3.動車組列車改按列車運行監(jiān)控裝置方式運行需將列控車載設備隔離時，列車調(diào)度員僅發(fā)布改按列車運行監(jiān)控裝置方式行車的調(diào)度命令。4.因調(diào)車作業(yè)動車組控車模式轉換，不發(fā)布調(diào)度命令。自動站間閉塞法行車轉為半自動閉塞法行車及轉回的調(diào)度命令，可不發(fā)給司機。上述調(diào)度命令如涉及其他單位和人員時，應同時發(fā)給。列車調(diào)度員向司機發(fā)布調(diào)度命令時，應在列車進入關系區(qū)間（車站）前向司機發(fā)布或指定車站向司機交付，如來不及時應使列車停車進行發(fā)布或交付。對于需向司機發(fā)布的調(diào)度命令，

列車調(diào)度員可使用調(diào)度命令無線傳送系統(tǒng)或按規(guī)定使用語音記錄裝置良好的列車無線調(diào)度通信設備向司機發(fā)布。由車站交付的調(diào)度命令，車站值班員可使用調(diào)度命令無線傳送系統(tǒng)或按規(guī)定使用語音記錄裝置良好的列車無線調(diào)度通信設備向司機轉達。對跨局的列車，接車鐵路局列車

調(diào)度員可委托發(fā)車鐵路局列車調(diào)度員發(fā)布調(diào)度命令。更換機車或變更限速條件時，應由有關鐵路局列車調(diào)度員重新發(fā)給相關調(diào)度命令。途中乘務人員換班時，應將調(diào)度命令內(nèi)容交接清楚。使用計算機、傳真機、調(diào)度命令無線傳送系統(tǒng)發(fā)布調(diào)度命令時，命令

接受人員確認無誤后應及時反饋回執(zhí)。使用電話發(fā)收調(diào)度命令時，應填記《調(diào)度命令登記簿》（附件7），指定受令人員中一人復誦，并記明發(fā)收人員姓名及時刻。

第333條列車運行中，各有關作業(yè)人員應按規(guī)定執(zhí)行車機聯(lián)控。第335條動車組以外的列車司機在列車運行中，應做到：遵守列車運行圖規(guī)定的運行時刻和各項允許及限制速度。徹底瞭望，確認信號，執(zhí)行呼喚應答制度，嚴格按信號顯示要求行車，確保列車安