2024年新修訂護(hù)理工作制度

書目

一、護(hù)理核心制度

1、護(hù)理查對(duì)制度

1.1醫(yī)囑查對(duì)制度

1.2服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1.3輸血查對(duì)制度

1.4手術(shù)查對(duì)制度

1.5標(biāo)本采集查對(duì)制度

1.6消毒供應(yīng)室查對(duì)制度

2、分級(jí)護(hù)理制度

3、搶救工作制度

4、護(hù)理交接班制度

5、護(hù)理平安管理制度

6、醫(yī)囑執(zhí)行制度

7、消毒隔離管理制度

二、護(hù)理平安管理制度

1、護(hù)理平安管理制度

2、護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告制度

3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份識(shí)別管理制度

7、患者“腕帶”標(biāo)識(shí)運(yùn)用管理制度

8、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)患者身份識(shí)別制度與流程

9、醫(yī)護(hù)溝通制度

10、緊急狀況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

11、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

12、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度

13、手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

14、手衛(wèi)生制度

15、病區(qū)藥品管理制度

16、平安用藥管理制度

17、用藥后視察及藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度

18、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

19、輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度

20、緊急值登記及報(bào)告制度

21、防范患者跌倒、墜床管理制度

22、跌倒與墜床防范措施、傷情認(rèn)定制度及處理上報(bào)程序

23、壓瘡患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及很告制度

24、各類導(dǎo)管管理制度

25、預(yù)防管道滑脫管理及上報(bào)制度

26、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度

27、應(yīng)用愛護(hù)性約束告知制度

三、護(hù)理人力資源管理制度

1、護(hù)士管理規(guī)定

2、鉛山縣人民醫(yī)院聘用合同制護(hù)士管理及薪酬制度

3、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序

4、護(hù)理人員排班制度

5、護(hù)理人員請(qǐng)假休假制度

6、護(hù)理人員分層級(jí)管理制度

7、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度

8、?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度

9、護(hù)士崗位技術(shù)實(shí)力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)

10、鉛山縣人民醫(yī)院護(hù)士醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定

11、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案

12、鉛山縣人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)護(hù)理應(yīng)急小組

13、護(hù)士績(jī)效考核制度

四、護(hù)理行政管理制度

1、護(hù)理部工作制度

2、護(hù)理工作會(huì)議制度

3、護(hù)理睬診制度

4、護(hù)理疑難病例探討制度

5、護(hù)理行政查房制度

6、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

7、護(hù)理教學(xué)查房制度

8、護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度

9、修訂護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

10、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

五、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、護(hù)理質(zhì)量管理制度

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

3、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理方法

4、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度

5、護(hù)理投訴管理制度

六、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房平安管理制度

4、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度

5、病人外出檢查管理制度

6、患者健康教化制度

7、患者飲食管理制度

8、病區(qū)物品管理制度

9、病區(qū)備用藥品管理制度

10、治療室工作制度

11、換藥室工作制度

12、搶救室工作制度

七、護(hù)理接著教化、科研、教學(xué)管理制度

1、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度

2、護(hù)理人員分層級(jí)培訓(xùn)制度

3、護(hù)理管理人員培訓(xùn)制度

4、臨床護(hù)理教學(xué)管理制度

5、進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度

6、護(hù)理人員外出進(jìn)修管理制度

八、特殊護(hù)理單元管理制度

1、門診部護(hù)理工作制度

L1預(yù)檢分診制度

2、急診科護(hù)理工作制度

2.1輸液室管理制度

2.2急診護(hù)士與“120”急救人員交接制度

3、手術(shù)室管理制度

3.1手術(shù)室工作制度

3.2手術(shù)物品清點(diǎn)制度

3.3手術(shù)室查對(duì)制度

3.4手術(shù)室感染監(jiān)限制度

3.5手術(shù)室平安管理制度

3.6手術(shù)標(biāo)本管理制度

3.7手術(shù)室訪視制度

3.8手術(shù)室與病房護(hù)理交接登記制度

4、產(chǎn)房工作制度

4.1新生兒查對(duì)制度

4.2產(chǎn)后視察制度

4.3產(chǎn)房消毒隔離制度

4.4產(chǎn)房交接班制度

生5新生兒室工作制度

4.6新生兒室消毒隔離制度

5、ICU護(hù)理工作制度

5.1ICU探視制度

6、血液凈化中心護(hù)理工作制度

6.1血液凈化室消毒隔離制度

6.2血液透析室患者接診制度

7、消毒供應(yīng)中心工作制度

7.1消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染限制制度

7.2消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

7.3消毒供應(yīng)中心差錯(cuò)事故防范制度

7.4消毒供應(yīng)中心工作人員平安管理制度

7.5消毒供應(yīng)中心下收下送制度

7.6無菌物品存放制度

7.7無菌物品發(fā)放制度

7.8滅菌物品召回制度

7.9消毒供應(yīng)中心與臨床科室聯(lián)系制度

7.10消毒供應(yīng)中心質(zhì)量限制可追溯制度

7.11消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)制度

7.12消毒供應(yīng)中心器械管理制度

7.13檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

一、護(hù)理核心制度

1、護(hù)理查對(duì)制度

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必需總查對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長(zhǎng)每周總查

對(duì)一次，各班把查對(duì)狀況記錄在醫(yī)囑查對(duì)本上。

(2)病區(qū)護(hù)士站主班護(hù)士通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；

責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。須要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，必需

寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

(3)臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)其次人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行

者簽名。

(4)搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。搶救

完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)喔并簽名。安甑留于搶救后再次核對(duì)。

(5)對(duì)有疑問的醫(yī)囑必需詢問清晰后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2.服藥、注射、輸液查木制度

(1)服藥、注射、輸液前必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、

注射、處置.前查；注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、

時(shí)間、用法和有效期。

(2)備約前要檢查藥品偵量，水劑、片劑留意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無

裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、

有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得運(yùn)用。

(3)擺藥后必需經(jīng)其次人核對(duì)，方可執(zhí)行。

(4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥劑

科，依據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。運(yùn)用毒、

麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定。護(hù)士要經(jīng)過反友核對(duì)，用后安甑剛好

交回藥房；給多種藥物時(shí)，要留意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)剛好檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安甑，經(jīng)另一人核對(duì)并

在藥袋或藥瓶上簽名后方可運(yùn)用。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

3.輸血查對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查

對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。輸血杳對(duì)制度通過“輸血平安護(hù)理單”組織實(shí)施。

（1）抽血交叉配血查對(duì)制度

①細(xì)致核對(duì)交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)

號(hào)、住院號(hào)。

②抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師幫助），一人抽血,

一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)、床號(hào)、患者的姓名，字跡

必需清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核

對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上干脆修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

（2）取血查對(duì)制度

到血庫取血時(shí)，應(yīng)細(xì)致核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)

量、血液有效期，以及保存血的外觀，必需精確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的

治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

（3）輸血查對(duì)制度

①輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、

住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)

果。核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行

下一步檢查。

②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確

認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可運(yùn)用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期

內(nèi)。血液白血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜

過長(zhǎng)。

③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，

詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液

時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接著輸注另外血袋。

輸血期間，親密巡察患者有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、

血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血R期，確認(rèn)無誤后簽名，并將血袋

送回輸血科（血庫）至少保存一天。

4.手術(shù)查對(duì)制度

（1）手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前打算皆已完成，主動(dòng)邀請(qǐng)患

者參與確認(rèn)。手術(shù)護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)一起，依據(jù)“術(shù)前打算單”查對(duì)

患者術(shù)前打算落實(shí)狀況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前四項(xiàng)結(jié)

果、約物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如

CT、X片）。評(píng)估患者的整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。

（2）手術(shù)護(hù)士檢查打算手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎

要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床利壓瘡。

（3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要依據(jù)“手術(shù)平安核查

表”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部

位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。要麻醉、手術(shù)起先實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停”

程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最終核對(duì)程序后，方可起先實(shí)

施麻醉、手術(shù)。

（4）洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織

手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必需嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)

包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)單上記錄

并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉

手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

（5）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，

專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢，

5.標(biāo)本采集查對(duì)制度

（1）護(hù)士應(yīng)駕馭各種標(biāo)本的正確留取方法。

（2）采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（3）標(biāo)本采集前細(xì)致執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

（4）抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次杳對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確?；颊咝?/p>

息和采血項(xiàng)目無誤。

6.消毒供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）回收器械及各類包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量與物品是否相符，瘠械用后清潔處

理狀況。

（2）包裝器械包時(shí)，杳定物品是否齊全，配套性能是否良好，清潔是否符合要

求。

（3）器械、敷料消毒滅菌完畢，查對(duì)包是否注明失效期，指示膠帶是否變黑，

并固定位置存放。

（4）發(fā)放消毒無菌物品時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、滅菌日期，失效期，做到三查

四對(duì)，三查：放時(shí)查、存時(shí)查、發(fā)時(shí)查；四對(duì)：對(duì)品名、對(duì)數(shù)量、對(duì)日期、對(duì)科

室。

2、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和生活自理實(shí)力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，并依

據(jù)患者的狀況變更進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、

二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1.特級(jí)護(hù)理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變更須要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種困難或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤運(yùn)用呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，并須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危急，須要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)：

①嚴(yán)密視察患者病情變更，監(jiān)測(cè)生命體征；

②依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

③依據(jù)醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；

@依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣

道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班。

2.1級(jí)護(hù)理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間須要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變更的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)：

①每小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣

道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施平安措施；

⑤供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.二級(jí)護(hù)理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)：

①每2小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和平安措施；

⑤供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.三級(jí)護(hù)理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

(2)護(hù)理要點(diǎn)：

①每3小時(shí)巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、搶救工作制度

1.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救學(xué)問培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)

做到人員到位、行動(dòng)靈敏、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

2.搶救時(shí)做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

3.每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)

做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查

修理。搶救物品不準(zhǔn)隨意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌

日期，保證在有效期內(nèi)運(yùn)用。

4.參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順當(dāng)進(jìn)行。

5.嚴(yán)密視察病情變更，精確、剛好填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、精確。

6.嚴(yán)格交接班制度和杳對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要

求精確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必需復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安甑以備事后

查對(duì)。剛好記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并

加以說明。

7.搶救結(jié)束后剛好清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

8.細(xì)致做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神忐不清者，加

床檔并實(shí)行愛護(hù)性約束，確保患者平安。預(yù)防和削減并發(fā)癥的發(fā)牛

4、護(hù)理交接班制度

1.病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪番值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

2.每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士

具體報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)報(bào)告作

必要的總結(jié)，簡(jiǎn)要布置當(dāng)天的工作。

3.交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡察病房，對(duì)危重患者、新入院患者以及有

特殊狀況的患者進(jìn)行床頭交接班。

4.對(duì)規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清晰并簽字。

5.除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)堤前10—15分鐘到科室,

清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，

并對(duì)危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。本班工作未完成時(shí)不得交班，特殊狀況

需當(dāng)面交清。未交接清晰前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題

由接班者負(fù)貨。在接班者沒有到崗狀況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題

共同擔(dān)當(dāng)。

6.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)

?上站清潔，并為下一班做好必要的打算。

7.交班內(nèi)容，患者的心理狀況、病情變更及特殊檢查患者的打算工作及留意事項(xiàng)。

當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特

殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

8.交班方法：

(1)文字交接：每班書寫病室交班報(bào)告，進(jìn)行交班。

(2)床頭交接：與接班者共同巡察病房，重點(diǎn)交接危重及新入院患者、老年患者

及特殊心理狀況的患者。

(3)口頭交接：一般患者實(shí)行口頭交接。

5、護(hù)理平安管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部

定期檢查考核。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次

并登記、簽名。

3.毒、麻、限、劇藥品做到平安運(yùn)用，專人管理，專柜架管并加鎖。保持固定基

數(shù)，用后督促醫(yī)師剛好開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補(bǔ)充，專人

管理，每口清點(diǎn)并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6.對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)剛好組織探討，并上報(bào)護(hù)理部。

7.對(duì)于有異樣心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

8.工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者運(yùn)用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

9.制定并落實(shí)突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救援理預(yù)案。

6、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.護(hù)士給病人執(zhí)行的醫(yī)囑均由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必需精確、剛

好，不得更改。沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。

2.開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑由醫(yī)生特殊交待后，護(hù)士剛好查對(duì)、執(zhí)行。

3.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑、字跡模糊難以分辨的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)

士有責(zé)任剛好通知醫(yī)生進(jìn)行更改。

4.對(duì)可疑醫(yī)囑、必需查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

5.對(duì)外觀或名稱易混淆的藥物，護(hù)士在執(zhí)行這類醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行復(fù)述、核對(duì)等，防

止誤用。

6.

除搶救患者外不得執(zhí)行匚頭醫(yī)囑，搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《口頭

醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

7.護(hù)士應(yīng)每日查對(duì)全部醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士參與查對(duì)。夜班查對(duì)當(dāng)班和上一

班醫(yī)囑。

8.接到醫(yī)囑指令后依據(jù)患者病情及醫(yī)囑種類進(jìn)行執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必需在規(guī)定時(shí)間

15min內(nèi)執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑對(duì)急危重患者的處置時(shí)間不超過30min,平診患者處置時(shí)

間不超過lh。

9.醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后全部檢驗(yàn)標(biāo)本采集前貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、

住院號(hào)或門診號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目。緊急抽血檢查項(xiàng)FI醫(yī)囑要求在15min

內(nèi)執(zhí)行，抽取標(biāo)本馬上送到檢驗(yàn)科，其它緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要在30min內(nèi)執(zhí)行。

10.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

11.交接班時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)囑是否處理完畢，值班期間隨時(shí)查看有無新開醫(yī)囑。凡需

下一班護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)交代清啦并做好記錄。

12.患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以前全部醫(yī)囑。

7、消毒隔離管理制度

1.一般狀況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空

氣消毒。發(fā)覺明確污染時(shí)，應(yīng)馬上消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)

行終末消毒。

2.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)剛好更換，在規(guī)定地點(diǎn)

清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

3.醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

4.各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采納一

次性用品，用后裝入黃色里料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

5.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

6.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開運(yùn)用，且標(biāo)記清晰。用后消毒液

浸泡，并清洗后晾掛備用，

7.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃，

做到一床一巾，每日1?2次。

8.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

二、護(hù)理平安管理制度

1、護(hù)理平安管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部

定期檢查考核。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)一次并登

記、簽名。

3.毒、麻、限劇藥品做到平安運(yùn)用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù),

用后督促醫(yī)師剛好開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

4.內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

5.各種搶救器材保持清潔、性能良好，急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補(bǔ)充，專人

管理，每周清點(diǎn)兩次并登記，無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期

內(nèi)。

6.供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

7.對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理不良事務(wù)，科室應(yīng)剛好組織探討，并上報(bào)護(hù)理部。

8.對(duì)于有異樣心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9.工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者運(yùn)用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

lo.制定并落實(shí)突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救援理預(yù)案。

2、護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告制度

護(hù)理不良事務(wù)：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在支配中的、未預(yù)料到的或通

常不希望發(fā)生的事務(wù)，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、丟失、誤吸

或窒息、燙傷及其他與患者平安相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事務(wù)。

1.在護(hù)理活動(dòng)中必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診

療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事務(wù)的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事務(wù)登記木，剛好據(jù)實(shí)登記。

4.發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)后，要?jiǎng)偤迷u(píng)估事務(wù)發(fā)生后的影響，24小時(shí)內(nèi)照實(shí)上報(bào)

護(hù)理部，并主動(dòng)實(shí)行挽救或搶救措施，盡量削減或消退不良后果。

5.發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均

應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)后當(dāng)事人應(yīng)馬上報(bào)告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科主任，

由護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并交書面護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告表和護(hù)理探討分析處理記

錄。

7.各科室應(yīng)細(xì)致填寫“護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告表”，由護(hù)士長(zhǎng)登記發(fā)生不良事務(wù)

的經(jīng)過、分析緣由、后果及當(dāng)事人對(duì)不良事務(wù)的相識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織

對(duì)缺陷、事務(wù)發(fā)生的過程剛好調(diào)查探討，組織科內(nèi)探討，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，

分折整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事務(wù)的真實(shí)緣由

并提出改進(jìn)看法或方案。護(hù)士長(zhǎng)將探討結(jié)果和改進(jìn)看法匯總，并報(bào)送護(hù)理部。

8.對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事務(wù)，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事務(wù)進(jìn)行探討，提交

處理看法；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9.發(fā)生不良事務(wù)后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的緣由、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作

細(xì)致的分析，確定根本緣由，剛好制訂改進(jìn)措施，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理平安狀況分

析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護(hù)理不良事務(wù)的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)

領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)覺，須按情節(jié)嚴(yán)峻程度賜予處理。

11.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。

3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

1.科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事務(wù)應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)科

室在治療用藥、輸血核對(duì)、治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理平安等重點(diǎn)環(huán)

節(jié)的應(yīng)急狀況進(jìn)行管理。

2.對(duì)于擴(kuò)，理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主原則。

3.科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)，做好各個(gè)班次的交接班工作。人人知曉科

室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

4.任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事務(wù)不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊

報(bào)。

5.科室突發(fā)事務(wù)應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力氣對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)

行調(diào)查核實(shí)、實(shí)行必要的限制措施，剛好報(bào)告調(diào)杳狀況并確定是否啟動(dòng)突發(fā)事務(wù)

的應(yīng)急預(yù)案。

6.突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后科室人員必需剛好到達(dá)規(guī)定的崗位，聽從統(tǒng)一指

揮、調(diào)動(dòng)。

7.科室應(yīng)依據(jù)事務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、探討，

細(xì)致總結(jié)緣由，對(duì)實(shí)施中發(fā)覺的問題剛好修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。

4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度

1.對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷平安意識(shí)教化，樹立愛崗敬業(yè)精神。

2.樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

3.細(xì)致執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)

操作規(guī)程，必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。

4.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性

操作等需履行簽字手續(xù)。

5.工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫發(fā)。

6.維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)協(xié)作，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

7.按護(hù)理級(jí)別要求巡察患者，細(xì)致視察患者病情變更，按要求規(guī)范書寫護(hù)理記錄。

搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄。

8.凡運(yùn)用新藥時(shí)，要具體閱讀藥品說明書，留意藥物配伍禁忌，親密視察藥物不

良反應(yīng)。

9.病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)平安管理，確?；颊哂盟幤桨病?/p>

10.如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定剛好上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，

并保存好病歷。

11.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟識(shí)放置

位置，嫻熟駕馭各種儀器的運(yùn)用方法。

12.按規(guī)定細(xì)致交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然

發(fā)生病情變更等患者要床頭交接班。

13.按有關(guān)規(guī)定運(yùn)用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防上過期、包裝破損、潮濕、

污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15.住院期間要保證患者平安，防止各種意外發(fā)生。

16.對(duì)專科開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)剛好制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照

執(zhí)行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的護(hù)理應(yīng)由工作實(shí)力強(qiáng)、臨床閱歷豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)，隨時(shí)視察患者病

情。發(fā)覺病情變更應(yīng)剛好通知醫(yī)師并賜予相應(yīng)處理。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，實(shí)行主動(dòng)有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故

的發(fā)生。

3.危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)，必要時(shí)賜予適當(dāng)約束，避開墜床。

4.剛好、清晰、精確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。

5.做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。

6.保證各種管道暢通并妥當(dāng)固定，防止管路滑脫。

7.護(hù)士長(zhǎng)每日檢查危重患者的護(hù)理質(zhì)量，發(fā)覺問題剛好指出并督導(dǎo)整改，每月分

析危重患者護(hù)理質(zhì)量，制定整改措施并加強(qiáng)落實(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。

8.護(hù)理部定期對(duì)危重患者的的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、分析與整改，保證危重患者護(hù)理質(zhì)

量的持續(xù)提高。

6、患者身份識(shí)別管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，精確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，應(yīng)同

時(shí)運(yùn)用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認(rèn)患者身份；對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)行

雙向核對(duì)即要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

2.完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒室

之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

3.對(duì)住院患者運(yùn)用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)，作為各頊診療操作前辨識(shí)病人的

一種手段。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前細(xì)致核對(duì)患者腕帶信息，精確確認(rèn)患者的身份。

4.腕帶識(shí)別信息填好后必需經(jīng)兩名護(hù)理人員核對(duì)后方可運(yùn)用，若損壞需更新時(shí)，

須要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

5.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，精確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性

別、年齡、住院號(hào)等信息。

6.患者運(yùn)用腕帶舒適，松緊度相宜，皮膚完整無破損；護(hù)士在給病人運(yùn)用“腕帶”

標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人核對(duì)；加強(qiáng)對(duì)患者腕帶運(yùn)用狀況的檢查，

7.護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)運(yùn)用二種

患者身份識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

8.在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施如；手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，

由病房護(hù)士對(duì)患者運(yùn)用“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫消病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、

血型，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)后方可接入手術(shù)間。

9.在采血、給藥或輸血等操作前，必需嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少

運(yùn)用兩種身份識(shí)別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對(duì)）。

10.在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作

為最終確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

7、患者“腕帶”標(biāo)識(shí)運(yùn)用管理制度

1.全部住院患者，急診科留觀室、輸液室患者必需運(yùn)用“腕帶”，作為手術(shù)前、

操作前、用藥前、輸血前等一珍療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員辨識(shí)患者身份的一種必備的手段。

對(duì)于腕帶過敏患者，可將腕帶系于上衣服其次個(gè)扣眼處，以便于核對(duì)。腕帶內(nèi)容

必需有“姓名、性別、年齡、住院號(hào)”等信息。

2.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+性別+

就診卡號(hào)”或“無名氏+性別+住院號(hào)”作為身份識(shí)別信息。進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，

需雙人核對(duì)。

3.對(duì)須要佩戴“腕帶”的患者，護(hù)士必需于入院、留觀及門診輸液時(shí)為其佩戴。

患者在院期間須佩戴“腕帶”，出院時(shí)由護(hù)士為其剪斷、取下。

4.護(hù)士應(yīng)用正楷字體細(xì)致、清晰、完整填寫或打印“腕帶”內(nèi)容，便于患者身份

的精確識(shí)別。

8、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)患者身份識(shí)別制度與流程

為確?；颊哚t(yī)療平安，完善關(guān)鍵流程如急診、臨床科室、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、

新生兒室等患者的身份識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。特制訂患者身份識(shí)別、

轉(zhuǎn)接的相關(guān)制度及流程。

1.醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)運(yùn)用姓名、

床號(hào)等2種以上的方法確認(rèn)患者身份；

2.檢查ICU、病情危重、意識(shí)障礙、新生兒、圍手術(shù)期、輸血、不同語種或語言

溝通障礙等患者必需按規(guī)定運(yùn)用腕帶標(biāo)識(shí)；

3.護(hù)士在為患者運(yùn)用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)，腕帶記載信息包括：患者姓名、

性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷、過敏史等，由病房責(zé)任護(hù)士填寫；

4.護(hù)士在運(yùn)用腕帶作為標(biāo)識(shí)時(shí)，必需雙人核對(duì)后方可運(yùn)用，若損壞需更新時(shí)同樣

須經(jīng)雙人核對(duì)。佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)精確無誤，留意視察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)

良好；

5.在診療活動(dòng)前，實(shí)施者必需親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,

保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作；

6.急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU之間患者識(shí)別，必需有患者身份

識(shí)別的如下具體流程：

(1)急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由急診科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)平安，出示患者

在急診就診的復(fù)寫病例，細(xì)致與科室醫(yī)護(hù)人員交接，并;真寫鉛山縣人民醫(yī)院患者

患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離開。

(2)門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)

平安。細(xì)致與科室醫(yī)護(hù)人員交接，內(nèi)容包括：患者自然狀況、生命體征、意識(shí)狀

態(tài)、皮膚完整狀況、出血狀況、引流狀況等，并填寫鉛山縣人民醫(yī)院患者患者轉(zhuǎn)

運(yùn)交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離開。

(3)病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士細(xì)致核對(duì)，做好術(shù)前打算，細(xì)致與手術(shù)

室進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前打算、用藥

狀況等，并填寫手術(shù)患者交接記錄單。

(4)手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)當(dāng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好

病情藥品及物品交接，填寫手術(shù)病人交接記錄單，無誤后方可離開。

(5)病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)平安，病房護(hù)士細(xì)致

交接，內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各和引流、皮膚完整狀況等,

填寫鉛山縣人民醫(yī)院患者患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離

開。

(6)病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士細(xì)致交接，內(nèi)容包布：患者一般資料、生育

史狀況、子宮收縮狀況，會(huì)陰打算狀況，胎心音，藥品，并發(fā)癥等填寫對(duì)接記錄

單，無誤后離開。

(7)產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士細(xì)致交接，內(nèi)容包括：分娩狀況、出血狀況、

會(huì)陰及子宮收縮狀況、藥品應(yīng)用狀況、新生兒狀況等、填寫交接記錄，無誤后離

開。

(8)產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士細(xì)致交接，內(nèi)容包括，分娩過程狀況

羊水狀況、飲食與二便情、誕生后評(píng)分狀況、新生兒一般生命體征、用藥狀況

等，填寫產(chǎn)房與新生兒室對(duì)接記錄單，無誤后離開。

9、醫(yī)護(hù)溝通制度

i.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)剛好相互溝通病人的信息。

2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作實(shí)行協(xié)作、支持、協(xié)作看法，尤其在病人病情突變或須急救時(shí),

能相互代替應(yīng)急處理日常工作。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守雙方敬重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督的道德關(guān)系。

4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)精確把握各自的位置和角色，醫(yī)生主要的責(zé)任是做出正確的診斷和

實(shí)行恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。護(hù)士的責(zé)任是能主動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，向病人說明醫(yī)囑的內(nèi)容,

取得病人的理解和合作。

5.護(hù)士不行盲目執(zhí)行醫(yī)囑，假如發(fā)覺醫(yī)囑有誤，主動(dòng)向醫(yī)生提出看法和建議，幫

助醫(yī)生修改、調(diào)整不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑。

6.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分相識(shí)對(duì)方的作用，承認(rèn)對(duì)方的獨(dú)立性和重要性，支持對(duì)方工作,

護(hù)士要敬重醫(yī)生，主動(dòng)幫助醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療工作提出合理的看法，細(xì)致執(zhí)行醫(yī)囑。

醫(yī)生也要理解護(hù)理人員的辛勤勞動(dòng)，敬重護(hù)理人員，重視護(hù)理人員供應(yīng)的病人狀

況，剛好修正治療方案。

7.醫(yī)護(hù)之間應(yīng)當(dāng)監(jiān)督對(duì)方的醫(yī)療行為，以便剛好發(fā)覺和預(yù)防，削減醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)

生。

8.在工作中醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)不護(hù)短、不隱瞞、不包庇，要賜予

剛好訂正。

10、緊急狀況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

1.口頭醫(yī)囑必需是在緊急重癥患者實(shí)施緊急搶救狀況下或手術(shù)中方可運(yùn)用，一般

狀況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，

2.在危重患者搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑必需清晰說出藥物名稱、劑量（不

得運(yùn)用容量單位表示）、用藥途徑，擴(kuò)1士執(zhí)行時(shí)須大聲復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)后方

可執(zhí)行，并暫保留用過的空安就。

3.病區(qū)搶救年內(nèi)，建立搶救時(shí)口頭醫(yī)嗯執(zhí)行記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)咽的

時(shí)間、藥物劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容，保留搶救用品，事后醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)

行確認(rèn)核查并簽字。

4.搶救結(jié)束后醫(yī)生依據(jù)搶救用藥記錄及保留的空安瓶剛好補(bǔ)開醫(yī)囑。

5.在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方實(shí)行主、被動(dòng)

復(fù)述方式，雙方核查無誤后方可執(zhí)行并記錄于搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本。

11、圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度

1.患者病情評(píng)估工作應(yīng)由N2級(jí)及以上護(hù)士完成。

2.一般患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者1小時(shí)內(nèi)完成，重癥病房

患者應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，特殊狀況除外。

3.通過對(duì)患者評(píng)估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定相宜于

患者的護(hù)理支配供應(yīng)依據(jù)和支持。

4.病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：入院評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、

住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

5.各科室依據(jù)具體狀況制定3—5種疾病、項(xiàng)目、操作等評(píng)估,包括有具體的評(píng)估

內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)限等，

6.評(píng)估結(jié)果應(yīng)在護(hù)理記錄或相應(yīng)的評(píng)估單中明確記錄。

7.各科室制定的護(hù)理評(píng)估單報(bào)護(hù)理部審核備案。

8.護(hù)理部定期檢查督導(dǎo)，并作為對(duì)科室的一項(xiàng)重要護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

12、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度

1.術(shù)前1日責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、

年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

2.經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚打算。

3.夜班護(hù)士細(xì)致檢查手術(shù)患者的術(shù)前打算狀況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相

符。

4.患者到手術(shù)室前，責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及部位,

再次檢查皮膚打算狀況。

5.手術(shù)病人確認(rèn)程序：

⑴接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)腕帶信息、床號(hào)、性別、年齡、疾

病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

⑵手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

⑶麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

⑷手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），

確認(rèn)無誤后簽字。

13、手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

1.手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分

別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)起先前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位

等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫《手術(shù)平安核查表》并共同確認(rèn)。無麻

醉醫(yī)師參與的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容。

5.實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。

⑴麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)《手術(shù)平安核查表》中第?項(xiàng)麻醉實(shí)施

前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)

部位與標(biāo)識(shí)、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查

結(jié)果、術(shù)前備血狀況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚打算，手術(shù)、麻醉風(fēng)

險(xiǎn)預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。

⑵手術(shù)起先前：按上述方式，核查其次項(xiàng)手術(shù)起先前內(nèi)容：患者身份（姓名、性

別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測(cè)

建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥狀況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師

參與的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容

⑶患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實(shí)際手

術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，

檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡P1護(hù)士填寫并在

簽名處簽名。

⑷隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師布出院前填寫完善。

6.手術(shù)平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步

操作，不得提前填寫表格，

7.術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據(jù)狀況須要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記

錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度與持續(xù)改進(jìn)

管理工作的主要責(zé)任人。

9.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)依據(jù)各自職責(zé)，細(xì)致履行對(duì)手術(shù)平安核

查制度實(shí)施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

10.《手術(shù)平安核查表》由手術(shù)科室領(lǐng)取，順手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中

保管。

11.手術(shù)科室與手術(shù)室之間要嚴(yán)格依據(jù)交接查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

14、手衛(wèi)生制度

i.護(hù)理人員上班期間嚴(yán)禁留長(zhǎng)指甲、戴戒指。按要求進(jìn)行洗手或手消毒，保持手

部皮膚清潔和衛(wèi)生。

2.下列狀況必需洗手：干脆接觸患者前后，特殊是接觸有破損的皮膚、粘膜前后;

進(jìn)行無菌操作、手術(shù)及侵入性操作前后；進(jìn)入和離開隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、

母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點(diǎn)部門時(shí)；戴口罩和穿脫隔離

衣前后；脫去手套后；接觸血液、體液和被污染的物品后。

3.在下列狀況必需進(jìn)行手消毒：進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；接觸傳

染患者的血液、體液和被污染的物品后；接觸特殊感染病原體之后；須要洗手而

不便洗手時(shí)。

4.每次洗手時(shí)必需按洗手六步法的規(guī)定動(dòng)作細(xì)致洗手和消毒。

15、病區(qū)藥品管理制度

1.病區(qū)的藥品，依據(jù)病種保持肯定數(shù)量，只供住院和急癥病人按醫(yī)囑運(yùn)用，任何

人不得私自拿取。

2.全部藥品按藥品說明書保存方法保存。

3.小藥柜應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，負(fù)責(zé)藥品領(lǐng)取、供應(yīng)和保管工作。

4.毒、麻、限、劇藥品按有關(guān)規(guī)定設(shè)基數(shù)，設(shè)專用抽屜，加鎖定位存放，雙人雙

鎖，專人負(fù)責(zé)，妥當(dāng)保管；建立登記本，各班細(xì)致交接簽名，運(yùn)用后將空安甑保

存好，科主任審簽后剛好領(lǐng)取補(bǔ)充。

5.搶救藥品應(yīng)定量、定位存放，保證隨時(shí)取用。搶救車上的藥品必需在專用抽屜

存放，并保持肯定基數(shù)，每種藥品不得超過兩個(gè)批號(hào)，每日檢查。

6.病人個(gè)人的珍貴藥品，應(yīng)寫明床號(hào)、姓名單獨(dú)存放，不用時(shí)剛好退回。

7.護(hù)士長(zhǎng)定期督促檢查劇、毒、限、麻藥品種類、數(shù)量是否相符，發(fā)覺有沉淀、

變質(zhì)、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：膽?yīng)停止運(yùn)用，上交藥劑科處理。隨時(shí)駕馭和了解

常規(guī)用藥狀況，防止積壓，造成過期奢侈。

8.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、

磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必需單獨(dú)

存放，有明顯標(biāo)識(shí)，并有運(yùn)用劑量的限制。

9.加強(qiáng)藥品管理，藥劑科定期對(duì)病區(qū)藥品管理進(jìn)行檢查并列入質(zhì)控內(nèi)容，病區(qū)

應(yīng)予支持協(xié)作。

16、平安用藥管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

2.護(hù)士應(yīng)嫻熟駕馭常用藥物的用法、療效和不良反應(yīng)，運(yùn)用新藥、特藥前需具體

閱讀藥品說明書。

3.遵醫(yī)囑剛好精確用藥，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，精確駕馭給藥劑量、濃

度、方法和時(shí)間，必要時(shí)病人（或家屬）參與確認(rèn)。

4.對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)親密視察，如有過敏、中毒反應(yīng)馬上停止用

藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

5.應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，親密視察用藥效果和不良反應(yīng)，剛好處理,

確保用藥平安。

6.注射藥物須兩人核對(duì)；靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和

劑量，注明加藥者姓名和時(shí)間，應(yīng)建立巡察登記卡，由另外一名護(hù)士核對(duì)并在輸

液巡察卡上簽名后方可應(yīng)用于病人。

7.定時(shí)巡察病房，依據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，視察有無發(fā)熱、皮疹、惡

心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)覺異樣剛好通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

8.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和

應(yīng)留意的問題。

9.護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班工作，留意巡察病房，發(fā)覺問題剛好處理。

17、用藥后視察及藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度

1.護(hù)士應(yīng)嫻熟駕馭常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

2.對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)親密視察，如有過敏、中毒反應(yīng)馬上停止用

藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

3.應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，親密視察用藥效果和不良反應(yīng)，剛好處理,

確保用藥平安。

4.巡察病房，依據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，視察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、

嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)覺異樣剛好通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

5.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和

應(yīng)留意的問題。

6.護(hù)上長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班工作，留意巡察病房，發(fā)覺問題剛好處理。

7.藥品不良反應(yīng)的報(bào)告范圍：上市五年以內(nèi)的藥品列為國家重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品，報(bào)

告該藥品引起的全部可疑不良反應(yīng)；上市五年以上的藥品，主要報(bào)告該藥品引起

的嚴(yán)峻、罕見或新的不良反應(yīng)。

8.建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)覺藥物不良反應(yīng)，剛好報(bào)告，便于分析、登記、

上報(bào)。

9..護(hù)理人員如發(fā)覺可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)峻不良反應(yīng)，做好視察與記錄，剛好報(bào)

告護(hù)理部及藥劑科。

10.醫(yī)院派力?人負(fù)責(zé)在臨床剛好了解狀況，做出推斷，做好登記。

11.臨床在用藥物治療過程中發(fā)覺與用藥有關(guān)的嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做好

正確的說明工作，應(yīng)與醫(yī)療差錯(cuò)嚴(yán)格區(qū)分開來，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

18、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

1.馬上停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通

知值班醫(yī)生。

2.協(xié)作值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。

3.留取標(biāo)本及抽血培育。

4.檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松動(dòng)。登記藥液、輸液器及運(yùn)

用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，將輸液瓶（袋）連輸液保存，與藥劑科、

設(shè)備處及醫(yī)療平安監(jiān)督辦公室聯(lián)系。

5.在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。

6.精確記錄病情變更及處理措施。

19、輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度

1.減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2.馬上通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，剛好檢查、治療

和搶救，并查找緣由，做好記錄。

3.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)馬上停止輸血，啟用新的輸液管滴注靜

脈注射生理鹽水維持靜脈通路。剛好報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在主動(dòng)治療搶救的同時(shí)，做

以下核對(duì)檢查：

⑴核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

⑵檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血

液細(xì)菌培育。

⑶將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

⑷精確做好護(hù)理記錄。

20、緊急值登記及報(bào)告制度

1.臨床科室人員接到醫(yī)技科室向臨床科室報(bào)告的“緊急值”報(bào)告時(shí)、接聽人員細(xì)

致傾聽，在聽清晰報(bào)告內(nèi)容、并在報(bào)告人確認(rèn)的狀況下做好記錄。

2.記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽出話時(shí)間、

報(bào)告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生時(shí)間。

3.記錄完畢后馬上向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生轉(zhuǎn)告，并將記錄內(nèi)容向被報(bào)告人過目。

4.臨床醫(yī)生接到報(bào)告后向患者處置時(shí)開具的醫(yī)囑護(hù)士要馬上執(zhí)行。

21、防范患者跌倒、墜床管理制度

1.病人入院后須進(jìn)行《住院患者跌倒墜床危急因素評(píng)估表》，依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患

者或家屬進(jìn)行健康教化及告知，并簽字認(rèn)可。

2.當(dāng)患者病情變更如手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療.、治療性管路/造痿、透析、分娩或運(yùn)

用特殊藥物：如冷靜、鎮(zhèn)痛藥、麻醉、肌肉松弛藥、利尿劑、緩瀉劑、降壓藥、

降糖藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、擴(kuò)血管藥、抗心律失常藥、化療藥時(shí)須要進(jìn)行《住

院患者跌倒危急因素評(píng)估表》。依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者或家屬進(jìn)行健康教化及告知,

并簽字認(rèn)可。

3.按要求實(shí)行護(hù)理措施，防止患者發(fā)生跌倒、墜床。

4.在院期間發(fā)生跌倒、墜床馬上上報(bào)給護(hù)理部。

5.激勵(lì)科室及其他人員上報(bào)跌倒、墜床事務(wù)，以便查找監(jiān)床、跌倒事務(wù)發(fā)生的緣

由、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進(jìn)。

6.患者發(fā)生跌倒、墜床，查實(shí)屬于護(hù)士未細(xì)致擬職、未嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)措施所致，

對(duì)該護(hù)士賜予懲罰。

7.患者發(fā)生墜床、跌倒后馬上按流程進(jìn)行處理。

22、跌倒與墜床防范措施、傷情認(rèn)定制度及處理上報(bào)

程序

一、跌倒與墜床防范措施

1.對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)擔(dān)憂的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。

2.對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施愛護(hù)性約束，但要留意動(dòng)作溫柔，常

常檢查局部皮膚，避開對(duì)患者造成損傷。

3.在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要當(dāng)心，做力所能及的事情，如有須要可以讓

護(hù)士幫助。

4.對(duì)于有可能發(fā)生病情變更的患者，要細(xì)致做好健康教化，告知患者不做體位突

然變更的動(dòng)作，以免引起血壓快速變更，造成?過性腦供血不足，引起暈厥等癥

狀，易于發(fā)生危急。

5.教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫器告知醫(yī)護(hù)人員，賜

予必要的處理措施。

6.一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)馬上到患者身邊，通知醫(yī)生快速查看全身

狀況和局部受傷狀況，初步推斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等

狀況。

7.協(xié)作醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，依據(jù)傷情實(shí)行必要的急救措施，并剛好上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

8.加強(qiáng)巡察至病情穩(wěn)定。巡察中嚴(yán)密視察病情變更，發(fā)覺病情變更，剛好向醫(yī)生

匯報(bào)。

9.剛好、精確記錄病情變更，細(xì)致做好交接班。

二、傷情認(rèn)定制度

1.科室發(fā)生患者墜床（或跌倒）事務(wù)后，當(dāng)班護(hù)士要馬上通知值班醫(yī)生，對(duì)患者

受傷程度進(jìn)行評(píng)估，做好初步處置，同時(shí)將事務(wù)報(bào)告主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)剛好查看患者的傷情，進(jìn)行妥當(dāng)處理，做好患者

家屬的告知說明工作，由護(hù)士長(zhǎng)填寫意外事務(wù)上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。

3.依據(jù)患者受傷狀況，需邀請(qǐng)相關(guān)科室?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診，提出治療方案，剛好

治療，如有必要可轉(zhuǎn)科治療，盡可能將墜床（或跌倒）對(duì)患者造成的損害降至最低,

削減糾紛與投訴的發(fā)生。

4.護(hù)理部接到報(bào)告后，由質(zhì)控人員到科室檢查，具體了解墜床（或跌倒）發(fā)生的

具體狀況，組織科室護(hù)士進(jìn)行探討，找出護(hù)理管理和工作流程中的不足之處，提出

相應(yīng)的改進(jìn)措施，預(yù)防同類事務(wù)的發(fā)生。

5.做好墜床（或跌倒）事務(wù)的登記，定期對(duì)墜床（或跌倒）事務(wù)的人群、時(shí)間、

地點(diǎn)、導(dǎo)致墜床（或跌倒）的主要因素、后果與轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容進(jìn)行分析，明確醫(yī)院在

患者墜床（或跌倒）管理中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的工作預(yù)案，持續(xù)改進(jìn)工作。

三、處理程序

做好平安防范一發(fā)生跌倒或墜床時(shí)一護(hù)士馬上趕到一通知醫(yī)生一查看受傷狀況

一推斷病情一實(shí)行急救措施一加強(qiáng)巡察一嚴(yán)密視察病情變更一精確記錄一做好

交接。

四、上報(bào)程序

發(fā)生墜床/跌倒時(shí)f護(hù)士馬上趕到一通知醫(yī)生一查看受傷狀況一推斷病情一實(shí)行

急救措施一上報(bào)護(hù)士?長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)狀況逐級(jí)上報(bào)。

23、壓瘡患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度

1.病人入院后，護(hù)士必需對(duì)患者進(jìn)行《住院患者壓瘡危急因素評(píng)估表》評(píng)估。

2.評(píng)分低于20分時(shí)，提示病人有發(fā)生壓瘡的危急，要實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施，防止

患者發(fā)生壓瘡。評(píng)分低于12分時(shí)需上報(bào)。

3.激勵(lì)科室及共他人員上報(bào)壓瘡事務(wù)，以便查找壓瘡事務(wù)發(fā)生的緣由、以利于工

作流程、制度、規(guī)程的改進(jìn)。

4.患者發(fā)生壓瘡后，查實(shí)不屬于難免壓瘡的狀況，對(duì)該護(hù)士賜予懲罰。

5.患者發(fā)生壓瘡后馬上按護(hù)理規(guī)范進(jìn)行壓瘡護(hù)理。

6.申報(bào)難免壓瘡條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心

力衰竭等病情嚴(yán)峻，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水

腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡o

24、各類導(dǎo)管管理制度

1.攜帶導(dǎo)管的患者責(zé)任護(hù)士須填寫鉛山縣人民醫(yī)院護(hù)理評(píng)估表中的《導(dǎo)管滑脫風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估表》，依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.凡是病人有管道的，護(hù)士必需在管道上貼上標(biāo)簽。

3.導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)程度分為：

①高危（I類）導(dǎo)管：腦室引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔引流管、心

包引流管、漂移導(dǎo)管、"r管、動(dòng)脈留置針、透析管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿

管。

②中危（H類）導(dǎo)管：中心靜脈留置管、三腔管、各類造瘦管、負(fù)壓吸引管。

③低危（HI類）導(dǎo)管：一般尿管、一般胃管。

4.導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求：

評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部狀況、護(hù)理措施

（保持通暢、標(biāo)記分明、精確留置、固定牢靠、保持清潔）。

5.管道顏色及書寫內(nèi)容要求：

全部的管道均應(yīng)填寫管道名稱、置管日期或更換日期、時(shí)間、責(zé)任人。高危

管道用紅色管道標(biāo)簽、中危管道用橙色管道標(biāo)簽、低危管道用綠色管道標(biāo)簽。

25、預(yù)防管道滑脫管理及上報(bào)制度

1.病人入院后，護(hù)士對(duì)安置有管道的病人，進(jìn)行《住院患者導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。

2.依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施，并對(duì)患者或家屬進(jìn)行健康教化及告知，并

簽字認(rèn)可。

3.在院期間發(fā)生管道滑脫依據(jù)管道滑脫后所致后果的嚴(yán)峻性，馬上電話或?qū)⒃u(píng)估

表上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及科護(hù)士長(zhǎng)，主動(dòng)進(jìn)行核杳，核查后將簽署看法馬上上報(bào)護(hù)理部。

4.激勵(lì)科室及其他人員上報(bào)管道滑脫事務(wù)，以便查找發(fā)生管道滑脫事務(wù)發(fā)生的緣

由、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進(jìn)。

5.患者發(fā)生管道滑脫后，查實(shí)屬于未細(xì)致執(zhí)行管道滑脫預(yù)防措施而發(fā)生管道滑脫

者給護(hù)士相應(yīng)懲罰。

6.患者發(fā)生管道后馬上按管道滑脫流程進(jìn)行處理。

26、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度

1.護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作或進(jìn)行清潔、消毒工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程

和護(hù)理工作制度，避開發(fā)生職業(yè)暴露。

2.護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)實(shí)行最基本的防護(hù)措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、

帽子，洗手。

3.以下狀況應(yīng)戴手套，脫去手套后應(yīng)細(xì)致洗手：

(1)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)。

⑵解除患者粘膜和非完整皮膚時(shí)。

(3)清理傳染性患者用過的物品及進(jìn)行清潔消毒時(shí)。

4.當(dāng)患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣，戴眼

罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

5.在護(hù)理傳染性疾病患者時(shí)，依據(jù)疾病的主要傳播途徑實(shí)行相應(yīng)隔離和防護(hù)措

施，必要時(shí)實(shí)行雙向防護(hù)。

6.剛好清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳播。

7.剛好處理被污染的醫(yī)療用品及設(shè)備，重復(fù)運(yùn)用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔消

角:o

8.正確處理醫(yī)用垃圾，避開造成交叉感染。

9.若發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)馬上實(shí)行緊急處理措施，并剛好上報(bào)，依據(jù)醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行

相應(yīng)的身體檢查和預(yù)防治療。

27、應(yīng)用愛護(hù)性約束告知制度

1.首先由護(hù)理人員告知患者或家屬，運(yùn)用愛護(hù)性約束具的目的是防止患者發(fā)生墜

床，撞傷及抓傷等意外，以確保治療、護(hù)理順當(dāng)進(jìn)行。

2.護(hù)士會(huì)對(duì)不能協(xié)作的患者，如拔管、抓傷口、賜予手腳約束、用繃帶和棉墊束

縛手腕及踝部，繃帶以雙套結(jié)構(gòu)的形式套于腕部，并墊以棉墊，愛護(hù)皮膚，護(hù)士

在操作過程中會(huì)留意松緊度。

3.對(duì)于四肢躁動(dòng)較猛烈、發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者護(hù)士會(huì)賜予四肢約束,

用特制約束帶束鎮(zhèn)肩部，上肢，膝部，同樣內(nèi)襯棉墊，以保持患者皮膚。

4.對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和協(xié)作，簽字

后對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)制性約束，以保證患者的醫(yī)療平安。

5.對(duì)對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意愛護(hù)性約束則須要簽字注明，由此發(fā)

生的意外后果自負(fù)。

6.在運(yùn)用約束具期間，將患者肢體處于功能位置，護(hù)士會(huì)按護(hù)理級(jí)別，視察約束

部位的皮膚顏色，必要時(shí)，護(hù)士應(yīng)賜予局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。

三、護(hù)理人力資源管理制度

1、護(hù)士管理規(guī)定

為加強(qiáng)護(hù)士管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療和護(hù)理平安，愛護(hù)護(hù)士的合法

權(quán)益，特制定鉛山縣人民醫(yī)院護(hù)士管理規(guī)定。

1.凡在我院工作的護(hù)理人員，必需通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取得《中華人民

共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》井注冊(cè)在本院的護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員。未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者

不得從事護(hù)士工作。

2.護(hù)理專業(yè)學(xué)生在我院進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必需依據(jù)《護(hù)理專業(yè)帶教老師準(zhǔn)入制度》、

《臨床教學(xué)管理制度》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

3.護(hù)理員只能在護(hù)1?的指導(dǎo)下從事臨床生活護(hù)理工作c

4.護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，視察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的

護(hù)理。遇緊急狀況應(yīng)剛好通知醫(yī)生并協(xié)作搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)實(shí)行力

所能及的急救措施。

5.護(hù)士有擔(dān)當(dāng)預(yù)防保健工作、宣揚(yáng)防病治病學(xué)問、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教

化、供應(yīng)衛(wèi)生詢問的義務(wù)。

6.護(hù)士執(zhí)業(yè)必需遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護(hù)理工作的規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范。

7.護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露，但法律另有規(guī)定的除外。

8.遇有自然災(zāi)難、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)峻威逼人群生命健

康的緊急狀況，護(hù)士必需聽從TL生行政部門的調(diào)遣，參與醫(yī)療救援和預(yù)防保健工

作。

9.護(hù)士依法履行職責(zé)的權(quán)利受法律愛護(hù)，任何單位和個(gè)人不得侵?jǐn)_。

10.護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由醫(yī)院護(hù)理部門視情節(jié)予以

警告、責(zé)令改正：情節(jié)嚴(yán)峻的申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門中止在本院執(zhí)業(yè)資格。

2、鉛山縣人民醫(yī)院聘用合同制護(hù)士管理及薪酬制度

為切實(shí)加強(qiáng)我院編外聘用護(hù)士的管理，逐步落實(shí)《護(hù)士條例》中關(guān)于護(hù)士同工同

酬問題，提升合同制護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，利于醫(yī)院護(hù)理事業(yè)的良性發(fā)展，依據(jù)《江

西省聘用合同制護(hù)士管理暫行規(guī)定》，并結(jié)合我院下發(fā)的《鉛山縣人民醫(yī)院編外

聘用人員管理方法的通知》（鉛人支字2024第01號(hào)文件），特制定聘用合同制

護(hù)士管理規(guī)定如下：

一、合同制護(hù)士的范疇：由本院自主聘請(qǐng)，實(shí)施人事自主管理，并與本院簽訂勞

動(dòng)合同的具有執(zhí)業(yè)資格、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)畢業(yè)生。

二、聘請(qǐng)條件及方法：

1.遵紀(jì)遵守法律，品德端正，具有良好的職業(yè)道德。

2.為正規(guī)院校中專及大專以上學(xué)歷的護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)畢業(yè)后取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格,

并已按期到衛(wèi)生行政部門注冊(cè)者。本科及以上學(xué)歷者優(yōu)先錄用。

3.身體健康，五官端正，經(jīng)體檢合格無傳染病者。

4.酷愛惜理專業(yè)，具備基本的溝通技巧、較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)利語言表達(dá)實(shí)力。

5.接受醫(yī)院規(guī)定的其它聘用條件。

6.全部聘請(qǐng)由醫(yī)院統(tǒng)一組織理論及操作考核，依據(jù)醫(yī)院須要擇優(yōu)錄用。

7.錄用后按醫(yī)院人事制度管理規(guī)定執(zhí)行。

三、薪酬管理：

1.試用期薪酬：

（1）護(hù)理