機(jī)械通氣治療進(jìn)展課件

機(jī)械通氣治療進(jìn)展

蔣國(guó)平博士浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院

機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證急慢性呼吸衰竭肺水腫ARDS胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸中樞控制失調(diào)呼吸酸堿平衡失調(diào)肺通氣彌散功能障礙重度一氧化碳中毒機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸機(jī)使用禁忌證大咳血、呼吸道阻塞、窒息；肺大泡有發(fā)生氣胸或縱隔氣腫可能者。機(jī)械通氣治療進(jìn)展按通氣類型分為定壓型呼吸機(jī)定容型呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療進(jìn)展定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)定壓型通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）不能保證恒定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）機(jī)械通氣治療進(jìn)展

因定容型與定壓型各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此研制雙重控制模式（dualcontrolmodes)希望兼?zhèn)鋬烧邇?yōu)點(diǎn),但從物理學(xué)上同時(shí)進(jìn)行雙重控制又不可能可行的方法僅有以下兩條：機(jī)械通氣治療進(jìn)展1、每次呼吸先以定壓型（如PSV模式），不足的容量再以定容型補(bǔ)充（如定容型輔助-控制通氣VA-CV模式），此即VAPS模式。機(jī)械通氣治療進(jìn)展2、每次呼吸均以定容型（如PCV或PSV模式）通氣，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的肺胸順應(yīng)性，自動(dòng)地逐步調(diào)整吸氣壓來維持潮氣量的恒定，此即PRVC和容量支持技術(shù)（VS）的工作原理。機(jī)械通氣治療進(jìn)展機(jī)械呼吸模式簡(jiǎn)介無創(chuàng)正壓通氣：為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進(jìn)食、講話等優(yōu)點(diǎn)；機(jī)械通氣治療進(jìn)展但無創(chuàng)通氣也有以下缺點(diǎn)：1、無創(chuàng)通氣病人常有憋悶感，2、人機(jī)配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的適應(yīng)過程；2、死腔量較大；3、經(jīng)常發(fā)生漏氣；機(jī)械通氣治療進(jìn)展4、特別是遇嘔吐等時(shí)如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易發(fā)生窒息等并發(fā)癥；5、應(yīng)用不當(dāng)或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有必要及時(shí)改用常規(guī)正壓通氣。機(jī)械通氣治療進(jìn)展2、控制通氣或/和輔助通氣：控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（Intermittentpositivepressureventilation,IPPV）,呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病人。機(jī)械通氣治療進(jìn)展輔助通氣由病人觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置，呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。機(jī)械通氣治療進(jìn)展3、間歇指令通氣（Intermittentmandatoryventilation,IMV）：這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流。機(jī)械通氣治療進(jìn)展現(xiàn)多用同步間歇指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：指機(jī)械通氣是在病人的觸發(fā)下進(jìn)行的，可減少人機(jī)對(duì)抗。因允許病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的鍛煉，常用于撤機(jī)過程中。機(jī)械通氣治療進(jìn)展4、壓力支持通氣(Pressuresupportventilation,PSV)：僅使用于存在自主呼吸的病人，吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速升高到預(yù)置值，并維持這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時(shí)，停止送氣，病人開始呼氣。機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20cmH2O時(shí)大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或與其他模式配合用于撤機(jī)。機(jī)械通氣治療進(jìn)展5、持續(xù)氣道正壓(Continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。機(jī)械通氣治療進(jìn)展6、所謂自動(dòng)模式（automode)即是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。機(jī)械通氣治療進(jìn)展7、自動(dòng)模式（automode）即是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。機(jī)械通氣治療進(jìn)展8、壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣(apneaventilation)機(jī)械通氣治療進(jìn)展自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apneaventilation)的區(qū)別：

1、自動(dòng)模式的支持通氣與控制通氣間的轉(zhuǎn)換是雙向的，當(dāng)患者有連續(xù)2次的觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)從控制通氣轉(zhuǎn)回支持通氣；機(jī)械通氣治療進(jìn)展自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apneaventilation)的區(qū)別：2、窒息通氣在啟動(dòng)后即以控制模式通氣，同時(shí)發(fā)出報(bào)警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機(jī)也不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換回支持模式。機(jī)械通氣治療進(jìn)展近20年，機(jī)械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢(shì)主要是保留和扶持自主呼吸。與機(jī)械通氣相比有以下優(yōu)點(diǎn)：1、降低胸內(nèi)壓使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；機(jī)械通氣治療進(jìn)展2、改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加呼吸效率；3、便于患者活動(dòng)，通過主動(dòng)咳嗽改善氣道分泌物的廓清；4、有較好的通氣/血流（V/Q）比例；5、便于撤機(jī)。機(jī)械通氣治療進(jìn)展但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、幫助；為此開發(fā)的新通氣模式有：1、雙水平壓力支持通氣（BIPAP），2、氣道壓力釋放通氣（APRV），機(jī)械通氣治療進(jìn)展3、CPAP是使患者在持續(xù)正壓的條件下進(jìn)行完全自主呼吸；機(jī)械通氣治療進(jìn)展BIPAP和APRV則是使患者在兩個(gè)壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實(shí)際上是低壓力時(shí)間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。機(jī)械通氣治療進(jìn)展3、壓力支持自主通氣（PAV）即是為患者提供與其自主呼吸產(chǎn)生的氣道壓成比例的壓力支持，是患者自主呼吸能力的擴(kuò)大。機(jī)械通氣治療進(jìn)展閉合環(huán)路通氣模式(CLV)：閉合環(huán)路(closedloop)是自動(dòng)控制學(xué)的術(shù)語，與自動(dòng)反饋控制(servo-controlled)意義相同,也就是說此類模式是全自動(dòng)控制或智能通氣模式。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過程，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣治療進(jìn)展CLV呼吸機(jī)采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進(jìn)技術(shù)能快速自動(dòng)監(jiān)測(cè)阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、潮氣量(VT)、有效潮氣量(VA)、每分通氣量(VE)等微電腦對(duì)輸入?yún)?shù)、監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)控。此即是CLV工作流程。機(jī)械通氣治療進(jìn)展綜合近年文獻(xiàn)屬CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通氣）、ASV、PAV等。機(jī)械通氣治療進(jìn)展另尚處于研究開發(fā)的氣道閉合壓控制壓力支持(pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressure)，簡(jiǎn)稱P0.1控制模式(P0.1controlmode),以知識(shí)為基礎(chǔ)系統(tǒng)(knowledge-basedsystem),機(jī)械通氣的模糊邏輯控制(fuzzylogiccontrolofmechanicalventilation)和神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助(neurallyadjustedventilatoryassist)。機(jī)械通氣治療進(jìn)展通氣方式I、輔助呼吸1、壓力支持通氣（PSV）；2、間歇強(qiáng)制通氣（IMV）；3、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）；4、同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣（SIMV+PRESSSUPPORT）機(jī)械通氣治療進(jìn)展II、機(jī)械控制呼吸1、間歇正壓通氣（IPPV）2、持續(xù)正壓通氣（CPAD）3、呼氣末正壓呼吸（PEEP）4、間歇正負(fù)壓呼吸（IPNPB）機(jī)械通氣治療進(jìn)展5、深吸氣呼吸（SIGH）6、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣7、容量保證壓力支持通氣機(jī)械通氣治療進(jìn)展臨床常用機(jī)械通氣模式有：1、輔助-控制通氣（A-CV），2、同步間歇指令通氣（SIMV），3、壓力支持通氣（PSV），機(jī)械通氣治療進(jìn)展4、SIMV+PSV，5、小潮氣量低PEEP（1.6～1.7kpa）容許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣，6、呼氣末正壓通氣（PEEP）等。機(jī)械通氣治療進(jìn)展據(jù)2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等對(duì)南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個(gè)內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我國(guó)國(guó)內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果。機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展、商業(yè)上的利益和競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致，形成一式多名現(xiàn)象，帶來了概念上的紊亂和學(xué)術(shù)交流上的困難。下面對(duì)此作一歸納整理，僅供參考。機(jī)械通氣治療進(jìn)展同步間歇指令通氣（Synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：又稱間歇按需通氣（intermittentdemandventilation，IDV）或間歇輔助通氣（intermittentassistedventilation，IAV）。機(jī)械通氣治療進(jìn)展2、壓力支持通氣（Pressuresupportventilation，PSV）：

又稱吸氣壓力支持（Inspiratorypressuresupport，IPS）；

在Dr?gerEvita4呼吸機(jī)中稱為輔助自主呼吸（Assistedspontaneousbreathing，ASB）。機(jī)械通氣治療進(jìn)展3、雙相氣道正壓:Biphasicpositiveairwaypressure,BIPAPorBiPAPinDr?gerEvita4Ventilator;BiVentinServo300or300AVentilator;

BiLevelorDuoPAPinPB-840Ventilator機(jī)械通氣治療進(jìn)展4、閉合環(huán)路通氣（Closedloopventilation，CLV）：又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlledmodes）。5、容量保障壓力支持:Volumeassuredpressuresupport，VAPSin8400STiandTBirdventilator;

又稱為壓力擴(kuò)增Pressureaugmentation,

PAinBear1000ventilator。機(jī)械通氣治療進(jìn)展6、壓力調(diào)節(jié)容量控制Pressureregulatedvolumecontrol,PRVCinServo300or300AVentilator;

又稱為可變式壓力控制Variablepressurecontrol,VPCinVenturiVentilator;

適應(yīng)性壓力通氣Adaptivepressureventilation,APVinHamiltonVentilator；

自動(dòng)流量auto-flowinDr?gerEvita4Ventilator;

容量控制+Volumecontrol+inPB-840Ventilator機(jī)械通氣治療進(jìn)展7、容量支持Volumesupport,VSinServo300/300AVentilator;又稱為可變式壓力支持Variablepressuresupport,VPSinVenturiVentilator;8、自動(dòng)模式automodeinServo300/300AVentilator;又稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制Variablepressurecontrol,VPC/Variablepressuresupport,VPSinVenturiVentilator;機(jī)械通氣治療進(jìn)展9、適應(yīng)性支持通氣Adaptivesupportventilation,ASVinHamiltonVentilator又稱為指令頻率通氣或可變吸氣輔助通氣Mandatoryrateventilation,MRVorVariableinspiratoryaidsventilation,VAIVinTaemaCesarVentilator;機(jī)械通氣治療進(jìn)展10、成比例輔助通氣Proportionalassistventilation,PAV;又稱為成比例壓力支持proportionalpressuresupport,PPSinDr?gerEvita4Ventilator;或負(fù)阻抗呼吸輔助Negative-impedancerespiratoryassistanceinStephanieVentilator.機(jī)械通氣治療進(jìn)展呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、

呼吸頻率：

8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外。機(jī)械通氣治療進(jìn)展2、

潮氣量：

6-15ml/kg，一般為8-10ml/kg，然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法。機(jī)械通氣治療進(jìn)展3、

吸呼時(shí)比（I：E）：

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。機(jī)械通氣治療進(jìn)展4、

吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。機(jī)械通氣治療進(jìn)展5、吸入氣氧濃度（FiO2）：長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6，否則會(huì)發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。機(jī)械通氣治療進(jìn)展6、

觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3cmH2O，流量觸發(fā)則為3-6L/min，具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。機(jī)械通氣治療進(jìn)展7、吸氣暫停時(shí)間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒。8、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。注意不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同。機(jī)械通氣治療進(jìn)展9、PEEP的調(diào)節(jié)：當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。機(jī)械通氣治療進(jìn)展10、潮氣量呼吸頻率和吸氣時(shí)間等的關(guān)系：不同的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)方法不同，有的呼吸機(jī)可直接調(diào)出，有的則通過吸氣流速、吸呼比、呼氣時(shí)間等參數(shù)間接調(diào)出。機(jī)械通氣治療進(jìn)展機(jī)械通氣治療的注意事項(xiàng)：（1）潮氣量依據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)整

機(jī)械通氣治療進(jìn)展肺靜態(tài)順應(yīng)性：肺充氣后無氣體流動(dòng)時(shí)的單位壓力肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。危重病人測(cè)定困難。機(jī)械通氣治療進(jìn)展肺動(dòng)態(tài)有效順應(yīng)性（Cdyn）：正常呼吸呼氣終末，聲門關(guān)閉瞬間（呼吸機(jī)上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺(tái)壓（Paw）的比值，（正常75ml/cmH2O）機(jī)械通氣治療進(jìn)展

正常情況下，隨VtorPEEP↑肺順應(yīng)性↑，達(dá)某一程度后隨Vt，PEEP↑肺順應(yīng)性反而↓，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。肺順應(yīng)性下降最主要和始動(dòng)的原因是肺含水量↑，表面活性物質(zhì)↓，并導(dǎo)致功能殘氣量↓，潮充量↓。機(jī)械通氣治療進(jìn)展

（2）氣道壓力過高可致氣壓傷和回心血量↓，肺血管阻力↑，CO↓，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應(yīng)性，氣道阻力影響。

機(jī)械通氣治療進(jìn)展

一般要求氣道壓力<60cmH2O，則較安全。降低氣道壓力措施：a.控制感染；b.清除氣道分泌物；c.減輕粘膜水腫；d.保證必需的Vt前提下降低氣流速度；e.減輕肺水腫。機(jī)械通氣治療進(jìn)展3）肺保護(hù)性通氣策略：

小潮氣量、快頻率、適當(dāng)?shù)偷腜EEP通氣策略。機(jī)械通氣治療進(jìn)展4）注意腦保護(hù)：

A、以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸中毒、縮血管、降顱壓。新近研究表明：低碳酸血癥加重腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復(fù)可導(dǎo)致持續(xù)10-30分鐘反應(yīng)性的一過性充血，爾后伴長(zhǎng)時(shí)間的低血流狀態(tài)，造成少血流與高代謝間的矛盾，影響腦復(fù)蘇。機(jī)械通氣治療進(jìn)展B、腦保護(hù)性通氣策略：

機(jī)械通氣應(yīng)避免高通氣或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜；避免使顱內(nèi)壓升高（增加潮氣量、PEEP、氣道阻力等）；保證維持有效腦灌注。機(jī)械通氣治療進(jìn)展5）注意對(duì)循環(huán)功能的保護(hù)：

機(jī)械通氣不適當(dāng)可影響循環(huán)血液回流、降低心排量、使心肝腎腦等重要臟器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的發(fā)生。機(jī)械通氣治療進(jìn)展

（3）低氧血癥原因鑒別及治療策略。

PA-aDO2PaO2治療策略

(mmHgFio2=1)通氣不足正常>500增加通氣量，F(xiàn)io2↑彌散障礙↑>500減輕肺水腫、Fio2↑V/Q失衡↑>500通氣量↑，F(xiàn)io2↑分流↑<500

ECMO、血管活性藥

PEEP↑（5~10cmH2o）機(jī)械通氣治療進(jìn)展*肺間質(zhì)水腫，水腫液主要積聚在疏松連接處，不侵入緊密連接部，因此，除非水腫液進(jìn)入并浸沒肺泡，單純的肺間質(zhì)水腫不影響氣體彌散。機(jī)械通氣治療進(jìn)展

（4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血癥的有效手段，通過功能殘充量↑，糾正肺泡萎陷，肺順應(yīng)性↑，肺泡水腫↓，恢復(fù)部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過高可致氣壓傷并影響循環(huán)。最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。機(jī)械通氣治療進(jìn)展最佳PEEP的選擇方法：

①壓力一容積環(huán)肺功能測(cè)定確定最小PEEP

②固定Vt、f、Fio2，調(diào)整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15~30分內(nèi)測(cè)PaO2和CO，如無Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、S