皮膚壓瘡護(hù)理要點(diǎn)解析

演講人：日期:皮膚壓瘡護(hù)理要點(diǎn)解析CATALOGUE目錄01壓瘡基本概念02病理機(jī)制解析03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系04護(hù)理干預(yù)措施05預(yù)防策略構(gòu)建06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制01壓瘡基本概念壓瘡定義與分類標(biāo)準(zhǔn)01壓瘡定義壓瘡是指皮膚或皮下組織因長時(shí)間受壓而導(dǎo)致的缺血性損傷，常見于長期臥床或行動(dòng)不便的患者。02分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)壓瘡的深度和皮膚受損程度，可分為Ⅰ期（紅斑期）、Ⅱ期（水皰期）、Ⅲ期（淺潰瘍期）和Ⅳ期（深潰瘍期）。常見形成因素分析外在因素長期臥床、坐輪椅、石膏固定等導(dǎo)致身體局部長期受壓；摩擦力和剪切力作用于皮膚；皮膚受到潮濕、排泄物等刺激。01內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、年老、水腫、感覺障礙等導(dǎo)致皮膚抵抗力降低；血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部組織缺血缺氧。02Ⅰ期（紅斑期）皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，但表皮無破損。Ⅱ期（水皰期）受壓部位出現(xiàn)水皰，水皰大小不等，可伴有疼痛。Ⅲ期（淺潰瘍期）水皰破裂，皮膚組織淺層壞死，形成潰瘍，但肌肉、肌腱等深層組織未受損。Ⅳ期（深潰瘍期）潰瘍深達(dá)肌肉、肌腱、骨骼等深層組織，甚至引起骨髓炎，傷口難以愈合。臨床分期判斷依據(jù)02病理機(jī)制解析壓力-剪切力作用原理壓力因素皮膚受到持續(xù)性的垂直壓力，導(dǎo)致毛細(xì)血管受壓、血流受阻、組織缺氧。剪切力因素壓力-剪切力聯(lián)合作用由于身體移動(dòng)或皮膚與床面之間產(chǎn)生平行方向的摩擦力，導(dǎo)致皮膚與深層組織之間產(chǎn)生剪切力，加重皮膚損傷。壓力與剪切力共同作用，使皮膚及深層組織受到更大程度的損傷，加速壓瘡的形成。123組織缺血性損傷過程缺血期受壓部位毛細(xì)血管受壓，血流受阻，組織缺氧，出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等癥狀。01淤血期受壓部位血流恢復(fù)，但毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致炎性滲出和水腫，形成壓瘡的初期。02壞死期受壓部位組織缺氧加重，細(xì)胞壞死，形成潰瘍，繼發(fā)感染，甚至可深達(dá)筋膜、肌肉、骨骼等深層組織。03局部微環(huán)境惡化表現(xiàn)血液循環(huán)障礙免疫力下降營養(yǎng)供應(yīng)不足皮膚感覺障礙受壓部位血流減少，組織缺氧，加重壓瘡的形成和發(fā)展。受壓部位組織缺氧，導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)不足，組織修復(fù)能力下降，難以抵抗外界細(xì)菌的侵襲。受壓部位組織缺氧、水腫，免疫力下降，容易發(fā)生感染，加重壓瘡的病情。受壓部位皮膚感覺減退或喪失，患者對(duì)疼痛、壓力等刺激不敏感，難以發(fā)現(xiàn)壓瘡的早期癥狀。03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系Braden/Norton量表應(yīng)用評(píng)估患者感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況和摩擦力及剪切力六大因素，總分范圍6-23分，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。Braden量表評(píng)估患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況五大方面，總分范圍5-20分，分?jǐn)?shù)越低說明壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。Norton量表高危人群特征識(shí)別年齡體質(zhì)疾病用藥老年人皮膚彈性差，皮下脂肪變薄，易受損。瘦弱、營養(yǎng)不良、水腫等患者，皮膚抵抗力較低。神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、血管疾病等患者，感覺和運(yùn)動(dòng)功能受損，易發(fā)生壓瘡。使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等，使患者感知能力下降。動(dòng)態(tài)監(jiān)測頻率設(shè)定常規(guī)監(jiān)測根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，確定患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相應(yīng)預(yù)防措施，并定期進(jìn)行監(jiān)測，一般每2-3天評(píng)估一次。病情變化高危人群監(jiān)測患者病情發(fā)生變化時(shí)，如手術(shù)、發(fā)熱、意識(shí)障礙等，需重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并調(diào)整監(jiān)測頻率。對(duì)于高危人群，如長期臥床、坐輪椅等患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測頻率，每天進(jìn)行評(píng)估，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。12304護(hù)理干預(yù)措施體位管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)翻身根據(jù)患者病情和皮膚狀況，確定翻身頻率，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)。01體位擺放擺放體位時(shí)，應(yīng)將人體各部位放置在舒適、支撐的位置，避免局部受壓。02翻身技巧翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，減少對(duì)皮膚的摩擦和損傷。03創(chuàng)面處理操作流程創(chuàng)面清潔創(chuàng)面保護(hù)清創(chuàng)處理敷料更換用無菌生理鹽水或溫和消毒液清洗創(chuàng)面，去除分泌物和壞死組織。根據(jù)創(chuàng)面情況，進(jìn)行外科清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)，去除壞死組織和異物。使用合適的敷料進(jìn)行覆蓋，保護(hù)創(chuàng)面免受外界污染和刺激。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。疼痛控制實(shí)施策略疼痛評(píng)估藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛疼痛記錄采用疼痛評(píng)估工具，評(píng)估患者疼痛程度和性質(zhì)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)痛，如口服止痛藥、貼敷止痛貼等。采用物理療法、按摩、針灸等非藥物鎮(zhèn)痛方法，緩解患者疼痛。記錄患者疼痛情況和鎮(zhèn)痛效果，為后續(xù)治療提供參考。05預(yù)防策略構(gòu)建預(yù)防性護(hù)理方案設(shè)計(jì)定時(shí)翻身通過定時(shí)翻身來減輕局部組織受壓，避免長時(shí)間受壓導(dǎo)致皮膚壓瘡。體位調(diào)整采用合適的體位，使身體各部分均勻受力，減少局部受壓。皮膚保護(hù)使用軟墊、海綿等物品保護(hù)皮膚，減少摩擦和剪切力。營養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)皮膚抵抗力和修復(fù)能力?；颊呒凹覍俳逃攸c(diǎn)翻身技巧教育患者及家屬正確的翻身技巧，避免拖、拉、推等動(dòng)作。01皮膚觀察教育患者及家屬如何觀察皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象。02預(yù)防措施向患者及家屬宣傳預(yù)防壓瘡的重要性，提高其防范意識(shí)。03康復(fù)鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)和皮膚代謝。04新型防護(hù)器具應(yīng)用壓瘡墊智能監(jiān)測設(shè)備翻身床敷料應(yīng)用采用特殊材料制成的壓瘡墊，能有效分散壓力，減少皮膚受壓。具有自動(dòng)翻身功能的床，可幫助患者定時(shí)翻身，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。利用先進(jìn)的傳感器技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者皮膚受壓情況，及時(shí)預(yù)警。使用新型敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等，保護(hù)皮膚并促進(jìn)壓瘡愈合。06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制醫(yī)護(hù)技聯(lián)合診療模式包括皮膚科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等，共同制定壓瘡護(hù)理方案。組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)復(fù)雜、難治性壓瘡，共同討論并確定最佳治療方案。定期開展聯(lián)合會(huì)診各團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)職責(zé)分工，協(xié)同執(zhí)行治療方案，確保治療效果。協(xié)同執(zhí)行治療方案護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系制定壓瘡護(hù)理的操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)定期質(zhì)量評(píng)估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)壓瘡護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。