外科營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)施規(guī)范

外科營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)施規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體系03治療方案制定原則04圍手術(shù)期實(shí)施路徑05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整06特殊病種應(yīng)用01基礎(chǔ)理論框架01基礎(chǔ)理論框架PART外科代謝反應(yīng)特征外科手術(shù)及創(chuàng)傷引起的能量代謝增高，包括靜息能量消耗增加和能量需求增加。能量代謝變化手術(shù)及創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，影響組織修復(fù)和免疫功能。蛋白質(zhì)代謝異常脂肪動(dòng)員加速，成為重要能量來(lái)源，但脂肪過(guò)多也不利于免疫功能和組織修復(fù)。脂肪代謝變化血糖升高，糖耐量降低，胰島素抵抗增加，易導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒。碳水化合物代謝變化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)核心目標(biāo)6px6px6px通過(guò)合理的蛋白質(zhì)供應(yīng)，減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)合成，維持正氮平衡。減少負(fù)氮平衡糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。糾正代謝紊亂提供足夠的能量，滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，減少蛋白質(zhì)消耗。能量補(bǔ)充010302提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)04適應(yīng)證判定標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前或術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)不良，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。02040301重大手術(shù)或創(chuàng)傷患者手術(shù)或創(chuàng)傷較大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。消化道功能障礙患者不能進(jìn)食或消化道功能?chē)?yán)重障礙，需通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。特殊治療患者如放療、化療等需要營(yíng)養(yǎng)支持以維持機(jī)體免疫功能和代謝水平。02營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估體系PART營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）適用于老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括體重、身高、飲食攝入量等方面的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）主觀全面評(píng)估（SGA）適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等方面的評(píng)估。主要用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，包括體重、攝食情況、癥狀等方面的綜合考量。123生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)維度蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。脂肪代謝指標(biāo)三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白等，反映機(jī)體脂肪代謝情況。碳水化合物代謝指標(biāo)血糖、糖化血紅蛋白等，反映機(jī)體碳水化合物代謝及血糖控制情況。維生素及微量元素維生素D、鈣、鐵、鋅等，反映機(jī)體維生素及微量元素營(yíng)養(yǎng)狀況。肌肉質(zhì)量檢測(cè)技術(shù)測(cè)量身體成分，包括肌肉量、脂肪量等，是評(píng)估肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）通過(guò)電流通過(guò)身體的速度來(lái)評(píng)估身體成分，包括肌肉量、水分含量等。生物電阻抗分析（BIA）可準(zhǔn)確測(cè)量肌肉橫截面積和體積，用于評(píng)估肌肉質(zhì)量及萎縮程度。磁共振成像（MRI）與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）03治療方案制定原則PART能量需求計(jì)算公式能量需求還需考慮其他因素如體溫、感染、創(chuàng)傷等，應(yīng)酌情增加能量供給。03一般病人為25-30kcal/kg/d，肥胖病人可適當(dāng)降低，消瘦病人可適當(dāng)增加。02推薦能量系數(shù)根據(jù)病情調(diào)整能量需求根據(jù)體重計(jì)算實(shí)際體重（kg）×推薦能量系數(shù)（kcal/kg/d）。01宏量營(yíng)養(yǎng)素配比標(biāo)準(zhǔn)50%-60%，主要來(lái)源于谷物、薯類(lèi)、水果等。碳水化合物占比15%-20%，根據(jù)病情和患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整，主要來(lái)源于肉、魚(yú)、蛋、奶等。碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪之間可以相互轉(zhuǎn)化，但應(yīng)盡量減少不必要的轉(zhuǎn)化，以免造成能量浪費(fèi)。蛋白質(zhì)占比20%-30%，主要來(lái)源于植物油、堅(jiān)果等，注意控制飽和脂肪和反式脂肪的攝入。脂肪占比01020403宏量營(yíng)養(yǎng)素之間需相互轉(zhuǎn)化腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)選擇依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先01只要腸道功能允許，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其更符合生理、安全、經(jīng)濟(jì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足或禁忌時(shí)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)02如消化道梗阻、短腸綜合征、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等情況下，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用03在某些特定情況下，如重癥胰腺炎、克羅恩病等，腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可能更為適宜。營(yíng)養(yǎng)劑的選擇需個(gè)體化04根據(jù)患者的具體情況和營(yíng)養(yǎng)需求，選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)劑。04圍手術(shù)期實(shí)施路徑PART術(shù)前優(yōu)化時(shí)間窗術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整飲食術(shù)前禁食對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，確定營(yíng)養(yǎng)不良的狀況及程度。在手術(shù)前為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能。根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和熱量的攝入量，增強(qiáng)手術(shù)耐受能力。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和麻醉方式，合理安排術(shù)前禁食時(shí)間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后喂養(yǎng)啟動(dòng)節(jié)點(diǎn)麻醉清醒后病情穩(wěn)定后排氣排便后特殊情況下在麻醉清醒后，根據(jù)患者的情況，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸道功能恢復(fù)。在排氣排便后，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量和濃度，直至過(guò)渡到正常飲食?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可逐步過(guò)渡到口服營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)注意觀察患者的進(jìn)食情況。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足的患者，應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥預(yù)防策略感染性并發(fā)癥保持傷口清潔和干燥，加強(qiáng)抗生素的使用，以及嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。腸源性感染在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，注意腸道微生態(tài)的維護(hù)，防止腸源性感染的發(fā)生。代謝并發(fā)癥監(jiān)測(cè)患者的血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，預(yù)防代謝并發(fā)癥的發(fā)生。機(jī)械性并發(fā)癥定期更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道，保持其通暢，避免堵塞、脫落等機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生。05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整PART代謝指標(biāo)追蹤頻率血糖每周測(cè)量3-7次，根據(jù)血糖情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)輸注速度及胰島素用量。01電解質(zhì)每周測(cè)量至少1次，關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣等指標(biāo)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。02肝腎功能每周監(jiān)測(cè)1次，評(píng)估肝臟及腎臟功能，調(diào)整蛋白質(zhì)及特定營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。03血脂每月監(jiān)測(cè)1次，以了解脂肪代謝情況，決定脂肪乳劑的使用量及速度。04喂養(yǎng)耐受性評(píng)估表胃腸道癥狀記錄嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀發(fā)生情況，評(píng)估胃腸道對(duì)喂養(yǎng)的耐受性。02040301生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估定期測(cè)量體重、身長(zhǎng)（身高）、頭圍等生長(zhǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果。營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)有無(wú)靜脈炎、導(dǎo)管感染等營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)并發(fā)癥，確保喂養(yǎng)安全。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合代謝指標(biāo)及耐受性評(píng)估，綜合考慮喂養(yǎng)方案的調(diào)整。方案迭代優(yōu)化流程初步制定方案方案調(diào)整與優(yōu)化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估再評(píng)估與迭代根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)需求，初步制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。在喂養(yǎng)過(guò)程中，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者代謝指標(biāo)及耐受性，評(píng)估治療效果。根據(jù)監(jiān)測(cè)及評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)素的種類(lèi)、劑量及輸注途徑等。在新的治療方案實(shí)施后，再次進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，如此循環(huán)迭代，直至達(dá)到最佳治療效果。06特殊病種應(yīng)用PART消化道瘺管理要點(diǎn)瘺口位置確定營(yíng)養(yǎng)劑選擇瘺口護(hù)理營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整通過(guò)影像學(xué)檢查確定瘺口位置，以便營(yíng)養(yǎng)管路的放置。根據(jù)瘺口大小、位置和患者營(yíng)養(yǎng)需求，選擇適合的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)劑。保持瘺口周?chē)つw干燥、清潔，防止感染；定期測(cè)量瘺口大小，以便調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管路。定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如體重、白蛋白等，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑用量和配方。重度燒傷營(yíng)養(yǎng)支持早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充燒傷后盡早給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。水分和電解質(zhì)平衡燒傷患者易丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)補(bǔ)充，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)面護(hù)理保持創(chuàng)面清潔、干燥，定期更換敷料，預(yù)防感染；同時(shí)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。微量元素和維生素補(bǔ)充燒傷患者常伴有微量元素和維生素的丟失，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充，以促進(jìn)代謝和恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)腫瘤患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)