2025前十字韌帶損傷初次修復(fù)技術(shù)中國專家共識

2025前十字韌帶損傷初次修復(fù)技術(shù)中國專家共識

隨著群眾體育活動的日益普及，前十字韌帶(anteriorcruciateligament,

ACL)損傷的發(fā)生率顯著上升，對患者的運動能力和膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重

影響。盡管ACL重建手術(shù)是目前治療ACL損傷的主要方法，但術(shù)后運動

恢復(fù)率低和遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高的問題仍然存在。隨著對ACL損傷愈

合機制的深入理解、手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及輔助固定材料的創(chuàng)新，初次

修復(fù)技術(shù)因其微創(chuàng)化和保留原有韌帶組織的特點而重新受到重視，為符合

手術(shù)指征的ACL損傷患者提供了重建手術(shù)之外的治療選擇。然而，國內(nèi)

外醫(yī)生在ACL初次修復(fù)的臨床實踐上尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指導(dǎo)原則。因此，

由中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會膝關(guān)節(jié)學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師分

會共同發(fā)起，采取改良Delphi法，最終形成11項推薦建議。其中推薦意

見1為臨床可行性，意見2~3為技術(shù)優(yōu)勢、意見4為診斷和評估方法、

意見5~8為手術(shù)適應(yīng)證，意見9為手術(shù)方法，意見10-11為康復(fù)策略。

共識的制訂旨在豐富ACL損傷的治療體系，并為ACL初次修復(fù)的臨床實

踐提供指導(dǎo)。

一、制訂背景

前十字韌帶(anteriorcruciateligament,ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之一［1Io近年來，隨著國內(nèi)外體育運動的普及和參與度的提

高，ACL損傷的發(fā)病率在全年齡段患者中呈現(xiàn)顯著上升趨勢［2,3］。針

對ACL損傷，目前主要治療方法是通過關(guān)節(jié)鏡下實施ACL重建手術(shù)。隨

著重建技術(shù)不斷革新，其總體療效呈現(xiàn)出不斷提高的趨勢，已獲得臨床廣

泛認(rèn)可［4,5］。然而，重建手術(shù)仍存在一定的手術(shù)失效風(fēng)險(5%~15%),

部分患者在術(shù)后本體感覺恢復(fù)困難、難以恢復(fù)至傷前的運動水平以及面臨

遠(yuǎn)期并發(fā)癥(骨關(guān)節(jié)炎等)的風(fēng)險等一系列問題［6］。

與ACL重建不同，ACL初次修復(fù)(primaryrepair)旨在原位修復(fù)損傷

的韌帶。在2。世紀(jì)70年代和80年代，ACL初次修復(fù)曾是治療ACL損

傷的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法［7］o然而，由于當(dāng)時對患者篩選不嚴(yán)格和開放修復(fù)技

術(shù)的局限性［8,9］,導(dǎo)致術(shù)后療效不佳，失效率超過40%,逐漸被ACL

重建手術(shù)所取代［10］＜,

近年來，隨著患者篩選標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的引入，大量臨床研究

報道ACL初次修復(fù)的療效與重建手術(shù)相近［11,12ACL初次修復(fù)的

優(yōu)勢在于能夠保留患者自身的韌帶組織，無需移植物替代，更符合生物學(xué)

修復(fù)原則；手術(shù)創(chuàng)傷較小，更有利于膝關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)。雖然近年來

國內(nèi)外ACL初次修復(fù)的臨床實踐和病例不斷積累，但截至目前尚未就ACL

初次修復(fù)達(dá)成一致或形成指南或共識。因此，本共識在充分回顧國內(nèi)外最

新臨床研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)運動醫(yī)學(xué)和骨科的現(xiàn)狀和專家經(jīng)驗，我們

制訂了《前十字韌帶損傷初次修復(fù)技術(shù)的中國專家共識》，旨在為臨床醫(yī)

生選擇ACL初次修復(fù)提供參考和幫助。

二、制訂方法

（一）文獻檢索策略

以“修復(fù)““修補"”前十字韌帶”和”前交叉韌帶”為中文檢索詞在中國知網(wǎng)、萬

方數(shù)據(jù)庫中檢索；以"anteriorcruciateligament""primary

repair"”repair”作為英文檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫、WebofScience數(shù)

據(jù)庫中檢索。檢索時間設(shè)定為各數(shù)據(jù)庫建立至2024年4月。

設(shè)定的文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與ACL初次修復(fù)相關(guān)的臨床研究；（2）文獻

類型為原創(chuàng)性研究、系統(tǒng)性綜述、薈萃分析等；（3）已發(fā)表的相關(guān)臨床指

南或?qū)＜夜沧R。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)容重復(fù)的文獻；（2）文獻類型為會議摘

要、信件、勘誤、評論；（3）除中文和英文外其余語種的文獻。

（二）共識專家遴選與方法學(xué)

本共識的制訂人員主要由中華醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療分會和中國醫(yī)師協(xié)會運動

醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會的委員構(gòu)成。參與制訂的專家必須至少滿足以下條件之一：

（1）近5年累計完成20例ACL初次修復(fù)；（2）近5年至少有一篇相關(guān)

臨床研究或基礎(chǔ)研究發(fā)表；（3）已簽署并參與中國ACL研究小組的核心

成員。

本共識的制訂過程遵循改良Delphi法，經(jīng)過五輪專家評估，包括兩次問

卷調(diào)查和三次專家組集中討論。這些評估旨在對共識草案的科學(xué)性和合理

性進行評審。在第一輪集中討論中，專家組針對共識草案的初稿進行了深

入討論，并提出了建設(shè)性的修改意見；第二輪評估通過線上問卷調(diào)查的形

式(使用問卷星平臺)進行,共識條款的通過標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為贊同率不低于85%,

對未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的條款進行詳細(xì)的記錄和必要的修改；第三輪集中討論專

注于對未通過的條款提出進一步的修改建議；第四輪評估再次通過問卷調(diào)

查形式進行，本輪中贊同率達(dá)到或超過85%的共識條款被記為通過；在第

五輪集中討論中，對共識草案的全文進行了全面的修訂，并進行了表決投

票。當(dāng)贊成率不低于85%時，草案條款被確認(rèn)為通過。此外，根據(jù)贊成率

的不同，共識等級被劃分為三個類別：高度共識(95.0%~100%)、普遍

共識(90.0%~94.9%)和基本共識(85.0%~89.9%)。

本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺

(www.)注冊(PREPARE-2023CN961)。

三、推薦意見

(一)臨床可行性

推薦意見1：鑒于ACL損傷后具有自愈潛能,對滿足修復(fù)手術(shù)指征的患者，

ACL初次修復(fù)可作為ACL重建手術(shù)外的治療方式的選擇(高度共識，贊

同率96.4%)。

現(xiàn)有證據(jù)表明ACL損傷后具有一定的自愈潛力，因此對滿足修復(fù)手術(shù)指

征(近端、殘端質(zhì)量良好)的患者，在充分考慮并尊患者意愿的基礎(chǔ)上,

推薦將ACL初次修復(fù)作為除重建手術(shù)外的治療選擇。

既往多項研究顯示開放性ACL修復(fù)的臨床效果不佳，失效率高達(dá)

40%-100%113,14］o傳統(tǒng)觀點認(rèn)為ACL由于自身的低自愈潛力的特

性，不宜進行修復(fù)手術(shù)［15］o然而，近期的研究結(jié)果揭示了患者篩選不

嚴(yán)格和技術(shù)不成熟才是導(dǎo)致開放性ACL修復(fù)高失敗率的主要原因，而ACL

損傷自身確實存在一定的自愈潛力［16Takeuchi等［17］使用超微

血管成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與健側(cè)相比ACL損傷后患側(cè)血管密度明顯增加，有

助于韌帶的再生和愈合。Lo等［18］觀察到部分ACL完全撕裂者出現(xiàn)了

愈合反應(yīng)，1。1例患者中67例ACL自發(fā)與后十字韌帶(posterior

cruciateligament,PCL)發(fā)生融合。Costa-Paz等［19］報告14例未

經(jīng)治療的ACL急性損傷患者，平均隨訪30個月后MRI提示所有患者的

ACL損傷已完全愈合，患者能夠成功重返運動。Filbay等［20廉告30%

(16/54)的非手術(shù)治療患者術(shù)后2年MRI提示ACL已愈合，且愈合組

膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分(kneeinjuryandosteoarthritis

outcomescore,KOOS)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于非愈合組。

隨著技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用降低了手術(shù)創(chuàng)傷和縮短了術(shù)后膝關(guān)節(jié)

固定時間，其療效明顯超越了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。Li等［9］的meta分析

表明關(guān)節(jié)鏡下ACL修復(fù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度和主觀功能評分不亞于ACL重建,

進一步亞組分析顯示關(guān)節(jié)鏡下ACL修復(fù)的短期療效顯著優(yōu)于開放性ACL

修復(fù)。同時，各類韌帶增強技術(shù)的出現(xiàn)為膝關(guān)"運動時產(chǎn)生的應(yīng)力提供了

新的傳遞途徑，有效降低了ACL所承受的應(yīng)力，為早期韌帶愈合提供了

機械性保護。在這些技術(shù)的支持下，ACL初次修復(fù)的成功率得到了顯著提

升。Achtnich等［12］研究發(fā)現(xiàn)ACL初次修復(fù)后MRI提示完全愈合率

較高（86%,18/21）,且患者運動功能得到良好的恢復(fù)。

（二）技術(shù)優(yōu)勢

推薦意見2：與ACL重建相比，ACL初次修復(fù)的優(yōu)勢在于無需移植物、

減小手術(shù)創(chuàng)傷與保留原有韌帶（普遍共識，贊同率90.9%）。

ACL初次修復(fù)相比ACL重建顯示多方面優(yōu)勢。首先，ACL初次修復(fù)的核

心在于對原有損傷韌帶進行直接加強縫合，避免了額外移植物的使用。這

不僅縮短了因編織移植物所占用的手術(shù)時間，而且避免了ACL重建中移

植物帶來的問題，如自體移植物供體部位限制、取腱并發(fā)癥、重塑時間較

長和不確定性，異體移植物所涉及的來源、處理、運輸和保存問題、機械

性能不足、較高的手術(shù)失效率和疾病傳播風(fēng)險，而人工韌帶在腱骨愈合和

材料老化磨損方面的遠(yuǎn)期療效存在不確定性［21］。其次，ACL初次修復(fù)

避免制作固定移植物所需的骨隧道，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和骨量丟失，降低了

術(shù)后的炎性反應(yīng)［22］,從而可能有利于降低ACL術(shù)后高發(fā)的遠(yuǎn)期骨關(guān)

節(jié)炎。Vermeijden等［23］比較21例雙側(cè)膝關(guān)節(jié)分別接受ACL修復(fù)與

重建患者隨訪至少2年的結(jié)果。盡管兩者臨床結(jié)果相近，但更多的患者表

示修復(fù)側(cè)的恢復(fù)體驗更佳（33%和11%）,且78%的患者修復(fù)側(cè)康復(fù)鍛煉

中疼痛更輕、83%的患者認(rèn)為修復(fù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)更快。最后，ACL

初次修復(fù)完全保留原有韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，特別是保護了ACL末端的血管

和神經(jīng)組織，這有利于術(shù)后韌帶愈合與本體感覺的恢復(fù)［24］。本體感覺

的恢復(fù)對維持膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性至關(guān)重要，有助于患者在恢復(fù)高強度和

高頻率運動時保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和安全，從而降低再次受傷的風(fēng)險。

推薦意見3:當(dāng)ACL損傷采用修復(fù)技術(shù)失效后，患者膝關(guān)節(jié)狀況常接近初

次手術(shù)，仍然可以采取初次重建作為后續(xù)治療手段（高度共識，贊同率

96.4%）O

當(dāng)ACL初次修復(fù)未能達(dá)到預(yù)期效果時，如患者有持續(xù)性不穩(wěn)、僵硬、疼

痛癥狀且具有手術(shù)指征時，可以考慮采用ACL初次重建（primaryACL

reconstruction）而非翻修作為后續(xù)治療手段。相較于ACL重建，ACL

初次修復(fù)并不移除原有的ACL,而是為患者提供了一次額外的恢復(fù)韌帶功

能而無需替換的機會。如果能夠成功恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，則患者

受益于原有韌帶的保留，即體驗到更接近傷前狀態(tài)的膝關(guān)節(jié)感覺和運動能

力，從而提高患者的生活質(zhì)量和運動功能［25,26］。即使修復(fù)后韌帶出

現(xiàn)松弛或再斷裂等失效情況時，由于ACL初次修復(fù)僅針對原有韌帶，對

周圍組織和骨質(zhì)損傷相對較小，且無需從患者身上獲取自體肌腱，所以患

者情況仍與初次重建接近，而不必實施復(fù)雜的翻修手術(shù)。VanderList等

［27］報告在9。例接受ACL初次修復(fù)患者中，3例失效者接受與初次重

建相似的手術(shù)，且術(shù)后1年患者均獲得了穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)與滿意的運動功能。

Kosters等［28］的研究也支持上述觀點。他們報告的ACL重建或修復(fù)失

效的患者中，80%的ACL重建組患者需要再次進行較復(fù)雜的翻修手術(shù)；

而對ACL初次修復(fù)失效的患者，則全部進行ACL的初次重建。

（三）診斷與評估

推薦意見4：MRI可用于初步評估ACL損傷的部位。關(guān)節(jié)鏡檢查則能更

精確地判斷損傷部位及殘端質(zhì)量，為是否能選擇ACL初次修復(fù)提供最終

依據(jù)（高度共識，贊同率100%）。

MRI作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，能夠初步評估ACL損傷的部位，用于

篩選符合ACL初次修復(fù)指征的患者。目前MRI主要依據(jù)改良Sherman

法將ACL損傷部位分為五型（表1）,其中I型和n型為近端損傷、m

型為中間實質(zhì)部損傷、N型和V型為遠(yuǎn)端損傷［29］。該分類方法有助于

醫(yī)生初步判斷患者是否適用ACL初次修復(fù)。VanderList等［30］的研

究顯示MRI評估ACL急性損傷部位具有可靠性，43%的患者為近端損傷

（I型為16%、n型為27%）,這類損傷可能更適合進行ACL初次修復(fù)。

Vermeijden等［31］回顧性分析248例患者的術(shù)前MRI,結(jié)果顯示MRI

在評估遠(yuǎn)端殘端組織長度方面具有較高的可重復(fù)性，且94%的ACL近端

1/4損傷（遠(yuǎn)端殘端長度》75%）患者接受了ACL初次修復(fù)。但也有學(xué)

者質(zhì)疑MRI的準(zhǔn)確性。Hoogeslag等［32］發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生對MRI的解讀

存在差異，甚至同一醫(yī)生判斷ACL損傷部位的一致性也不高，且與關(guān)節(jié)

鏡檢查結(jié)果存在較大差異。相比MRI,關(guān)節(jié)鏡檢查能在直視下更精確地評

估ACL損傷的部位及殘端質(zhì)量，因而被認(rèn)為是評估ACL損傷部位、殘端

質(zhì)量和張力的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，關(guān)節(jié)鏡檢查為是否選擇ACL初次修復(fù)提供

了最終的決策依據(jù)"2］。在臨床中醫(yī)生應(yīng)綜合考慮MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)

現(xiàn)以及患者的具體情況和治療偏好，做出是否進行ACL初次修復(fù)的決策。

（四）手術(shù)適應(yīng)證

推薦意見5:關(guān)于ACL初次修復(fù)的部位選擇，建議優(yōu)先選擇靠近股骨側(cè)的

ACL近端損傷（高度共識，贊同率96.4%）。

ACL損傷位置是決定初次修復(fù)臨床結(jié)果的關(guān)鍵因素?；贏CL血管分布、

組織再生能力，以及現(xiàn)有大多數(shù)臨床研究和實踐均為ACL近端損傷的初

次修復(fù)，為確保治療的有效性，當(dāng)選擇ACL初次修復(fù)應(yīng)優(yōu)先考慮靠近股

骨側(cè)的ACL近端損傷。

從解剖學(xué)角度考慮，ACL近端組織的血管密度最高，豐富的血供對韌帶修

復(fù)后的愈合過程至關(guān)重要。T"等［33］指出ACL血供主要來自于膝中

動脈，在滑膜中形成網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)，其中ACL近端血管密度明顯高于中

間實質(zhì)部和遠(yuǎn)端。從組織學(xué)層面分析，ACL近端組織呈現(xiàn)與內(nèi)側(cè)副韌帶相

近的自發(fā)愈合能力。Nguyen等［34］研究發(fā)現(xiàn)ACL近端1/3組織在損

傷后具備與內(nèi)側(cè)副韌帶相近的自發(fā)愈合能力，能夠與PCL發(fā)生融合。組

織染色結(jié)果進一步證實該愈合組織與內(nèi)側(cè)副韌帶愈合過程中所形成的組

織相似。從臨床療效角度來看，ACL近端損傷修復(fù)后的臨床療效普遍優(yōu)于

其他部位。Sherman等［35］報告雖然ACL初次修復(fù)的整體中期臨床療

效不佳，但近端損傷（I型和D型）修復(fù)后臨床療效明顯優(yōu)于中間實質(zhì)部

和遠(yuǎn)端損傷（出型和N型）。VanderList等［8］的系統(tǒng)性綜述指出大部

分選擇ACL初次修復(fù)患者為近端損傷（72%）,且不同研究中近端損傷患

者的比例與治療滿意度呈正相關(guān)。

推薦意見6:ACL初次修復(fù)可用于急性期損傷（傷后3周內(nèi)），非急性期

是否適用存在爭議（普遍共識，贊同率92.7%）。

在ACL損傷的急性期（傷后3周內(nèi)），進行初次修復(fù)是一種可行的治療選

擇。在急性期內(nèi)，ACL殘端的組織質(zhì)量相對較好，為修復(fù)手術(shù)提供了有利

的條件。大量研究支持對符合修復(fù)指征的急性期ACL損傷患者實施初次

修復(fù)。VanderList等［36］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)在接受ACL初次修復(fù)的

患者中，46%在傷后4周內(nèi)接受了手術(shù),顯著高于接受重建手術(shù)者的18%o

Hoogeslag等［37］的隨機對照研究表明，在ACL急性損傷患者中（傷

后3周內(nèi)），進行初次修復(fù)或重建后5年患者在主觀功能評分、失效率、

再手術(shù)率方面均無明顯差異。在考慮急性期ACL初次修復(fù)時，還需重視

預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的問題。建議在膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直且主動彎曲至少

達(dá)到120°后再實施修復(fù)手術(shù)。

關(guān)于非急性期（3周以上）患者是否適合ACL初次修復(fù)仍存在爭議。有學(xué)

者認(rèn)為非急性期ACL殘端組織可能出現(xiàn)問縮并形成瘢痕，導(dǎo)致縫合時張

力過大，不利于初次修復(fù)［38］oMagarian等［38］的研究顯示延遲修

復(fù)導(dǎo)致韌帶的機械強度下降和功能恢復(fù)不良，相較損傷后立即修復(fù)，2周

和6周延時修復(fù)組韌帶屈服載荷分別下降40%和60%、最大載荷下降55%

和6。％,而前后松弛度分別增加40%和1。%。但也有學(xué)者認(rèn)為只要手術(shù)

操作得當(dāng)，急性期和非急性期接受ACL初次修復(fù)的臨床療效無明顯差異。

Vermeijden等［39］比較34例急性期（W3周）與35例非急性期（＞3

個月）接受ACL初次修復(fù)的患者的預(yù)后，至少2年隨訪時兩組國際膝關(guān)

節(jié)文獻委員會（InternationalKneeDocumentationCommittee,

IKDC）評分、關(guān)節(jié)遺忘評分（forgottenjointscore,FJS）-12、并發(fā)

癥率、再損傷率和再手術(shù)率均無明顯差異。綜合以上文獻，急性期（《3

周）是進行ACL初次修復(fù)的適宜時機；對非急性期患者是否適用初次修

復(fù)，由于目前存在的爭議和不同研究結(jié)果，建議進行更多的研究以明確其

適用性和療效。

推薦意見7：對骨骼未發(fā)育成熟（骨慚線未閉合）患者的ACL近端損傷采

取初次修復(fù)的臨床療效尚存爭議。建議在綜合考慮患者具體情況（生長發(fā)

育、韌帶狀況、依從性等）和意愿的情況下，確定選擇保守治療、手術(shù)修

復(fù)還是重建（高度共識，贊同率98.2%）。

近年來，隨著兒童和青少年體育活動參與度的提高，骨骼未發(fā)育成熟患者

的ACL損傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢［40］o相較成年患者，兒童和青少

年骨箭線未閉合而增加了治療的難度，同時對其最佳治療方案的選擇仍存

在爭議［41］。由于骨骼未發(fā)育成熟患者的依從性普遍較差，導(dǎo)致保守治

療效果往往難以令人滿意。而ACL重建可能對生長慚板造成損傷，增加

了生長障礙的風(fēng)險。ACL初次修復(fù)無需獲取肌腱，對慚板損傷更小，并且

骨骼未發(fā)育成熟患者的ACL再生能力更強［42］o因此，理論上似乎更

適合采取ACL初次修復(fù)。然而，關(guān)于骨骼未發(fā)育成熟患者ACL近端損傷

初次修復(fù)的臨床療效的報道并不一致［43,44］。Bigoni等［43］報告5

例ACL初次修復(fù)的骨骼未發(fā)育成熟患兒（平均年齡9.2歲）平均隨訪43

個月后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和主觀功能評分恢復(fù)良好，均恢復(fù)傷前運動水平，

且無一例出現(xiàn)ACL再斷裂或雙下肢不等長等并發(fā)癥。但也有學(xué)者報告年

輕患者ACL初次修復(fù)的失效率明顯更高，2年以上隨訪中發(fā)現(xiàn)〈22歲患

者的失效率（37%）明顯高于22-35歲（4.2%）與＞35歲（3.2%）的

患者［45Gagliardi等［44］比較了ACL初次修復(fù)和ACL重建的青

少年患者（年齡范圍7~18歲），雖然術(shù)后3年內(nèi)兩組主觀功能評分與重

返運動率無明顯差異，但ACL初次修復(fù)的失效率為48.8%,是ACL重建

組4.7%的10.66倍。

文獻報道骨骼未發(fā)育成熟患者ACL近端損傷初次修復(fù)后可能存在較高的

早期失效率，且年齡越小，失效風(fēng)險越高［44］。骨骼未發(fā)育成熟患者ACL

初次修復(fù)失效率高的原因是多方面的，可能與該年齡段患者活動需求高、

修復(fù)的強度難以滿足活動需要、依從性差、術(shù)后制動時間過短、過早重返

運動等因素有關(guān)，相關(guān)風(fēng)險因素有待進一步研究。因此，臨床上應(yīng)綜合考

慮患者的生長發(fā)育、韌帶損傷、患兒依從性以及意愿等情況，確定治療方

案。對生長發(fā)育接近成熟（依據(jù)Tanner分期和骨齡判斷）、近端損傷、

殘端質(zhì)量良好且依從性高的患者，在充分告知修復(fù)的預(yù)期效果和潛在風(fēng)險

且患方有意愿選擇手術(shù)治療時可以考慮ACL初次修復(fù)。

推薦意見8：運動員、軍人等高運動需求群體的ACL部分損傷可采取初次

修復(fù)，但對ACL完全撕裂采用初次修復(fù)仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度（普遍共識，贊

同率92.7%）。

由于職業(yè)特殊性，運動員、軍人等高運動需求群體對ACL損傷后運動功

能恢復(fù)和早期重返運動的期望遠(yuǎn)高于一般患者?；诂F(xiàn)有研究，該群體

ACL部分損傷可采取初次修復(fù)［46］;而完全撕裂初次修復(fù)后失效率往往

較高，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

由于這一群體的運動量高，ACL部分損傷后往往伴有殘端血供受損，有可

能進展為完全撕裂，保守治療效果通常不理想。相較于重建手術(shù)方式,ACL

初次修復(fù)可保留仍完好的大部分正常韌帶組織，針對性地修復(fù)損傷部位，

符合微創(chuàng)治療的原則［47］OLiao等［48］采用滑輪（Pulley）技術(shù)修復(fù)

23例軍人的ACL近端部分損傷，平均隨訪36個月后患者的膝關(guān)節(jié)活動

度和穩(wěn)定度均得到了顯著改善，IKDC評分也由（71±9）分顯著提升為

(94±6)分。

對ACL完全撕裂的高運動需求患者是否選擇初次修復(fù)，需更謹(jǐn)慎地評估。

目前針對這一群體的ACL完全撕裂初次修復(fù)的臨床報道較少，且多數(shù)為

個案報告[49,50]oCruz等[51]一項至少2年隨訪的研究中，46例

接受初次修復(fù)的軍人中修復(fù)失效率達(dá)26.1%,且與只參與低強度運動的患

者相比，需要參與競技運動的患者失效風(fēng)險更高(OR=7,P=0.015)o

這可能與初次修復(fù)的創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥較輕、患者術(shù)后過早恢

復(fù)高強度運動有關(guān)，且目前缺乏針對高運動需求群體專門設(shè)計的ACL初

次修復(fù)技術(shù)。這些因素可能使修復(fù)后的韌帶在早期無法承受高運動需求的

機械應(yīng)力，從而導(dǎo)致再斷裂而失效。

(五)手術(shù)方法

推薦意見9:帶線錨釘初次修復(fù)技術(shù)、內(nèi)支撐韌帶增強技術(shù)、橋接增強ACL

修復(fù)技術(shù)的中短期療效與重建相近。修復(fù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)患者年齡、體

質(zhì)指數(shù)、韌帶損傷情況、合并損傷、活動水平和期望來決定(普遍共識，

贊同率90.9%)。

目前ACL初次修復(fù)術(shù)式主要包括：帶線錨釘初次修復(fù)技術(shù)(suture

anchorprimaryACLrepair,SAPAR)>內(nèi)支撐韌帶增強技術(shù)(internal

braceligamentaugmentation,IBLA)>橋接增強ACL修復(fù)技術(shù)

(bridge-enhancedACLrepair,BEAR)、動態(tài)韌帶內(nèi)穩(wěn)定技術(shù)

(dynamicintraligamentarystabilisation,DIS)[52]o基于現(xiàn)有

3項meta分析［53,54,55］、2項隨機對照研究［56,57］和7項隊

列研究［12,58,59,60,61,62,63］的結(jié)果，建議將前三種技術(shù)作

為ACL初次修復(fù)的可選術(shù)式。而DIS的臨床療效存在爭議，1項系統(tǒng)綜

述［64］、2項隨機對照研究［28,65］顯示DIS的IKDC評分、Lysholm

評分、脛骨前移量與重建并無明顯差異，但也有2項隊列研究［66,67］

指出DIS的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率明顯高于傳統(tǒng)重建手術(shù)。鑒于這些不

一致的結(jié)果，目前對DIS的臨床應(yīng)用尚缺乏明確的推薦意見。

多項研究表明SAPAR、IBLA和BEAR的中短期臨床療效不差于ACL重

建［53,54］。SAPAR的臨床應(yīng)用最早，技術(shù)也最為成熟［58,59］0

Achtnich等［12］對比了SAPAR修復(fù)與重建的療效，平均隨訪28個月

后，兩組KT-1000測量值、IKDC評分及手術(shù)失效率均無明顯差異。IBLA

通過在ACL斷端間增加縫合帶進行橋接，提高了初始機械強度［60］o

Mattiassich等［61］和MUller等［62］的隊列研究均報告IBLA短期（2

年內(nèi)）的臨床療效與ACL重建相近。Wilson等［55］的系統(tǒng)綜述也顯示

接受IBLA的患者術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，失效率僅10.4%。近期，

Hopper等［63］對34例接受IBLA的患者隨訪了至少5年，其中28例

（82.4%）患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)再斷裂。BEAR屬于生物增

強技術(shù)，通過在ACL斷端間植入生物活性支架以促進韌帶的再生［68］O

Murray等［57］采用隨機對照研究對比了年輕患者（中位年齡17歲）

BEAR與ACL重建的療效，隨訪2年后兩組主觀功能評分與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

性無明顯差異，BEAR組胭繩肌力恢復(fù)更好。因此，上述三種技術(shù)療效均

與重建相近，臨床中應(yīng)根據(jù)患者韌帶損傷情況、活動水平和期望進行選擇。

對年輕、超重、滑膜撕裂、合并有半月板或軟骨損傷、高活動水平或運動

需求的患者，建議優(yōu)先考慮選擇具有機械增強裝置的IBLA。但上述研究

的樣本量普遍較少且隨訪時間較短，尚缺乏高質(zhì)量長期隨訪研究以及不同

ACL初次修復(fù)術(shù)式之間的對照研究。因此，目前對最佳ACL初次修復(fù)術(shù)

式尚無明確推薦。

（六）康復(fù)策略

推薦意見10：建議依據(jù)ACL初次修復(fù)術(shù)式和患者特征（年齡、BML韌

帶損傷情況、合并損傷等）以制定個體化的康復(fù)方案（高度共識，贊同率

96.4%）O

康復(fù)訓(xùn)練是ACL初次修復(fù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。由于目前ACL初次

修復(fù)術(shù)式尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致相關(guān)的研究中使用的康復(fù)方案也不一致。依據(jù)

Vermeijden等［69］對歐洲運動創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡學(xué)會成員的

調(diào)查顯示，35%的學(xué)者支持ACL初次修復(fù)術(shù)后的康復(fù)進程應(yīng)快于ACL重

建、34%認(rèn)為應(yīng)慢于ACL重建，余31%提出康復(fù)方案應(yīng)與ACL重建相

近。Hourston等［70］系統(tǒng)性綜述指出，目前缺乏針對不同ACL初次修

復(fù)康復(fù)方案效果直接比較的研究，無法給出明確的康復(fù)方案推薦。

考慮到不同修復(fù)術(shù)式所使用的增強裝置及其賦予韌帶修復(fù)后的初始強度

存在顯著差異，康復(fù)方案的選擇必須與具體術(shù)式相適應(yīng)。如IBLA和DIS

技術(shù)通過機械裝置分擔(dān)應(yīng)力，因此術(shù)后可采用快速康復(fù)方案［71］。相比

之下，SAPAR和BEAR技術(shù)的初始強度較低，更適合采用標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案

［72,73］o

在早期康復(fù)中，支具的使用對于保護膝關(guān)節(jié)、減輕疼痛和防止過度活動具

有重要作用。SAPAR與BEAR初始強度較低，需佩戴支具4~6周以保護

修復(fù)后ACL［12,57,59而IBLA和DIS佩戴支具時間明顯縮短，

甚至僅需短時間（l~2d）固定或無需固定【74,75］。膝關(guān)節(jié)活動度鍛

煉對恢復(fù)運動功能至關(guān)重要。對IBLA和DIS,去除支具后即可開始不受

限制的活動度鍛煉。但若涉及半月板損傷，6周時膝關(guān)節(jié)活動度屈曲鍛煉

應(yīng)控制在90°以內(nèi)［76Murray等［77］推薦在BEAR術(shù)后2周時

膝關(guān)節(jié)屈曲活動度需達(dá)到50°、術(shù)后6周恢復(fù)至90。。而SAPAR修復(fù)

后活動度鍛煉仍有爭議，Achtni