CCU急救室管理規(guī)范

監(jiān)護室管理

制度1、各級醫(yī)生護士人員在科主任

統(tǒng)一管理下，按編制，任務(wù)挑選裁定人員，并上報臨床部和醫(yī)院有關(guān)

部門2、監(jiān)護室護士必須符合監(jiān)護室護理人員崗位資質(zhì)規(guī)定。3、主管

科主任全面負(fù)責(zé)監(jiān)護室管理工作，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)平常醫(yī)療工作，監(jiān)護

室護士長負(fù)責(zé)監(jiān)護室平常管理和護理工作。4、各級醫(yī)護人員必須服從

監(jiān)護室主管科主任和護士長管理，嚴(yán)格遵守監(jiān)護室各項規(guī)章制度和管

理規(guī)定。5、各級醫(yī)護人員必須積極參與監(jiān)護室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，

到達各級職務(wù)人員崗位技術(shù)規(guī)定。6、監(jiān)護室工作人員按規(guī)定著裝，儀

表端莊，大方，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)。7、實習(xí)生，進修生，輪轉(zhuǎn)生必須遵守監(jiān)護

室各項管理規(guī)定。8、監(jiān)護室衛(wèi)生員由護士長負(fù)責(zé)管理并安排工作。

監(jiān)護室感染管理制度1.監(jiān)

護室病房布局合理，生活辦公區(qū)，治療區(qū)，

監(jiān)護區(qū)及污染物處理區(qū)等分區(qū)明確，區(qū)域間

有實際屏障。開放式病床每床的占地面積為

15-18平方米。各區(qū)均設(shè)有足夠日勺非手觸式洗

手設(shè)備和手消毒設(shè)施。監(jiān)護室應(yīng)安裝空氣凈

化妝置或采用機械通風(fēng)，保持清潔安靜，空

氣新鮮。2.監(jiān)護室工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染

管理日勺專業(yè)培訓(xùn)I。工作室應(yīng)著專用工作服

（更衣），穿室內(nèi)鞋（換鞋），帶工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出時，應(yīng)換鞋，換

外出服。3.對進入監(jiān)護室人員要嚴(yán)格管理，

有感染性疾病者嚴(yán)禁入內(nèi)。嚴(yán)格探視制度，

原則上住進監(jiān)護室日勺患者不容許探視，特殊

狀況需入室探視時，應(yīng)獲得科主任，護士長

同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，帶工作帽，口

罩，洗手，由值班人員引進探視患者。4.嚴(yán)

格掌握進入監(jiān)護室患者日勺分室原則，對免疫

克制，特殊感染及進行血液凈化治療者必須

單間隔離；感染患者與非感染患者分開護

理，對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必

須采用嚴(yán)格日勺消毒隔離措施，所用使用日勺物

品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消毒并無害化

處理。

5.監(jiān)護室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)

程，對日勺實行隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消

毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入

性醫(yī)療操作前，接觸傷口，血液，體液，分

泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須帶手

套，防止銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急

處理，并匯報感染管理與疾病控制科，隨防

觀測并記錄。6.加強患者日勺感染管理及監(jiān)

測，尤其是對多種留置管路，口腔，皮膚，

腸道，抗生素使用狀況，細(xì)菌耐藥狀況，用

藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測。加強危重患者日勺局部

護理與清潔消毒，防止并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)

而引起日勺醫(yī)院感染。7.進行靜脈注射，導(dǎo)尿

管日勺放置，氣管插管，引流管的放置，呼吸

機日勺使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)操作日勺感染

控制措施操作與護理。8.加強對多種監(jiān)護儀

器設(shè)備，衛(wèi)生材料及患者用物日勺消毒滅菌管

理及監(jiān)測。每個床位所用日勺血壓計，聽診

器，床頭用品，供氧裝置等，嚴(yán)禁與其他床

位交叉使用?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)清洗消

毒后轉(zhuǎn)為他用。9.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增長

時，應(yīng)及時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。

每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，各項監(jiān)測指標(biāo)到

達監(jiān)護室感染控制原則。10.具有高度傳染性

日勺感染性疾病患者，盡量不要住進監(jiān)護室,

確診或疑似具有高度傳染性日勺患者，應(yīng)按隔

離規(guī)定進行隔離護理，并應(yīng)及時上報醫(yī)療和

感染管理科。

11.患者離室后，要進行床單位消毒處理，必

要時進行病室及物品日勺終末消毒。按規(guī)定進

行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，合格后方可收治患者。

監(jiān)護室急救制度1.監(jiān)護室

必須配置功能齊全，性能完好的急救設(shè)備，

做到定品種，定數(shù)量，定位放置，定人管

理，定期維修并及時檢查，及時消毒，及時

維護，保持備用狀態(tài)。2.急救車物品定

位，定量放置，每日清點登記，保證帳物相

符。3.監(jiān)護室人員純熟掌握急救技術(shù)和

程序，熟悉急救器材，物品，藥物的位置和

使用措施。4.急救工作由科主任，主診

醫(yī)生，護士長負(fù)責(zé)制定急救方案，組織安排

人力，物力，及時組織急救，并按醫(yī)院有關(guān)

規(guī)定上報。5.參與急救人員必須分工明

確，配合親密，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)

章制度與操作規(guī)程。6.護士應(yīng)嚴(yán)密觀測

病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,

口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核算后方可執(zhí)行，所有藥

物包裝和藥瓶必須在急救結(jié)束經(jīng)2人查對后

方可丟棄。7.詳細(xì)作好急救記錄，精確

記錄病情變化和急救通過。

8.急救藥物，物品，器械，敷料用后應(yīng)

及時清理，消毒，補充，以備再用。

監(jiān)護室消毒隔離制度1.患

者入室后，視病情進行衛(wèi)生管理，更換病員

服。需保護性隔離的患者，應(yīng)優(yōu)先安排治療

護理工作。對實行隔離的患者，按《醫(yī)療護

理技術(shù)操作常規(guī)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊感

染患者，床旁設(shè)有明顯標(biāo)識，按規(guī)定進行隔

離。2.監(jiān)護室設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測

使用中的消毒濃度，定期更換消毒液，每季

度測試一次紫外線照射強度并登記。3.

監(jiān)護室每日開窗通風(fēng)3次，或采用空氣凈化

器持續(xù)進行空氣凈化，層流室要定期進行效

果檢測，并根據(jù)檢測效果及時更換各級過濾

材料，保證空氣質(zhì)量達標(biāo)。4.藥療室，

治療室應(yīng)每日紫外線照射消毒一次，或采用

空氣凈化器持續(xù)進行空氣凈化，并登記簽

名。5.護理人員純熟掌握多種消毒措

施，消毒液配制濃度及使用注意事項，指導(dǎo)

保潔員每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有血

液，糞便及體液污染時，應(yīng)先用消毒劑規(guī)范

處理后再擦拭，收住高危患者和感染患者

時，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表

面。6.監(jiān)護室物品表面和儀器設(shè)備，每

日以清水擦拭并保持干燥與清潔，污染的物

體表面用消毒液擦拭。

7.患者衣服，床上用品每周至少更換1

次，污染的被服及時更換，更換下來日勺被服

放在污染衣桶中。隔離患者曰勺被服單獨放入

雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。8.治

療用物：碘酒，酒精瓶每周更換并滅菌2

次，霧化器面罩，管道固定專人使用，付壓

吸引瓶，濕化瓶，止血帶等用后及時消毒。

9.查體用品應(yīng)放置在固定位置，每次查房

后消毒處理；對實行床單位隔離日勺患者應(yīng)固

定使用，患者離室后進行終末消毒。1。.反

復(fù)使用日勺呼吸機管道，氧氣濕化瓶，霧化器

管道及面罩等用品，使用后必須及時進行消

毒處理。11.患者嘔吐物，分泌物，排泄物

和體液等應(yīng)先行消毒處理后方可彳慎倒12.醫(yī)

療廢物和生活垃圾嚴(yán)格按標(biāo)識分類放置于對

應(yīng)容器內(nèi)。13.患者離室后進行床單位和病

室終末消毒。

監(jiān)護室感染管理制度1.監(jiān)護

室病房布局合理，生活辦公區(qū)，治療區(qū)，監(jiān)

護區(qū)及污染物處理區(qū)等分區(qū)明確，區(qū)域間有

實際屏障。開放式病床每床日勺占地面積為15-

18平方米。各區(qū)均設(shè)有足夠日勺非手觸式洗手

設(shè)備和手消毒設(shè)施。監(jiān)護室應(yīng)安裝空氣凈化

妝置或采用機械通風(fēng)，保持清潔安靜，空氣

新鮮。2.監(jiān)護室工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感

染管理日勺專業(yè)培訓(xùn)。工作室應(yīng)著專用工作服

（更衣），穿室內(nèi)鞋（換鞋），帶工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出時，應(yīng)換鞋，換

外出服。3.對進入監(jiān)護室人員要嚴(yán)格管

理，有感染性疾病者嚴(yán)禁入內(nèi)。嚴(yán)格探視制

度，原則上住進監(jiān)護室日勺患者不容許探視，

特殊狀況需入室探視時，應(yīng)獲得科主任，護

士長同意，探視者應(yīng)更衣，換鞋，帶工作

帽，口罩，洗手，由值班人員引進探視患

者。4.嚴(yán)格掌握進入監(jiān)護室患者的分室

原則，對免疫克制，特殊感染及進行血液凈

化治療者必須單間隔離；感染患者與非感染

患者分開護理，對特殊感染或高度耐藥菌感

染患者，必須采用嚴(yán)格日勺消毒隔離措施，所

用使用的物品，必須專人專用，用后嚴(yán)格消

毒并無害化處理。5.監(jiān)護室人員必須嚴(yán)

格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，對日勺實行隔離技

術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進行各項操作前后

均須洗手；執(zhí)

行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口，血液，體

液，分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必

須帶手套，防止銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做

好應(yīng)急處理，并匯報感染管理與疾病控制

科，隨防觀測并記錄。6,加強患者日勺感

染管理及監(jiān)測，尤其是對多種留置管路，口

腔，皮膚，腸道，抗生素使用狀況，細(xì)菌耐

藥狀況，用藥后不良反應(yīng)曰勺監(jiān)測。加強危重

患者日勺局部護理與清潔消毒，防止并及早發(fā)

現(xiàn)菌群失調(diào)而引起日勺醫(yī)院感染。7.進行

靜脈注射，導(dǎo)尿管日勺放置，氣管插管，引流

管日勺放置，呼吸機日勺使用等操作，應(yīng)嚴(yán)格按

有關(guān)操作日勺感染控制措施操作與護理。8.

加強對多種監(jiān)護儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料及患者

用物日勺消毒滅菌管理及監(jiān)測。每個床位所用

的血壓計，聽診器，床頭用品，供氧裝置

等，嚴(yán)禁與其他床位交叉使用?；颊咿D(zhuǎn)出或

出院后，應(yīng)清洗消毒后轉(zhuǎn)為他用。9.加

強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院

感染病例有異常增長時，應(yīng)及時報感染管理

科，盡快調(diào)查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

測，各項監(jiān)測指標(biāo)到達監(jiān)護室感染控制原

則。具有高度傳染性口勺感染性疾病患

者，盡量不要住進監(jiān)護室，確診或疑似具有

高度傳染性的患者，應(yīng)按隔離規(guī)定進行隔離

護理，并應(yīng)及時上報醫(yī)療和感染管理科。

11.患者離室后，要進行床單位消毒處理，

必要時進行病室及物品日勺終末消毒。按規(guī)定

進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，合格后方可收治患者。

治療室管理制度按照《醫(yī)院感染

管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定我院治

療室消毒隔離制度。(1)布局合理，清潔

區(qū)、污染辨別區(qū)明確。無菌物品按滅菌日期

放在滅菌專柜內(nèi)，柜內(nèi)清潔，物品擺放有

序。（2）醫(yī)護人員進入治療時應(yīng)衣帽整

潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前戴好帽

子、口罩，洗手。（3）藥物管理有序，清

潔整潔，標(biāo)簽清晰，包裝完整；在有效期內(nèi)

使用；外用藥與內(nèi)用藥分開，分類寄存。

（4）無菌用品必須一人一用一滅菌，消毒物

品一人一用一消毒；使用前檢查一次性使用

無菌醫(yī)療用品包裝有無破損，與否在有效期

內(nèi)。（5）抽出日勺藥液放在臨時無菌盤內(nèi),

有效期2h,正規(guī)無菌盤有效期為4h；啟動

日勺無菌液體須注明啟動時間，超過2h不能使

用。治療盤每周大消毒2次；無菌儲槽一經(jīng)

打開，使用時間不超過24h。(6)安爾碘

啟動后，有效期限不得超過三天。(7)治療

車上層為清潔區(qū)，擺放操作用品及無菌用品

(免洗手消毒劑放在上層)；下層為污染

區(qū)，擺放浸泡消毒容器。

(8)保持冰箱內(nèi)外清潔，藥物應(yīng)擺放整潔，

標(biāo)簽清晰；啟動的藥物如胰島素、皮試液

等，應(yīng)注明啟動時間，并用酒精棉球覆蓋,

酒精棉球應(yīng)每2h更換一次。冰箱內(nèi)嚴(yán)禁寄存

私人物品。⑼做好醫(yī)療廢棄物的分類及無

害化處理。參照《醫(yī)用廢物分類與處理原則

?o（10）每平常規(guī)清潔，地面濕式打掃（病

房刷洗地面），每月徹底大消毒后進行空氣

培養(yǎng)。參照《環(huán)境監(jiān)測制度及執(zhí)行指標(biāo)

監(jiān)護室查房制度⑴護士長負(fù)

責(zé)組織安排監(jiān)護室日勺護理查房，教學(xué)查房。

（2）護士長每月組織1次護理查房，檢查護

理質(zhì)量，研究處理疑難護理問題，進行人

力，物力資源調(diào)配，查房狀況按規(guī)定記錄在

《護理查房記錄》本上。（3）監(jiān)護組織長

每日對所負(fù)責(zé)日勺患者進行護理查房，檢查評

估值班護士護理計劃實行狀況及貫徹效果，

并根據(jù)患者狀況修改護理計劃。（4）教學(xué)

組長每周參與組織1次針對?？埔呻y病例日勺

教學(xué)查房，查房狀況按規(guī)定記錄在《護理查

房記錄》本上。（5）護士長每周參與科主

任查房2次以上，理解?？浦委熯M展及對護

理工作日勺規(guī)定。監(jiān)護組長及值班護士每日參

與主診醫(yī)生查房，掌握患者病情動態(tài)及治療

方案。(6)各級護理人員應(yīng)將參與和組織

查房日勺狀況記錄在《學(xué)分考核手冊》上，同

步作為監(jiān)護室護士資質(zhì)考核的根據(jù)

監(jiān)護室交接班制度(1)每天上

午進行集體交班，由夜班護士宣讀交班匯報

后再由值班醫(yī)生交待值班狀況，不超過

15mino(2)由夜班護士帶領(lǐng)白班護士巡視

病房，進行重病人床頭交接班。(3)巡視

病房后護士長或質(zhì)控護士進行講評或晨會提

問，不超過15min。（4）交班內(nèi)容匯報病

人流動狀況和新入院、危重、手術(shù)前后、特

殊檢查等病人日勺病情變化。（5）規(guī)定交班

者對特殊檢查、病情及規(guī)定交接日勺毒麻藥、

器械必須當(dāng)面交接清晰，并為下一班做好充

足準(zhǔn)備。（6）接班者有質(zhì)疑，需及時間

詢、查清。交接后，因交接不清，當(dāng)查不查

而引起日勺問題由接班者負(fù)責(zé)。因工作責(zé)任心

不強，該交不交而引起日勺問題由交班者負(fù)

責(zé)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度做到四

看、五查、一巡視。見看：①看醫(yī)囑執(zhí)

行與否有誤，有無留待執(zhí)行日勺醫(yī)囑；②看交

班匯報全日病人流動狀況，新入院、危重、

手術(shù)及有特殊變化病人日勺重點狀況。各班次

所予以日勺醫(yī)療處理及護理措施等與否記錄對

的，由無遺漏；③看體溫單與否按規(guī)定測體

溫，有無高熱或

忽然發(fā)熱病人；④看各項護理紀(jì)錄與否精

確，出入量記錄與否精確由無遺漏或錯誤。

五查：①查新入院病人初步處理與否妥善，

病情有特殊變化者與否已及時處理；②查手

術(shù)病人準(zhǔn)備與否完善，多種須帶去手術(shù)室的

物品與否齊全；③查危、重、癱瘓病人與否

準(zhǔn)時翻身，床單位與否整潔，病人有無褥

瘡；④查大小便失禁病人處理與否妥善、皮

膚、衣被與否清潔；⑤查大手術(shù)后病人創(chuàng)口

有無滲血,輔料狀況。一巡視：對危重、大

手術(shù)及病情有特殊變化的病人，交接班人員

應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。除病情外還

需理解病人及在位和去向，注意病區(qū)環(huán)境安

全。

監(jiān)護室護理工作制度⑴監(jiān)

護室護士應(yīng)符合監(jiān)護室護理人員崗位資質(zhì)規(guī)

定。（2）每班設(shè)監(jiān)護組長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護室

日勺護理管理工作和值班人員日勺臨時調(diào)配，下

班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和貫徹護理計劃狀況，必

要時及時向護士長匯報（3）值班護士必須

精力集中，堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格

執(zhí)行各項規(guī)章制度。對入住監(jiān)護室日勺患者進

行24小時持續(xù)監(jiān)護，親密觀測病情變化，認(rèn)

真填寫監(jiān)護記錄準(zhǔn)時完畢各項監(jiān)護治療工

作，保證護理安全。（4）值班護士負(fù)責(zé)病

室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。

（5）值班護士應(yīng)嚴(yán)格服從護士長安排，嚴(yán)格

遵守工作時間，不得私自換班，替班。（6）

聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)絡(luò)，服從監(jiān)護

組長和護士長工作調(diào)配。

監(jiān)護室患者管理制度⑴入

監(jiān)護室患者必須符合監(jiān)護原則，由主管醫(yī)生

和護士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。（2）入監(jiān)護室患者須

及時更衣，除必須生活用品外，其他物品不

得帶入室內(nèi)。（3）患者及家眷應(yīng)認(rèn)真理解

“患者日勺權(quán)利和義務(wù)”，積極履行義務(wù)，配合

治療，護理和管理。（4）患者和家眷對所

安排日勺檢查，治療，護理有疑問時，可以向

醫(yī)護人員問詢，如拒絕治療，應(yīng)按規(guī)定簽

字。（5）患者住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進食，對

有特殊膳食規(guī)定日勺患者，護士做好膳食指

導(dǎo)，并使患者及家眷配合，共同做好膳食管

理，非醫(yī)院提供日勺膳食，應(yīng)經(jīng)醫(yī)護人員同

意，患者方可食用。（6）監(jiān)護室患者一律

不容許陪護。（7）家眷須服從醫(yī)護人員管

理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好

患者心理工作，協(xié)同增進患者康復(fù)。（8）

患者及家眷不得隨意進入醫(yī)護辦公室翻閱，

轉(zhuǎn)抄，復(fù)印病歷及其他醫(yī)療文獻，不得將病

歷帶出院外。

監(jiān)護室工作人員入室管理制度（1）為保持監(jiān)護室清潔整

潔，到達醫(yī)院感染管理規(guī)定，須嚴(yán)格控制入室人員。（2）進入

監(jiān)護室工作人員必須按規(guī)定洗手，更衣，戴工作帽，更換拖鞋或穿鞋

套，外出時必須換鞋，穿外出服。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

原則及消毒隔離制度。（4）嚴(yán)格貫徹洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)

定，在多種檢查，治療，護理前后均應(yīng)洗手或用消毒液擦手。接觸患

者體液以及為為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查，護理時

必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認(rèn)真洗手。（5）保持監(jiān)

護室內(nèi)安靜，工作人員須做到說話輕，走路輕，操作輕，開關(guān)門窗

輕。不得在室內(nèi)喧嘩，談?wù)撆c工作無關(guān)的事情，不接打和聊天。

監(jiān)護室急救車使用管理制度

（1）由專職人員負(fù)責(zé)急救車管理；

（2）每日清點藥物及物品的數(shù)量，質(zhì)

量，性質(zhì)，并做好記錄（3）每日檢查

藥物日勺質(zhì)量，規(guī)格，批號及有效期；（4）

每日檢查急救車的急救設(shè)備日勺性能。（血壓

表、聽診器、插銷板、手電、開口器，簡易

呼吸器，負(fù)壓吸引器）保持性能良好使之處

在備用狀態(tài)；（5）急救車保持清潔整

潔，藥物一目了然。放置合理便于使用；

（6）藥物及設(shè)備出現(xiàn)短缺或不合格時

應(yīng)及時維修更換，及時補足；（7）急

救物品登記本與實物必須對應(yīng)對應(yīng)，不應(yīng)有

缺項，多項；⑻每日用250mg/L含

氯消毒劑清潔急救車內(nèi)外，如有特殊病人或

疫情發(fā)生時濃度升為500mg/L（9）急

救過程中如有質(zhì)疑狀況發(fā)生應(yīng)保留用藥后日勺

空瓶以便提供急救日勺客觀根據(jù)；

(10)護士長定期抽查急救車內(nèi)日勺物品準(zhǔn)

備狀況，發(fā)生問題及時處理；(11)急救

藥物及用物，因急救病人消耗后，應(yīng)及時清

點補充，已處在備用狀態(tài)；(12)原則上

不得挪用急救車上日勺藥物及器材。注：①急

救車內(nèi)日勺藥物應(yīng)按生產(chǎn)日期先后從左到右

(或從上到下)擺放，使用時應(yīng)從左邊(或

上邊）開始拿取。②使用急救車內(nèi)藥物及

物品，應(yīng)進行詳細(xì)登記。

監(jiān)護室藥物管理制度1.根據(jù)

工作需要，與中心藥房共同商議確定監(jiān)護室

儲備藥物種類，數(shù)量，指定專人負(fù)責(zé)藥物保

管工作。2,監(jiān)護室內(nèi)所有藥物只能按醫(yī)

囑供患者使用，任何人不得私自取用。3.

監(jiān)護室寄存藥物應(yīng)按內(nèi)服，注射，外用等不

一樣種類及劑型分類放置，按失效期先后擺

放，標(biāo)識按藥典規(guī)定書寫，字跡清晰。4.

不一樣藥物應(yīng)按其性質(zhì)和儲備條件分別寄

存，生物制品等需冷藏藥物應(yīng)置冰箱內(nèi)保

留。5.定期檢查藥物失效期，發(fā)現(xiàn)藥物

變色，發(fā)霉，混濁，沉淀，過期或包裝破損

等狀況不得使用6.對麻醉，精神藥物應(yīng)

做到定種類，定數(shù)量，放置保險柜加鎖保

管，班班點清交班，鑰匙由值班護士隨身攜

帶。使用后登記患者床號，姓名，藥物，用

藥時間，劑量，并有執(zhí)行護士簽名，保留藥

瓶，及時補充。7.特殊和珍貴藥物應(yīng)明

確登記，加鎖保管，班班清點交班。8.

自備藥物應(yīng)注明床號，姓名，數(shù)量，單獨寄

存。9.外購藥物，必須經(jīng)有關(guān)部門審批

后方可使用。

監(jiān)護室口服藥使用制度現(xiàn)藥物

柜內(nèi)有9種口服藥，每種藥分為AB兩瓶。

(1)給病人發(fā)藥從A瓶中拿取。

(2)發(fā)藥同步進行用藥登記。(3)

主班次日將藥物領(lǐng)回放在B瓶內(nèi)。(4)

A瓶中日勺藥物完全用完后，再將B瓶中日勺藥

物倒入A瓶中。（5）治療班每日進行

清點口服藥物基數(shù)（基數(shù)二人瓶+8瓶）并登

記。

監(jiān)護室一般物品管理制度1.

護士長負(fù)責(zé)監(jiān)護室物品日勺全面管理，定期檢

查。2.設(shè)專人負(fù)責(zé)物品，被服日勺請領(lǐng)，

保管工作。3.監(jiān)護室所有儀器，設(shè)備，

被服須建立明確帳目，登記《固定資產(chǎn)賬

本》，并定位放置，定期清點，保證帳物相

符。4.所有儀器，設(shè)備應(yīng)定期聯(lián)絡(luò)有關(guān)

人員檢修，計量設(shè)備定期校對，保持良好狀

態(tài)。5.請領(lǐng)物品，要有計劃，做到精打

細(xì)算，物盡其用。請領(lǐng)物品時須按照各部門

規(guī)定填寫申請單（或?qū)懗錾暾垍R報）交有關(guān)

部門。6.正常消耗性器材，物品應(yīng)由負(fù)

責(zé)人簽字后方可請領(lǐng)7.設(shè)備器材需要報

廢時，應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定，簽字，方

可辦理報廢手續(xù)。有關(guān)科室借用一般物品

時，在保證不影響正常工作日勺狀況下，經(jīng)護

士長同意后方可借出。急救物品一律不外借

監(jiān)護室珍貴物品管理制度1.

設(shè)專人管理珍貴儀器，設(shè)備。負(fù)責(zé)人定期聯(lián)

絡(luò)工程技術(shù)人員檢查，保養(yǎng)和維護，保持性

能良好。2.建立科室珍貴資產(chǎn)登記本，

精確填寫珍貴資產(chǎn)產(chǎn)進，銷帳。3.建立

嚴(yán)格日勺各類儀器設(shè)備使用登記和維修登記制

度，如發(fā)生故障，及時維修，保持良好狀態(tài)

4.特殊珍貴物品需班班交接登記，消耗后

及時補充。5.珍貴物品一律不外借。6.

珍貴儀器，設(shè)備使用后及時整頓，清潔消毒

后放回原處，保持備用狀態(tài)。

監(jiān)護室探視制度請冠心監(jiān)護

(CCU)患者家眷注意：1、病人進入CCU

后，請家眷與病房護士聯(lián)絡(luò)，寫明聯(lián)絡(luò)方

式，以便病情變化時與家眷聯(lián)絡(luò)，CCU患者

家眷不留陪住，若患者病情需要留家眷時，

家眷在指定等待區(qū)等待，并請自覺遵守醫(yī)院

日勺各項管理制度。2、每日下午3?4點為家

眷探視時間，為防止因情緒波動給病人帶來

不良影響，保證患者安靜休息，每位患者每

天只容許一位家眷看望，限時15分鐘，不準(zhǔn)

輪換，請自覺遵守！3、為防止對室內(nèi)監(jiān)護

設(shè)備導(dǎo)致干擾，家眷進入監(jiān)護區(qū)域請關(guān)閉移

動。探視者需穿隔離衣、鞋套進入。請心

外術(shù)后（ICU）患者家眷注意：1、病人進入

監(jiān)護病房后，請家眷與病房護士聯(lián)絡(luò)，每位

病人只需一名家眷在外面留候，留候人員請

遵守醫(yī)院日勺管理制度，由監(jiān)護室發(fā)給陪住

證，在指定地點等待，以便病情忽然變化時

作聯(lián)絡(luò)。2、患者送至監(jiān)護病房，請準(zhǔn)備好

如下物品：洗漱用品、餐具、水杯、吸水

管、食品袋、衛(wèi)生紙、拖鞋等。尤其注意：

不要將錢、珍貴物品以及假牙、飯卡帶入。

監(jiān)護室轉(zhuǎn)科制度1、病人轉(zhuǎn)科須

經(jīng)轉(zhuǎn)入會診醫(yī)生同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)生下達轉(zhuǎn)科

醫(yī)囑。2、主班護士處理醫(yī)囑并進行查賬。

3、由責(zé)任護士或本科理解病情日勺護士攜帶病

歷、多種治療藥物及治療卡、床頭牌及病人

用物，將病人送入轉(zhuǎn)入科室。4、轉(zhuǎn)出科室

護士向轉(zhuǎn)入科室護士交清病歷及病人狀況。

①將病例、口服藥、治療藥、床頭卡，交給

主班護士。②與護理班護士交待病情、用藥

狀況、皮膚及傷口狀況。③要回病人衣物。

5、主班護士撤除一覽表中日勺病人卡，寫明轉(zhuǎn)

出時間。6、告知衛(wèi)生員終末消毒。7、更換

被服，套床罩。

監(jiān)護室轉(zhuǎn)科制度1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)

轉(zhuǎn)入會診醫(yī)生同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)生下達轉(zhuǎn)科醫(yī)

囑。2、主班護士處理醫(yī)囑并進行查賬。3、

由責(zé)任護士或本科理解病情日勺護士攜帶病

歷、多種治療藥物及治療卡、床頭牌及病人

用物，將病人送入轉(zhuǎn)入科室。4、轉(zhuǎn)出科室

護士向轉(zhuǎn)入科室護士交清病歷及病人狀況。

①將病例、口服藥、治療藥、床頭卡，交給

主班護士。②與護理班護士交待病情、用藥

狀況、皮膚及傷口狀況。③要回病人衣物。

5、主班護士撤除一覽表中的病人卡，寫明轉(zhuǎn)

出時間。6、告知衛(wèi)生員終末消毒。7、更換

被服，套床罩。

監(jiān)護室查對制度1、開醫(yī)囑、處方

或進行治療時，應(yīng)查對病人日勺姓名、性別、

年齡、床號。2、執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格三查七

對，三查：服藥、注射及多種治療，在執(zhí)行

前、中、后各查對一次，七對：床號、姓

名、藥名、濃度、時間、劑量、措施。3、

清點藥物時或使用藥前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)

簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定不能使

用。4、給藥前注意問詢有無過敏史。使用

毒麻藥、精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物時應(yīng)反

復(fù)查對。5、輸血前須經(jīng)兩人查對。對床

號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血

成果、血袋號、采血日期。6、開始輸血時

應(yīng)觀測2—3分鐘后再離開病人。在輸血過程

中必須嚴(yán)密觀測輸血反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常及時處

理。

監(jiān)護室出院制度1、病人出院須經(jīng)

主治醫(yī)生同意，并交待注意事項。2、出院

醫(yī)囑下達后，于出院前一天填寫出院告知單

并進行查賬。3、主班護士輸入疾病診斷,

護理班護士填寫護理記錄單4、出院當(dāng)日將

診斷證明蓋章后交給病人去出院處辦理出

院。5、病情不適宜出院，而病人規(guī)定出院

者，醫(yī)生應(yīng)加以勸阻，如說服無效由病人或

家眷在病歷上簽訂“自動出院”并簽名。6、

病人出院前做好出院健康指導(dǎo)、征詢病人意

見，必要時留下病人或住址，以便定期隨

訪。7、病人出院后將所用過日勺物品進行消

毒，準(zhǔn)備迎接新病人。

監(jiān)護室導(dǎo)管滑脫登記匯報制

度1、值班人員要認(rèn)真評估患者與否存在

管路滑脫危險原因。2、如存在上述危險原

因，要及時制定防備計劃與措施，并做好交

接班。3、對患者及家眷及時進行宣傳教

育，使其充足理解防止管路滑脫日勺重要意

義。4、加強巡視親密觀測，隨時理解患者

狀況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險

原因日勺患者，采用必要日勺防備措施，可以根

據(jù)狀況安排家眷陪伴。5、發(fā)生患者管路滑

脫，要本著患者安全第一日勺原則，迅速采用

補救措施，防止或減輕對患者身體健康日勺損

害或?qū)p害降至最低。6、當(dāng)事人要立即向

護士長匯報，并將發(fā)生通過、患者狀況及后

果及時報護理部；按規(guī)定填寫管路滑脫登記

匯報單,24-48小時內(nèi)報護理部。7、護士長

組織科室工作人員認(rèn)真討論，尋找原因總結(jié)

經(jīng)驗，提高認(rèn)識，不停改善工作。

8、發(fā)生管路滑脫日勺科室或個人如故意隱瞞

不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)厲處理。9、護理部參

與科室討論，定期組織有關(guān)人員（護理專家

或科護士長）進行分析討論，制定防備措

施。

皮膚壓瘡申報制度⑴

病人入院或轉(zhuǎn)科時，由責(zé)任護士對其皮膚進

行評估，如有皮膚完整性受損狀況，責(zé)任護

士需與送病人的護士一同對病人的全身皮膚

進行評估，匯報護士長，填寫“皮膚壓瘡觀測

申報表”。無論是院內(nèi)還是院外均要及時上報

登記。（2）護理部接到告知24小時

內(nèi)，質(zhì)控員到科內(nèi)核查。（3）積極采

用措施，評估壓瘡皮膚狀況如實記錄（部

位，面積，深度），護理措施在護理記錄中

精確記錄。（4）危重病人建立翻身

卡。準(zhǔn)時翻身，皮膚護理。（5）如因

措施不及時出現(xiàn)的皮膚壓傷，與當(dāng)班護士量

化考核掛鉤，如交接不清未發(fā)現(xiàn)，由兩班護

士共同承擔(dān)責(zé)任。（6）隱瞞不報，與

科室月質(zhì)量考核掛鉤，當(dāng)年評比先進班組一

票否決。

護理差錯、事故登記匯報制

度1、建立差錯事故登記本，對差錯和事

故發(fā)生的原因、通過、后果、當(dāng)事人及整改

措施做詳細(xì)記錄。2、一般差錯發(fā)生后，應(yīng)

由護士長填寫“差錯匯報表”一周內(nèi)上報護理

部；嚴(yán)重差錯在24小時內(nèi)匯報護理部，不得

隱瞞或不準(zhǔn)時上報。一經(jīng)查實，追究科領(lǐng)導(dǎo)

及當(dāng)事人的責(zé)任。3、對已發(fā)生的差錯、事

故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時寫出事

情通過，接受教訓(xùn)?？剖覒?yīng)及時組織科內(nèi)人

員，對發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)進行認(rèn)真分

析、討論，提出處理意見，制定防備及改善

措施。4、對發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故，應(yīng)立即

組織急救或采用補救措施，盡量減輕或消除

由于差錯事故導(dǎo)致的不良后果。5、對性質(zhì)

未定的事故，由護理部組織進行討論、提出

處理意見，上報醫(yī)務(wù)部裁定。

監(jiān)護室護理工作制度

(1)監(jiān)護室護士應(yīng)符合監(jiān)護室護理人

員崗位資質(zhì)規(guī)定。(2)每班設(shè)監(jiān)護組

長1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護室的護理管理工作和值班

人員的臨時調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和貫

徹護理計劃狀況，必要時及時向護士長匯報

(3)值班護士必須精力集中，堅守崗

位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制

度。對入住監(jiān)護室的患者進行24小時持續(xù)監(jiān)

護，親密觀測病情變化，認(rèn)真填寫監(jiān)護記錄

準(zhǔn)時完畢各項監(jiān)護治療工作，保證護理安

全。⑷值班護士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探

視人員管理，保持環(huán)境整潔。(5)值

班護士應(yīng)嚴(yán)格服從護士長安排，嚴(yán)格遵守工

作時間，不得私自換班，替班。（6）

聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)絡(luò)，服從監(jiān)護

組長和護士長工作調(diào)配。

監(jiān)護室病案管理制度

1、急、危重癥患者入科后經(jīng)治醫(yī)生須即

時完畢病歷書寫；因急救而未能及時書寫的

病歷應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并

加以闡明；上級醫(yī)生查房記錄及會診意見要

及時記于病程記錄中；患者出科前由進治醫(yī)

生書寫轉(zhuǎn)出記錄。2、在監(jiān)護室出院的

病歷由經(jīng)治醫(yī)師和護士在當(dāng)日完畢初步整

頓、裝訂成冊，同步書寫好出院小結(jié)，填寫

首頁，并交上級醫(yī)（護）師及科主任、護士

長審查簽名，在5個工作日內(nèi)放在科室固定

位置上等待病案室工作人員前來收取。3、

對不完整病歷或簽名不全病歷，經(jīng)治醫(yī)生及

科室負(fù)責(zé)人要在患者出院后15天內(nèi)到病案室

完畢補充工作，逾期不完畢者，將予以懲

戒。4、再次入科患者需調(diào)閱老病歷

時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生出面向病案室借閱，并登

記，患者出科或出院后償還病案室5、

患者或家眷需復(fù)印病歷的根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病

歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意

后方可復(fù)印。

6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。住院病歷

一般不得外借。如司法機關(guān)、合法鑒定組織

案情鑒定需要提供病歷原件時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科

同意。

口頭醫(yī)囑時使用與確認(rèn)制度

（1）在非急救狀況下，護士不執(zhí)行急

救醫(yī)囑及告知的醫(yī)囑，（2）危重急

救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需反

復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。（3）

在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再

次查對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以保證

用藥安全。（4）急救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及

時補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。（5）

在接獲醫(yī)囑或重要檢查成果時，接聽護士

需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢查成果進行復(fù)述，確認(rèn)無

誤后方能記錄和執(zhí)行。(6)對私自執(zhí)

行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情予

以處理。

大型儀器急救設(shè)備管理制

度(1)病房大型儀器，急救設(shè)備由

專人負(fù)責(zé)管理，病房護士長統(tǒng)籌管理；

(2)各大型急救儀器設(shè)備均配置操作

流程，重要部件編號管理；(3)每日

由各班清點急救儀器設(shè)備及功能完好，并登

記交班；（4）每月由專人清點維護大

型儀器，急救設(shè)備，并登記；（5）急

救儀器設(shè)備維修后，規(guī)定記錄日期及更換部

件；（6）病房大型儀器急救設(shè)備使用

后由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)清理及檢測設(shè)備完好程

度；（7）專人負(fù)責(zé)管理人員日勺工作，

記入個人量化考核。

動脈鞘管脫出的風(fēng)險預(yù)案

一、處理措施：（1）鞘管一旦脫出,

順著血管走行立即壓住動脈。防止血液繼續(xù)

流出使病人失血過多，并告知醫(yī)生，采用對

應(yīng)止血措施。（2）立即測量血壓，脈

搏，并開放靜脈通路。監(jiān)測心率，血壓，神

志狀況。（3）協(xié)助醫(yī)生進行傷口處

理，護士按介入術(shù)后護理常規(guī)，親密觀測傷

口狀況，以防再次出血。（4）處理傷

口的同步還應(yīng)安慰病人，消除其緊張情緒。

（5）醫(yī)護人員接觸過病人的血液后，

立即清洗雙手，并用消毒液浸泡雙手。

(6)告知家眷。二、防止措施：

(1)嚴(yán)密觀測鞘管放置及透明敷料覆

蓋與否嚴(yán)密。(2)囑患者術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)

格制動，將雙手置于棉被外，必要時予約束

帶約束。

(3)協(xié)助患者進餐，入廁，做好生活

護理。

氣管插管脫出的急救預(yù)案

一、處理措施：氣管一旦脫出：(1)

無自主呼吸者，立即予人工氣囊輔助呼吸,

并及時吸出病人口鼻腔內(nèi)的分泌物，保持呼

吸管道暢通（告知麻醉科重新進行氣管插

管）（2）若有自主呼吸者應(yīng)予高流量

氧氣吸入，并立即告知醫(yī)生，采用下一步治

療。（3）嚴(yán)密觀測生命體征，隨時做

好護理記錄。二、防止措施：（1）

妥善固定氣管插管。（2）嚴(yán)密觀測測

量氣管插管外露部分的長度（從切牙至管

口）如有異常及時告知醫(yī)生。（3）嚴(yán)

密觀測氣囊的充盈狀況，如有漏氣及時發(fā)

現(xiàn)，告知醫(yī)生。

停電應(yīng)急預(yù)案1、多種儀器及急

救設(shè)備應(yīng)定期充電備用.2、一旦出現(xiàn)停電，

所有儀器將啟用蓄電池工作，若無照明電可

應(yīng)用應(yīng)急燈照明，并及時與配電室聯(lián)絡(luò)，若

應(yīng)急燈電池耗盡，可應(yīng)用蠟燭、酒精燈及采

用自然光應(yīng)急.3、安撫病人，防止引起騷

亂，并加強巡視，防止病人出現(xiàn)意外.4、應(yīng)

用酒精燈及蠟燭時要注意放火.

躁動病人墜床應(yīng)急預(yù)案

一、處理措施：1、病人一旦墜床，應(yīng)立即

將病人抬回病床，并檢查全身皮膚有無破損

狀況。2、告知醫(yī)生，對病人進行全身檢

查，并請有關(guān)科室協(xié)助對病人進行體檢，及

時與病人家眷溝通。二、防止措施：（1）

躁動病人應(yīng)設(shè)專人看護（病床設(shè)床擋加強保

護）防止出現(xiàn)意外傷害，必要時可用約束

帶。（2）及時與病人家眷溝通，告知

也許出現(xiàn)的意外狀況，獲得家眷的理解。

帶股AV置管，IABP術(shù)后患者，

⑶

躁動而脫管。

要將雙手置于面被外,防止t

呼吸機病人要約束四肢,防止拔

應(yīng)急預(yù)案I、應(yīng)立即告知值班醫(yī)生。

2、立即準(zhǔn)備好急救物品及藥物。3'積極配

合醫(yī)生進行急救。八必要時告知患者家眷’

如醫(yī)護急救工作緊張可告知院總值班‘由院

總值班負(fù)責(zé)告知患者家眷。5、某些重大急救

或重要人物急救，應(yīng)按規(guī)定及時告知醫(yī)療質(zhì)

量控制部或院總值班。

氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案

1、當(dāng)病人意外拔出呼吸機管路時，嚴(yán)密觀

測病情及生命體征，告知值班醫(yī)生，當(dāng)病人

需再次插管時，護士應(yīng)立即告知麻醉科醫(yī)

生，并告知病人的年齡體重。2、備好簡易

呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰

管。備好呼吸機，并設(shè)定好呼吸機參數(shù)。

3、根據(jù)心電監(jiān)測及血氣指標(biāo)，除顫儀備床